異基因造血干細胞移植后T細胞免疫重建與臨床預后相關性研究進展

李 婭，黃曉兵△

(1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610041)

造血干細胞移植自被證實可行性以來，歷經70多年的發展，已經成為唯一可以治愈惡性血液病的治療方式[1]，移植后免疫重建與臨床預后密切相關，迅速而良好的免疫重建往往預示著較好的臨床預后。來自供體的淋巴細胞會在移植早期活化，以產生移植物抗白血病效應(graft-versus-leukemia，GVL)來清除殘留的腫瘤細胞，從而防止移植后復發[2]，GVL作用的產生主要依靠抗原提呈細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、調節性T細胞(regulatory T cell，Treg)、B細胞和自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)之間復雜的相互作用[3]。但產生GVL效應的同時，還會發生移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)，GVHD也屬于免疫反應的一種，活化并增殖后的T、B細胞攻擊通過分泌細胞因子等方式作用于宿主靶器官產生一系列特異性免疫從而導致GVHD的發生，嚴重的GVHD甚至可致死，明顯影響了移植的預后[4]。如何在免疫重建的過程中，既能誘導免疫耐受，又可保留持續的GVL效應，是目前很重要的課題，同時也是能否解決移植后復發等并發癥的根本途徑[5]。本文主要回顧造血干細胞移植術后T細胞免疫重建情況及其與臨床預后相關性的研究進展。

1 CD4+ T細胞免疫重建與臨床預后相關性

CD4+T細胞通常指輔助T細胞(helper T cell，Th)，未經抗原刺激的Th稱為Th0，其進一步分化主要受細胞因子的種類及細胞因子之間平衡的影響，同時也受到抗原性質的影響。其在定向分化成不同亞群的Th后，通過不同的效應途徑介導機體免疫。有報道指出，在接受allo-HSCT后，CD4+T在1-2年內完成免疫重建，其恢復不僅受到患者預處理化療方案以及患者年齡的影響，同時也受到移植時供者來源CD34+T輸注劑量及供者類型的影響患者移植后早期的CD4+T恢復情況與其移植后1年的CD4+T恢復情況相關[6～8]。Kim等研究表明，在患者接受造血干細胞移植后，CD4+T細胞的重建情況與總生存率(overall survival，OS)、非復發死亡率(non-relapse mortality，NRM)及機會性感染的發生率相關，該研究共納入69例血液系統惡性腫瘤患者，在對其接受allo-HSCT后CD4+T恢復情況的監測及臨床預后的評估中發現，在患者接受移植后第3月，CD4+T絕對計數大于200/μl的患者NRM及機會性感染發生率明顯低于CD4+T絕對計數小于200/μl的患者，同時OS率優于后者，并且該研究還發現快速的CD4+T重建也意味著更低的GVHD發生率[8]。Peng等另一項納入47例血液系統惡性腫瘤患者的回顧性研究表明，在患者接受移植后，其真菌感染發生率與CD4+T的早期恢復顯著相關，且在患者接受移植后第3月，檢測發現其IL-6、IL-10明顯高于健康對照組，該研究同時還發現移植后Th17的恢復對患者發生真菌感染具有保護作用[9]。

2 CD8+T細胞免疫重建與臨床預后相關性

CD8+T又稱細胞毒性T細胞(cytotoxic T cell，CTL)，其在抗感染及抗腫瘤免疫中都發揮著重要作用[10]。在接受移植后，供者來源的CD8+T細胞在發揮同種異體反應的機制與其正常免疫功能的機制并沒有什么不同，其識別受病原體感染的細胞來發揮抗感染作用，當供者來源T細胞識別到受者細胞(包括腫瘤細胞)的不同的次要組織相容性抗原時，則會活化進而產生效應，清除腫瘤細胞發揮GVL效應或攻擊正常細胞從而導致GVHD的發生，CD8+T細胞在移植早期即可恢復到正常水平，報道指出，在患者接受移植后1年內，CD4+T/CD8+T處于倒置狀態[11]，CD8+T恢復情況也受到移植時供者來源CD34+T細胞輸注量及預處理化療方式等的影響[8]。目前認為，CD8+T的早期恢復主要是依賴非胸腺依賴的交叉免疫途徑，來自供者的CD8+T(包括初始T細胞及記憶T細胞)在受者體內的迅速活化，從而發揮特異性免疫作用[12]。Agostinho 等研究表明，在小鼠模型中，接受造血干細胞移植后，CD8+T在抗白血病效應以及保護機體免受真菌感染有重要作用，還有動物模型表明CD8+CD44hiT可以在不誘發GVHD的情況下清除腫瘤細胞[13]，這表明GVL效應和GVHD在一定情況下可以相互分離。一項納入758例血液系統惡性腫瘤患者的回顧性研究指出，在患者接受異基因造血干細胞移植后，快速而良好的CD8+T重建意味著更低的感染發生率以及較低的復發率，單因素分析表明，在患者接受移植后，第3月CD8+T的絕對細胞計數>375/μl的患者與CD8+T絕對計數<375/μl的患者相比，有著較低的細菌感染發生率；且多因素回歸分析表明，CD8+T的早期恢復與更低的NRM發生率相關，且預示著更好的無白血病生存(leukemia-free survival，LFS)總生存[14]。Koehl等一項納入32例接受異基因干細胞移植治療的血液惡性腫瘤患兒的前瞻性研究中，研究者發現CD8+T細胞高于年齡匹配的正常水平第5百分位數，與接受移植后1年內良好的預后密切相關；在接受移植的病例中，CD8+T細胞高于年齡匹配的正常水平第5百分位數的四年長期生存率明顯高于未達到這個水平的患者[15]。

3 Treg免疫重建與臨床預后相關性

Treg是一群具有免疫調節作用的T細胞，是維持免疫應答穩態的關鍵，其在腫瘤免疫及自身免疫中都具有重要作用。其作用的發揮主要體現在維持免疫耐受、預防自身免疫性疾病及防止致死性的急性GVHD。在單倍型小鼠移植模型中，通過輸注純化的Treg，能促進移植物中T細胞的植活，促進供受體的嵌合[16]。供體來源的Tregs不僅可以通過抑制小鼠同種異體反應性供體T細胞的早期擴增來降低致死性GVHD的發生率，而且還可以維持主要由穿孔素裂解途徑介導的移植物抗腫瘤(graft-versus-tumor，GVT)效應物功能[17]。許多使用小鼠模型的研究都表明其不僅在誘導免疫耐受中有重要作用，其在促進免疫恢復中也起了一定作用。這兩種作用都可以成功地用于臨床以改善移植。Fisher等的一項研究表明，同種異體移植物中高水平的Tregs與總生存率的提高有關，非復發相關死亡率顯著降低，急性GVHD的發生率明顯降低[18]。Martelli等的一項關于Treg輸注免疫療法是否能防止移植后白血病復發的二期臨床研究發現，在接受Treg輸注療法的患者中，經過46個月的中位隨訪，無白血病生存率為56%；累計復發率明顯低于對照組，該研究還表明，在采用Treg輸注療法后，患者外周血中T細胞亞群恢復迅速，且持續增加[19]。越來越多的證據表明，Tregs輸注可以成功地應用單倍體相合移植方案，其不僅可以預防GVHD，促進免疫重建和減少白血病復發，還在治療慢性GVHD方面有一定作用。以上這些研究表明，Tregs作為最重要的調節性免疫細胞之一，在改善allo-HSCT移植后的臨床預后有其獨特的作用。

4 CD4+CD8+T免疫重建與臨床預后相關性

目前關于CD4+CD8+T(double positive T cell，DP)的研究較少，既往人們總認為DP只是單陽細胞分化過程中的一個階段，DP胸腺細胞的壽命僅3～4天。然而目前有報道指出，外周的DP細胞可能與胸腺DP細胞可能存在較大的異質性，且在一定的條件下及組織環境下，外周DP細胞可由CD4+T或CD8+T單陽細胞轉化而來。動物實驗發現，當將CD4+T單陽細胞細胞移植到SCID小鼠體內時，在小鼠小腸中可檢測到DP細胞形成；有體外實驗也表明，CD4在一定條件下可在CD8+T單陽細胞上表達[20]。但目前對于DP細胞的功能仍然存在較大的爭議，且其發揮作用的機制也尚不明確。有報道指出，在病毒感染時，CD4可在CD8+T單陽細胞上表達，研究已經證實在艾滋病患者中，DP細胞是高度活躍增殖的效應細胞，同時也有實驗證實DP細胞在體外可以表現出細胞毒性效應；科學家發現，在實體瘤患者中，單陽細胞可通過細胞毒性作用及分泌IL-5、IL-13等細胞因子發揮抗腫瘤活性[21]。但DP細胞在接受異基因造血干細胞移植的血液系統惡性疾病的患者中其能否發揮抗腫瘤效應還有待進一步研究。

5 總結與展望

在患者接受異基因造血干細胞移植術后，患者的免疫重建與臨床預后密切相關，盡管移植后免疫重建的機制及免疫耐受的機制目前并不完全清楚，也不清楚移植后機體GVL及GVHD之間的相互作用機制，但移植后免疫細胞的恢復情況與臨床預后之間的相關性卻能給移植患者的術后管理方面給出一些提示，指導制定合理的免疫重建監測方法，以及早期采取藥物或供體淋巴細胞輸注等方式干預免疫重建，以期能讓患者獲得更好的臨床預后。