近五年中醫藥治療慢性萎縮性胃炎臨床研究進展*

河北中醫學院

王思夢 康立英 戎會麗△ 王小文 張配涓 張秀芬 李付平(石家莊 050200)

提要 慢性萎縮性胃炎(CAG)是消化科常見病和多發病之一，嚴重影響患者生活質量，且具有較高的癌變率。目前西醫對此缺乏特異有效的治療方法，而中醫中藥治療本病方法眾多、療效確切，具有獨特的優勢。由病因病機和辨證論治著手，從中藥湯劑口服、中醫外治、中醫調護、辨體防治4個方面，詳細闡述近5年中醫中藥治療CAG的臨床研究進展，以期為進一步對該病開展臨床研究和治療提供科學參考。

慢性萎縮性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮反復受損導致固有腺體的萎縮或減少，黏膜層變薄，黏膜肌層變厚，伴或不伴腸上皮化生、異型增生為特征的慢性消化系統疾病。常表現為上腹部隱痛，脹滿，噯氣，食欲不振等，無特異性，可出現胃出血、貧血、胃潰瘍、癌前病變等并發癥，嚴重影響患者生活質量。流行病學表示CAG發病率與年齡呈正相關，年齡越大癌變風險率也明顯升高[1]。據統計，CAG作為常見癌前病變疾病，在全球具有10.9%的年發病率，我國是胃癌高發國家，其患病率始終處于較高水平[2]。相關研究表明國外慢性萎縮性胃炎的癌變率為8.6%～13.8%，我國CAG的癌變率為1.2%～7.1%[3]。因此，對于CAG的治療研究尤為重要。目前現代醫學治療CAG的方法主要為通過根除幽門螺桿菌(Hp)感染、強化屏障功能、減少膽汁反流、促進上皮生長以及手術治療等來改善和減輕患者癥狀，雖具有一定效果，但尚不理想，復發率亦較高[4]。而中醫辨證論治CAG具有獨特優勢和顯著療效，尤其對CAG伴發腸上皮化生和異型增生的逆轉更為突出[5]。故將近5年來中醫中藥治療CAG的臨床研究進展綜述如下，以期為進一步對該病開展臨床研究和治療提供思路。

1 CAG的病因病機認識

CAG病因復雜多樣，現代醫學認為Hp感染是主要的病因，情緒因素、免疫因素、遺傳因素等亦為重要致病誘因。中醫學沒有CAG這個病名，根據它的臨床癥狀及特點，將其歸屬中醫學中“胃脘痛”“痞滿”的范疇。“胃脘痛”“痞滿”均最早見于《黃帝內經》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛”,《素問·五常政大論》記載：“備化之紀……其令濕，……其病痞”“卑監之紀……其病留滿痞塞”等?，F代中醫學認為，CAG 病因為飲食不節、情志所傷、脾胃虛弱、藥物不當及外邪(Hp感染)侵襲。其病位在胃，病變臟腑與五臟均相關，尤以肝、脾為重?；静C總屬本虛標實、虛實錯雜。本虛主要表現為脾胃虛弱(脾氣、脾陽、脾陰)，標實主要表現為氣滯、濕熱邪毒和血瘀[6]。如夏軍權教授[7]認為CAG的病因病機以脾胃虛弱、氣血運行受阻為本，導致熱毒、血瘀、痰濕等病理因素停滯堆積胃膜，毒血瘀滯，蘊積日久，加重氣血運行受阻的程度，病情反復遷延難愈。CAG的病機關鍵是氣機運行不暢，故以疏理臟腑氣機為治療大法。謝晶日教授[8]總結前人經驗創立“肝脾論”學說，認為CAG病變雖在胃，卻與肝、脾均有關系。他認為肝氣不舒、氣機不暢或肝氣亢逆、乘脾犯胃，則會導致氣血運行障礙，形成水濕痰飲等病理產物。肝失疏泄，氣機失調，累及脾胃，脾失健運或胃失和降，導致病理改變，因此主張疏肝健脾來治療CAG。國醫大師李佃貴教授[9]總結前人經驗，首創“濁毒理論”，提出濁毒之邪壅滯中焦是CAG的病機關鍵，認為化濁解毒為治療的關鍵，并貫穿始終。

因脾胃同居中焦，為氣機升降樞紐，故脾胃虛弱，升降失調，脾不升清，胃不降濁，熱毒、血瘀、痰濕等病理因素停滯堆積胃膜，更加影響氣血運行，形成惡性循環，日久胃絡損傷明顯，繼而導致胃黏膜腺體減少、萎縮，甚至出現腸上皮化生、上皮內瘤變及癌變等病理改變，所以CAG是長期動態發展演變的疾病。

2 CAG的辨證論治

2.1 辨證分型 辨證論治是中醫學認識疾病和治療疾病的基本原則。2009年中華中醫藥學會脾胃病分會在深圳制定的《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》[10]中，將CAG分為6個證型，即肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證。夏軍權教授[11]將CAG分為脾胃氣虛、脾腎虧虛、胃陰不足、氣滯痰凝以及寒熱錯雜型。劉建平教授等[12]將CAG先辨陰陽，再辨氣血作為辨證總綱，將脾氣虛弱和胃陰不足等證歸為陰，脾胃濕熱和胃絡瘀血等證歸為陽。國醫大師徐景藩[13]從瘀辨證，根據血瘀成因不同，分為氣虛成瘀、氣滯成瘀、陰虛成瘀，將本病分為中虛氣滯、肝胃不和、胃陰不足3種證型。吉氏[14]進一步通過統計分析近五年中醫中藥治療CAG文獻得出，CAG證型中以脾胃虛弱證、氣虛血瘀證最多見，其次是脾胃虛寒證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀阻證，最后是肝胃郁熱證和氣陰兩虛證。

2.2 辨證治療 近年來眾醫家以中醫學理論為基礎，根據CAG患者不同臨床表現及自己治療CAG的多年經驗，通過中藥湯劑內服、中醫外治法及其相關聯合辨證分型治療CAG取得了顯著療效。

2.2.1 中藥湯劑內服：中藥湯劑內服是中醫辨證治療CAG常用的內治法，療效顯著，且處方種類繁多。如崔氏[15]采用六君子湯加減治療脾胃虛弱證CAG，研究顯示：六君子湯能夠提高胃泌素 (GAS)和胃動力素(MOT)水平，進而有效改善胃腸功能，并能夠改善患者胃脘痞滿、胃脘疼痛及乏力等癥狀，提高臨床療效。張氏[16]采用益氣和中方加減治療脾胃虛寒證CAG，研究證明：益氣和中方能夠提高胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)，血清胃泌素-17(G-17)及血漿MOT的水平，保護胃黏膜，刺激胃黏膜生長，有效改善臨床癥狀。王氏等[17]采用半夏瀉心湯加減治療脾胃濕熱證CAG，研究顯示：半夏瀉心湯能提高患者血清G-17，降低血清白介素-2、白介素-6、內皮素和表皮生長因子，進而提高肌體免疫功能，并能改善患者上腹痞滿、胃脘灼熱、口干口苦等臨床癥狀。周氏[18]采用柴胡疏肝湯加減治療肝氣犯胃型CAG，研究表明：柴胡疏肝湯可提高血清G-17，治療效果佳。廖氏[19]采用益氣養陰化瘀湯加減治療氣陰兩虛和胃絡瘀血型CAG，研究顯示：益氣養陰化瘀湯能夠提高超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)，降低丙二醛(MDA)，且能夠改善患者臨床癥狀，降低不良反應。褚氏等[20]采用芍藥甘草湯合加減治療胃陰不足型CAG，研究顯示：芍藥甘草湯合治療胃陰不足型CAG效果顯著，可降低患者萎縮程度、腸化程度、慢性炎癥反應和活動評分，有效改善胃鏡黏膜征象、消化不良癥狀。丁氏等[21]采用益胃湯加減治療胃陰虧虛型CAG，研究顯示：益胃湯明顯改善黏膜炎癥和炎癥活動度，并能改善患者胃痛、脹滿、噯氣、嘈雜等臨床癥狀。由此可見，中藥湯劑內服可治療CAG不同證型，如脾胃虛寒、脾胃濕熱、肝氣犯胃、胃陰不足、氣陰兩虛及胃絡瘀血等，證型廣泛。

2.2.2 中醫外治療法：中醫外治法種類亦較多，具有簡、便、廉、驗、廣等的特點，相較于中藥湯劑內服更容易讓患者接受，且起效較快，在臨床上發揮了重要的作用。

2.2.2.1 針灸治療：李氏等[22]采用溫針灸(選穴：足三里、中脘、內關為主穴，同時辨證配穴)治療Hp陽性A型CAG，結果顯示：溫針灸能夠改善患者的臨床癥狀，提高生活質量，提高根除Hp，考慮其機制可能與調節GAS相關。周氏等[23]采用經絡診察取穴法針刺治療CAG，研究顯示：針刺治療可改善患者臨床癥狀和胃黏膜病理情況，且對病情恢復更為穩定。張氏等[24]采用針刺(選穴：關元、氣海、足三里、血海以及膈俞)治療CAG，研究顯示：針刺能夠改善患者腹部不適、泄瀉、便秘及腸鳴矢氣等臨床主癥。朱氏[25]采用辨證取穴對CAG患者行針刺術，脾胃虛弱證選取胃俞、脾俞及中脘等健脾益氣，肝郁化火證選取足三里、內關及太沖等疏肝瀉火，瘀血阻絡證選取血海、內關及三陰交等活血化瘀，肝郁脾虛證選取公孫、氣海及脾俞等疏肝健脾，結果顯示：治療后患者生活質量有所提高，炎癥因子有所下降，保護胃黏膜，針灸組更為顯著，且無不良反應。張氏等[26]采用合募配穴艾灸法治療CAG，有效改善患者胃脘隱痛等臨床癥狀，增加Hp感染率，并考慮是通過調節血清胃蛋白酶和GAS水平實現的。

2.2.2.2 敷貼治療：王氏等[27]將CAG患者隨機分為試驗組與對照組各80例，試驗組給予芪蓮舒痞膏(藥物由黃芪、女貞子、醋莪術、薏苡仁、半枝蓮等組成)，對照組給予胃復春片。2組在治療6個月后，癥狀積分和證候總積分較前均顯著降低，試驗組明顯優于對照組，特別是在減少胃脘疼痛、痞滿脹悶、食少納呆、嘈雜反酸癥狀，此外證候顯效率及Hp轉陰率也明顯優于對照組。

2.2.2.3 針刺聯合貼敷治療：陳氏[28]將脾胃虛弱型CAG患者隨機分為對照組(采用常規西藥治療)和觀察組(采用針刺聯合穴位貼敷治療)各40例，治療12周后顯示2組中醫證候積分均低于治療前，觀察組改善程度和有效率明顯優于對照組。

2.2.2.4 穴位埋線聯合溫針灸治療：陳氏等[29]采用穴位埋線聯合溫針灸(選穴：氣海、上脘、中脘等)治療CAG，研究顯示：對比克拉霉素和胃復春藥物治療的對照組，2組在改善癥狀及生長激素上無明顯差別，但在胃黏膜改善情況上優于對照組。穴位埋線配合溫針灸治療CAG，不僅能夠改善臨床癥狀、提高黏膜改善率，而且能通過調節血清GAS和生長抑素(SS)來促進黏膜的修復。

2.2.2.5 貼敷聯合拔罐治療：徐氏[30]將92名CAG患者隨機分為對照組(常規護理)和觀察組(在對照組基礎上基于四君子湯穴位貼敷聯合經絡拔罐)，選取三陰交、中脘、天樞、脾俞、大椎、關元進行貼敷，2周后發現觀察組在改善患者臨床癥狀和病人生活質量方面取得更好的效果，且復發率低于對照組。

運用中醫外治法如針灸、貼敷、穴位埋線、拔罐及其聯合應用等，治療CAG患者亦取得了一定的療效。

2.2.3 中藥湯劑內服聯合中醫外治：高氏等[31]認為：中藥湯劑內服結合針灸、穴位埋線等外治法治療CAG發現，治療前后微觀病理(萎縮程度、腸上皮化生、異型增生)有效改善，證實此方法在一定程度上可有效控制和逆轉萎縮。

2.2.3.1 中藥湯劑聯合針灸治療：彭氏等[32]在探究針灸配合當歸四逆湯治療CAG中發現，治療后2組中醫證候評分顯著降低，糜爛愈合有效改善，血清IL-6水平顯著(P<0.05)，且聯合組優于對照組。楊氏[33]采用健脾通絡湯配合針灸能夠有效改善脾胃虛弱型CAG患者胃部不適、噯氣等中醫癥狀。馬氏與周氏采用溫胃湯聯合針灸研究證明聯合組能夠顯著提高患者治療效果，且有著較低的不良反應[34- 35]，還可有效的降低Hp陽性率[36]。金氏等[37]采用半夏瀉心湯聯合針灸治療Hp陽性寒熱錯雜型中發現患者臨床癥狀顯著改善，且具有抵抗Hp能力。李氏[38]采用逆萎促愈湯聯合溫針灸不僅能夠提高臨床療效，減輕患者臨床癥狀，還能夠改善血管內皮因子水平。袁氏等[39]證實生胃散聯合溫針灸比單一治療更有效的降低血清胃蛋白酶原水平的影響。

2.2.3.2 中藥湯劑聯合貼敷治療：張氏[40]研究證明聯合組(黃芪建中湯并加用穴位貼敷)總有效率高于常規對照組，治療后2組中醫證候積分均有明顯的降低，聯合組降低更為顯著，且未出現明顯的不良反應。田氏[41]將CAG患者隨機分為對照組(常規西醫治療)和觀察組(加用參麥養陰化瘀湯及穴位貼敷治療)，貼敷藥物由花椒、五味子、桂枝、肉桂、丁香、補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、附子組成，通過比較2組炎性因子(白介素-6、白介素-1β)、中醫證候評分及胃黏膜病理組織，得出觀察組更為有效。樊氏等[42]觀察組以香砂六君子湯加味配合穴位貼敷治療，對照組以胃復春片治療，治療6個月后發現2組均能夠用有效改善患者臨床癥狀，降低TNF-α水平，減少炎性反應，觀察組更為顯著。中藥湯劑聯合針灸治療、貼敷治療等中醫外治法治療CAG，療效更為顯著。

2.3 中醫調護 中醫調護在治療CAG方面有一定的優勢，臨床上通過中醫調護的方法對CAG患者進行干預治療取得了較好的療效。如謝氏[43]將CAG患者隨機分為對照組(常規治療)和干預組(在常規治療的基礎上給予針對性中醫調護)發現：干預組總有效率和滿意度遠大于對照組(P<0.05),因此對CAG進行中醫綜合調護，對CAG患者的康復具有重要意義。

曾氏等[44]認為對CAG進行健康教育、生活指導，以及飲食指導等護理，聯合湯劑和穴位貼敷能夠有效改善患者生活質量?！肚Ы鹨健な持巍吩唬骸笆衬芘判岸才K腑，悅神爽志，以資血氣。若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工?！憋嬍巢还澓推咔槭Ш褪荂AG的重要病因，故在中醫治療中要注意飲食和情志的調節。臨床根據不同的證型可給予相應的膳食指導，例如脾胃虛弱證給予溫補、易消化類食物，如核桃、蓮子、大棗、雞蛋、豆制品等，忌食寒涼不易消化的食物，如西瓜、蕎麥、苦瓜等；肝胃不和證給予山楂、芹菜、胡蘿卜等行氣解郁，忌食南瓜、土豆、碳酸產氣飲料等。鼓勵胃陰不足證患者多食蔬菜、白木耳、百合等滋補胃陰等食物，切忌進食濃茶、咖啡、羊肉等食物；胃絡瘀血證多食行氣活血如山楂、紫菜、蓮藕等食物，忌食紅薯、堅果、油炸食品等。

《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！庇绕涫荂AG屬癌前疾病，故大多數患者都具有不同程度的精神壓力與不良情緒，常表現出焦慮、憂傷、失望、煩躁易怒等不良情緒，這些不良情緒又會影響、甚至加重患者原有病情，形成惡性循環，故同時應注重情志的護理，按各證型特點，適當對CAG患者進行說理開導、釋疑解惑或鼓勵患者，將抑郁于胸中的不良情緒宣達、發泄出去，也可開展音樂欣賞或書法繪畫等陶冶情志來轉移患者的注意力，嚴重者可給予抗抑郁輔助治療，從而緩解患者不良情緒，控制疾病的進展，加速抗復，提高患者生活質量。

2.4 辨體防治 個體體質能夠影響疾病的發生發展。辨體論治是中醫學防治疾病的重要手段，通過辨識體質，作出疾病的發生、轉歸的預判，對疾病的防治具有一定的意義。林氏等[45]研究證實：體質能夠影響CAG病理微觀和證型的形成，不同程度的萎縮和腸化以陽虛質和氣虛質為主。因此，應順應現代醫學模式向以人為中心轉化的形式，注重個體之間的差異，進行辨體防治尤為重要。體質由先天稟賦和后天影響所形成，后天影響的主要因素為飲食和情緒。如馬氏[46]從體質分析對CAG患者進行飲食管理，氣郁質患者給予行氣解郁類食物，如山楂、西紅柿、柑橘等；痰濕質患者以冬瓜、百合、海藻等利濕化痰類食物為主；氣虛質患者給予大棗、生姜、燕窩等理氣生津類食物；陰虛質患者給予生津溫補類食物，如白木耳、芝麻、豬蹄等；陽虛質患者給予生姜、山藥、桂圓等溫補升陽類食物；濕熱質給予清熱祛濕類食物，如西瓜、芹菜、食醋等；血瘀指患者給予紫菜、金橘、綠茶等活血化瘀類食物，結果發現此干預方法對疾病的轉歸有著較好效果。路氏等[47]研究表明：情緒與慢性萎縮性胃炎病理結果具有相關性，情緒可誘發或加重疾病。李氏等[48]不僅總結了CAG患者的中醫體質特點，而且認為胃黏膜的萎縮程度及腸上皮化生的程度均與中醫體質類型存在明顯的相關性，氣郁質易形成重度病理改變。因此，從CAG患者體質入手，做到未病先防和既病防變，以此制定更好的防治措施是未來追求的趨勢。

3 展望

近年來，中醫中藥辨證治療CAG取得較為顯著的成就。研究證實中藥湯劑內服可降低炎性因子、改善肌體免疫力來加強胃黏膜的保護和愈合，從而減緩CAG疾病的發生和發展。除此之外，中醫外治也取得較好的效果，例如針灸、貼敷及聯合治療等，通過辨證取穴，并采用不同的手法治療不同癥狀的患者，從而改善患者臨床癥狀，提高生活質量。中醫學認為“三分治、七分養”，中醫辨證論治CAG效果顯著，且注重整體觀念、強調飲食和情志的護理，以及提倡從體質入手進行個體化防治，并將辨證施護貫徹始終。但與此同時也存在一些不足，例如：臨床研究質量較低、沒有明確的辨證分型和評價標準、缺乏機制的深入探究以及長期療效的追蹤，因此，在今后應促進加大開展多元化、多方位的高質量臨床研究，明確和完善評價體系標準，深入探究機制研究，追蹤長期效果，進一步推進中醫中藥治療CAG的發展。