唾液腺NUT癌的研究進展

楊秀秀，趙好為，代璐嶺，韓 琪，陳 宇

(口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，四川大學華西口腔醫院病理科，四川 成都 610041)

NUT癌(nuclear protein testis carcinoma，NUT癌)，以前又被稱為NUT中線癌(NUT midline carcinoma)，是一種罕見的低分化惡性腫瘤，具有高度侵襲性，預后差的特點[1]，其特征是染色體15q14上的睪丸核蛋白基因 (nuclear protein testis，NUT)，又稱NUTM1 (NUT family member 1)重排[1，2]。NUT癌常見于縱隔、頭頸部等中線部位[2]，但非中線部位的NUT癌被許多文獻相繼報道，如：鼻、肺、胰腺、腎、膀胱、以及各種軟組織和髂骨等[1，2]。近年來回顧性研究發現NUT癌的發生不只局限于年輕人[1]，可從0.1～81.7歲[3]，其中，青少年和年輕人發病率較高(中位年齡16～22歲)[2]；男性和女性的發病率無明顯差異[1]。NUT癌常通過血液及淋巴結遠處轉移并致死[1]，患者中位生存期5個月[1]。2017年世界衛生組織在第四版頭頸部腫瘤分類的鼻腔、鼻竇和顱底腫瘤部分增加了NUT癌，但在唾液腺腫瘤分類中尚未提及[4]。自2009年被Den Bakker等[5]首次報道至今，文獻檢索到報道的唾液腺NUT癌病例僅16例[5～17]。此腫瘤較為罕見，與唾液腺其他低分化或未分化惡性腫瘤難以鑒別。現通過回顧文獻，對唾液腺NUT癌的臨床病理、分子學特征及治療等做一簡要綜述，以期為臨床診治提供參考。

1 臨床特征

唾液腺NUT癌的病因尚未明確，既往對全身NUT癌的研究認為NUT癌與EB病毒及人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染無關[2]，僅6%的NUT癌患者有吸煙史[1]。16例唾液腺NUT癌中[5～17]，9例EB病毒檢測均為陰性。由于缺乏大樣本的研究，唾液腺NUT癌的發病率及相關影響因素目前尚未得知。文獻檢索到的16例唾液腺NUT癌中，男性占62.5%(10/16)，女性占37.5%(6/16)，男女比例為5∶3；年齡范圍9～55歲，中位年齡26歲。均發生于大唾液腺，其中腮腺占大多數約62.5%(10/16)，頜下腺18.75%(3/16)，舌下腺18.75%(3/16)。3例患者出現包塊明顯快速增長，5例患者出現疼痛癥狀。腫瘤大小1.5～9 cm，其中T1分期2例，T2分期6例，T3分期4例，T4分期2例；9例發生淋巴結轉移，其中N1分期3例，N2a分期1例，N2b分期3例，N2c分期1例，N3分期1例；2例發生遠處轉移均為M1分期。據報道的唾液腺NUT癌中通過超聲、MRI、CT、PET-CT或FDGPET-CT檢查獲得了腫瘤的部位、大小、邊界及是否壞死以及淋巴結轉移等信息，但均未發現明顯特征性影像學改變。

2 病理特征

2.1 組織學特征[5～17]唾液腺NUT癌的組織病理學特征與其他部位的NUT癌極為相似，容易與其他唾液腺低分化或未分化癌及其他小圓細胞惡性腫瘤相混淆。大體上包塊可呈白色或棕白色，浸潤性生長，可伴有出血、壞死。鏡下見腫瘤細胞可呈巢狀排列，腫瘤細胞形態單一且較小而圓，黏附性差，大小較一致，低分化或未分化；胞質細膩或呈顆粒/囊泡狀，可嗜酸性；常見壞死灶及淋巴細胞浸潤；胞核異型性明顯，核分裂顯著，可見凋亡小體；腫瘤細胞可有不同程度的鱗狀上皮分化，可見特征性的“鱗狀上皮陡然分化”(無鱗狀上皮逐層分化，直接從分化較低的細胞突然過度到細胞邊界清晰的較成熟鱗狀上皮細胞灶)，中央可有角化物形成。

一些病例除纖維狀間質外還可見透明粘液樣間質及個別軟骨樣變區。腫瘤細胞除巢狀排列外，還可見實性、小梁狀、條索樣及假肺泡樣結構，可見閏管樣細胞分化并夾雜個別杯狀細胞，提示唾液腺NUT癌可能起源于閏管。有時還可見間質和腫瘤實質內中性粒細胞增多的急性炎癥特征。個別病例局部見囊性變及乳頭樣結構，以及巢狀排列的基底樣細胞，可見膽固醇晶體和肉芽腫性炎癥。綜上所述，僅從形態學上難以與多形性腺癌或基底細胞腺癌等唾液腺腫瘤區分，因此需要行免疫組化以輔助鑒別診斷。

2.2 免疫組化特征據已有文獻報道，16例唾液腺NUT癌中[5～17]，NUT蛋白(14/14例和P63(13/13例)均陽性表達；絕大多數廣譜細胞角蛋白標記物AE1/AE3或CK(14/15例)陽性表達；神經內分泌標記物嗜鉻粒蛋白A(0/10例)均陰性表達，但少部分病例可見突觸素(2/13例)和CD56(2/11例)陽性表達；此外，偶見CD117(1/4例)、CD99(1/6例)陽性表達，而CD34(0/5例)均陰性表達。

2.3 分子學特征12例已報道的唾液NUT癌均有NUTM1基因重排陽性[5～17]。其中，10例溴結構域蛋白(bromodomain-containing protein，BRD)4融合陽性；1例BRD4融合陰性；1例BRD4、BRD3融合均陰性，該患者術后47月隨訪時仍存活，生存時間似乎較BRD4融合陽性者長。目前研究認為NUT癌分子學特征是位于染色體15q14的NUTM1基因發生易位[2]，約70%的NUTM1基因易位后與19p13.1上的BRD4基因融合，部分發生BRD3-NUTM1基因融合，罕見發生NSD3- NUTM1基因融合[1，2]。BRD2、BRD3、BRD4和BRDT均屬于溴域及超末端結構(Bromodomain and extra-terminal，BET)家族成員，而BRD4可促進多種蛋白復合物的聚集，從而調控細胞周期、增殖及凋亡，在腫瘤的發展過程中起重要作用[1～3]。既往研究認為BRD4-NUTM1通過募集組蛋白乙酰轉移酶p300來驅動染色質融合刺激組蛋白高度乙酰化，從而促使額外的BRD4加強轉錄激活并誘發了一系列的下游反應，抑制NUT癌腫瘤細胞向鱗狀上皮分化并驅動腫瘤生長[2，3，18]。

2.4 診斷及鑒別診斷唾液腺NUT癌臨床表現及體征未發現特異性，術前影像學檢查不能明確診斷，但在定位及臨床分期等方面起重要作用；術前細針穿刺活檢可為早期定性提供依據；明確診斷主要依靠組織病理學特征及免疫組織化學檢查[5～17]。雖然學者們對唾液腺腫瘤術前行細針穿刺活檢意見不一，文獻報道的唾液腺NUT癌中6例接受術前細針穿刺活檢，結果可見凋亡小體和細胞碎片，以及散在低分化或未分化腫瘤細胞。Den Bakker等和Cho等報道的2例唾液腺NUT癌，行細針穿刺細胞涂片檢測因缺乏組織結構未能明確診斷，而再次行切取活檢。有研究認為超聲引導下的腮腺區腫塊細針穿刺活檢若制作成細胞塊，切片結果背景較清晰、標本量較豐富且能保持部分組織學結構，可反復、連續切片[19]；克服了傳統穿刺細胞涂片的局限性，且具有創傷小、并發癥少等優點[19]；隨著分子病理學的發展以及各項技術的日益成熟，若能熟練掌握細胞塊制作方法并結合分子學檢測可對腮腺區腫瘤術前診斷方面有一定價值[19]。而Klijanienko等[16]的報道中對穿刺活檢制成的細胞塊材料行NUT抗體等免疫組化檢測以及RT-PCR檢測獲得了明確診斷，證明或許可以通過超聲引導下細針穿刺制作細胞塊以獲得唾液腺NUT癌的早期定性診斷。

唾液腺NUT癌最主要需與低分化或未分化鱗狀細胞癌鑒別[5～17]，雖然兩者組織形態有重疊，且免疫組化檢測都陽性表達p63，但典型的鱗狀細胞癌腫瘤細胞邊界不清，胞核常為空泡狀，核仁居中[20]，免疫組化檢測NUT蛋白陽性可以輔助其確診[1，2，12]。唾液腺NUT癌特征性的“鱗狀上皮陡然分化”可以和大多數小圓細胞惡性腫瘤鑒別；但若缺乏鱗狀分化，并出現導管樣結構、粘液樣、軟骨樣間質則需要與肌上皮癌、上皮肌上皮癌、多形性腺癌和基底細胞腺癌等唾液腺惡性腫瘤鑒別[5～17]。但好在NUT特異性單克隆抗體可達100%的特異性和87%的敏感性，陽性預測值達100%，陰性預測值達99%[21]，故學者們普遍認為免疫組化檢測NUT抗體陽性表達足以鑒別[2，21]。雖然大多數情況不需要基因檢測來確診，但目前有研究認為NUTM1基因融合可能與NUT癌的預后有關[2，6]，因此有必要行分子學檢測以明確基因融合狀況。

3 治療及預后

唾液腺NUT癌進展迅速，侵襲性強，轉移率高，預后差。16例唾液NUT癌患者均接受手術治療[5～17]，其中，11例輔以放化療，4例僅輔以放療，1例僅輔以化療。但43.75%(7/16例)的患者術后出現遠處轉移，25%(5/16例)的患者術后短期內復發(0.5～12月)，56.25%(9/16例)的患者在術后數月至2年內死亡。僅2例患者無病生存時間較長，分別隨訪至診斷后近4年和6年。但由于缺乏大樣本研究，唾液腺NUT癌的預后影響因素尚不明確。Giridha等[1]對119例全身NUT癌的系統評價認為放療和化療提高了NUT癌的生存率，但系統評價研究也存在多重局限性，其結論有待進一步驗證。Chau等[3]建議盡早明確診斷并制定相應更有效的治療方案，以提高NUT癌患者的生存率[3]。

雖然既往對BRD4靶向治療的研究認為BET抑制劑可直接抑制BRD4-NUT、誘導NUT癌的癌細胞生長停滯，但BET抑制劑選擇性相對較差，可產生副作用如疲勞、胃腸道反應、血小板減少[18]等，甚至可抑制溴域睪丸蛋白(BRDT)的活性從而導致睪丸萎縮及可逆性不孕[22]。文獻報道1例唾液腺NUT癌患者接受了BET抑制劑治療，但在治療4月后死亡[12]。最近研究認為A-485可以抑制p300介導的組蛋白乙酰化，破壞BRD4-NUTM1的結構域，并下調BRD4-NUTM1結構域相關基因如MYC、CCAT1和TP63，誘導鱗狀細胞分化、細胞周期停滯和細胞凋亡[23]；聯合使用p300/CBP和BET選擇性抑制劑NEO2734在動物實驗中獲得顯著療效[24]。但這種新的靶向治療方式缺乏臨床實驗數據支持。故而關于NUT癌的靶向治療還需要更多、更深入的研究。

4 總結與展望

綜上所述，唾液腺NUT癌目前已報道的病例均表達NUT蛋白，分子學檢測顯示有NUTM1基因易位。免疫組化染色檢查在唾液腺NUT癌與低分化或未分化等多種唾液腺惡性腫瘤的鑒別診斷中起決定性作用，檢測NUTM1基因重排一定程度上可能為預后評估提供參考。唾液腺NUT癌預后差，復發和遠處轉移率高，p300/CBP和BET選擇性抑制劑的聯合使用正在研究中，有望成為比小分子BET抑制劑等更有效的靶向治療方法。今后可能需要多中心、大樣本量更深入的研究該腫瘤的生物學行為、分子學特征和信號傳導通路，為靶向治療藥物的開發提供依據，以提高唾液腺NUT癌患者的生存率。