益氣宣肺活血方對混合痔術后便秘臨床療效影響的研究*

河北省中醫院

李洪超 劉妍妍△ 郭立芳 麻 倩 張天文△△ 陳善虎 李靜君 劉滿君(石家莊 050011)

提要 目的：研究益氣宣肺活血方對混合痔術后便秘臨床療效的影響。方法：采用隨機、對照法，將120例混合痔術后便秘患者分為治療組和對照組各60例。治療組服用益氣宣肺活血方，對照組服用邁之靈片加當歸龍薈膠囊；2組各連續用藥2周，停藥觀察2周。期間停止一切影響排便用藥，記錄期間排便頻次、排便時間、大便性狀、便血情況、肛門疼痛的評分情況以及患者愈合時間，并分析處理，觀察臨床療效。結果：治療組患者停藥2周的總有效率、治療2周及停藥2周后療效積分、治療1周、2周及停藥2周后術后并發癥積分，以及傷口愈合時間均優于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)。結論：益氣宣肺活血方對混合痔術后便秘的療效顯著、確切，副作用小。

混合痔是肛腸學科最多發、常見的外科疾病，混合痔外剝內扎術是一直以來最為有效的應用最廣泛的手術治療方法之一[1]，但術后常伴有并發癥問題。便秘是混合痔術后最常見的并發癥之一，目前國內外針對混合痔術后便秘的問題，臨床應用較多的是，滲透性瀉劑、胃腸動力藥物、微生態制劑等[2]，效果較好，但副作用也較明確，且部分存在依賴性。回顧早期，中醫治療混合痔術后便秘有較好的療效，且副作用小。本研究應用益氣宣肺活血方加味進行治療，同時以肛腸科常用藥物邁之靈聯合當歸龍薈膠囊作為對照，觀察其混合痔術后便秘的緩解、疼痛、出血情況及臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究遵照倫理委員會批準方案，切實保護受試者健康權益的前提下，選取河北省中醫院肛腸科2020年1月至2020年9月住院的混合痔術后便秘患者120例，隨機分為治療組、對照組2組，每組60例。治療組中男性22 例，女性38例；年齡30～65歲，平均(47.47±11.37)歲；術前便秘評分:輕度(1～3分)0例、中度(4～6分)25例、重度(7～9分)35例。對照組男性23例，女性37例；年齡26～68歲，平均(46.63±11.24)歲；術前便秘評分：輕度0例、中度28例、重度32例。2組患者的年齡、性別、術前便秘評分等一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《功能性便秘羅馬IV標準》[2]對混合痔術后便秘進行擬定，其研究對象皆為混合痔外剝內扎術后患者，臨床表現為：(1)術后排便費力；(2)術后大便干結，呈顆粒狀；(3)便后仍有腹脹、排便不盡感；(4)需要輔助手段幫助排便者[3]。滿足以上任意2項即可明確診斷。

1.3 納入標準 (1)符合以上混合痔、便秘診斷標準者；(2)且行混合痔外剝內扎術；(3)無其他肛腸相關合并癥(肛瘺、炎癥性腸病、肛裂、直腸肛門狹窄、肛周膿腫、息肉、腸炎等)及手術；(4)近2周未服用助排便藥物者;(5)簽署知情同意，并積極配合治療者。

1.4 排除標準 (1)不符合以上診斷標準者；(2)經相關檢查，存在肛門、直腸器質性疾病者；(3)存在嚴重基礎疾病者；(4)妊娠期或哺乳期患者；(5)患者存在嚴重精神疾患，依從性差，不積極配合治療者。

2 治療方法

2組患者入院后完善檢查均于第2 d手術，術前均予禁食、清潔灌腸等常規處理，在椎管內麻醉下行混合痔外剝內扎手術，術后禁食水 6 h，3 d半流質飲食，后普食，并給予預防感染、營養補液等對癥支持治療，術后第 2 d開始中藥熏洗坐浴、清潔換藥。

2.1 治療組 口服益氣宣肺活血方。方藥組成：白術10 g，黃芪18 g，杏仁、桔梗各12 g，川芎18 g，當歸30 g為基礎方隨證加減等組成，經水煎濃縮取汁400 mL，分裝2袋，每袋200 mL(河北省中醫院制劑室煎藥室代煎)，術后第3 d即可開始服用益氣宣肺活血方，分早晚 2 次溫服，每次 200 mL，連續治療 14 d。

2.2 對照組 口服邁之靈片和當歸龍薈膠囊。術后第3 d即可開始口服邁之靈片[Cesra Arzneimittel GmbH &CO.KG(德國)] ,產品編號：B14002080049,批準文號：Z20140002(國家藥品監督管理局查詢)，每日早晚2次服用，每次 2片；當歸龍會膠囊[批準文號：國藥準字Z20080324；生產企業：保和堂(焦作)制藥有限公司]每日早晚2次服用，每次3粒，連續治療14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察2組患者用藥1、2周后和停藥2周后總療效；用藥1、2周后和停藥2周后排便情況(排便頻次、排便時間、大便性狀)、并發癥情況(便血情況及肛門疼痛情況)。便秘評分：輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～9分)。結合臨床工作中對混合痔術后便秘患者的觀察與隨訪，自擬評分標準如下。

3.1.1 排便頻次：每日排便1次，記0分；每1～2 d內排便1次，記1分；2～3 d排便1次，記2分；3 d以上排便1次，記3分。

3.1.2 排便時間：小于5 min，記0分；5～10 min，記1分；10+～20 min，記2分；大于20 min，記3分。

3.1.3 大便性狀：正常便質，記0分；大便先干后軟，記1分；大便干硬，但成條，記2分；大便質硬干燥，狀如花生米，記3分。

3.1.4 肛門疼痛情況：按照WHO的疼痛標準分級[4]:完全無痛，記0分；疼痛可忍受，睡眠不受干擾，記1分；疼痛不能忍受，藥物止痛，睡眠受干擾，記2分；疼痛劇烈不能忍受，藥物止痛，睡眠嚴重受干擾，伴有植物神經功能紊亂表現或強迫體位，不能自制，記3分。

3.1.5 便血情況：便時無明顯出血，記0分; 表示便后便紙染血，記1分; 表示便時滴血或夾少量血塊，記2分; 表示便時滴血或噴血量多或伴有大量血塊排出且須特殊處理，記3分。

3.2 臨床療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]標準與臨床相結合進行擬定。治愈：便秘癥狀大體消失，癥狀積分減少不少于 90%；顯效：便秘癥狀征明顯改善，癥狀積分減少不少于 70%；有效：便秘癥狀得到一定程度上改善，癥狀積分不少于 30%；無效：便秘癥狀未得到任何改善，或有一定程度的加重，且癥狀積分減少低于30%。

3.3 愈合時間 由入院至切口基本愈合完整天數(患者無出血、疼痛等情況，結扎線結脫落)。

4 治療結果

4.1 2組治療1、2周及停藥2周后臨床療效情況比較 治療組治療1周總有效率90.0%，治療2周總有效率95.0%,停藥2周總有效率90.0%；對照組治療1周總有效率93.3%,治療2周總有效率93.3%,停藥2周總有效率80.0%。2組治療后1、2周有效率相當，停藥2周后有效率治療組優于對照組；2組具體療效比較，經檢驗，治療后1周療效相當(P>0.05)；治療2周后及停藥2周療效治療組均優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療組與對照組癥狀療效情況 [例(%)]

4.2 2組治療1周、2周及停藥2周后并發癥情況 2組患者術后并發癥(便血及肛門疼痛)積分在治療1周、2周后、停藥2周后，治療組較對照組積分均明顯降低，隨著時間的延長，治療組并發癥低積分的例數較對照組增多(均P>0.05)，治療組療效優于對照組。詳見表2。

表2 治療組與對照組的并發癥情況 (例)

4.3 2組治療后傷口愈合時間情況 治療組傷口愈合時間為(14.77±4.19)d,對照組傷口愈合時間為(16.53±4.49)d，治療組較對照組明顯縮短(Z=-2.23，P=0.028<0.05)差異有顯著性。

5 討論

便秘是混合痔術后最常見的并發癥之一，以排便次數減少、排便時間延長、大便干燥、排便費力、排便不盡或伴腹脹、甚至焦慮為主要特點[6]，并且可增加其他并發癥發生的概率，如：術后出血、疼痛等。中醫認為引起便秘的病因有多種，其中氣虛者較為常見。便秘病位在大腸,《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”大腸以通降為其生理特性。大腸傳導功能有賴于氣血的推動和濡養,氣盛血和,則大腸傳導有序。肺脾氣虛，脾失運化，大腸傳導無力，肺氣失宣，大腸失于肅降，氣虛為本，血瘀而生。混合痔術中血虛氣耗，虛之更甚，術后便時常出現排便無力、氣短、乏力、心慌等癥。混合痔患者多為后天脾胃失養，加之飲食不節，損傷脾胃，脾氣不升，中氣下陷，內痔痔核脫出，且脾虛者易于生濕，濕久化熱，濕熱下注大腸，加重混合痔及便秘等癥狀；術后脾胃運化無力，糟粕內停大腸，大便不通而致便秘。脾胃虧虛，腎精失養。腎精虧虛，一則津虧腸燥，二則氣納無力．不能將其糟泊傳導排出體外；脾氣虛不能散精于肺，母病及子，而肺氣不宣。肺與大腸相表里，肺氣不宣，則大腸不降而便秘。脾氣不升，肺失宣降，腎失納氣，三者升降失職[7]；另外氣虛而致血瘀，手術后脈絡瘀阻，魄門不開。術后氣機不暢，氣滯血瘀。

混合痔術后便秘以“肺脾氣虛，脾失運化，大腸傳導無力；肺氣失宣，大腸失肅降，術后氣機不暢，氣滯血瘀”理論為指導，提出益氣宣肺活血法。治宜益氣宣肺活血方，方中黃芪：《神農本草經》曰為上品，《本草備藥》稱黃芪益元氣，生血生肌，乃瘡瘍圣藥。其性溫，味甘，功效為補氣升陽、益氣固表、益氣利水、益氣攝血、益氣活血、托毒排膿等，功用益氣活血、托毒排膿生肌，可用于氣虛便秘等疾病，生用取其補而不滯之意。現代藥理研究表明，黃芪含有黃芪甲苷、多糖、氨基酸及微量元素等成分，具有增強免疫、造血等功能[8]，黃芪多糖能促進肌體免疫細胞的轉化，增強抗炎、免疫作用，保護缺血、缺氧等損傷的細胞，激發造血功能等[9]。生白術：《傷寒論》曰:“若其人大便硬……去桂加白術湯主之。”白術性溫，味苦、甘，無毒。歸經：歸脾、胃經。功效為補氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎。白術大量生用，取其健脾助運之功，補益脾氣的同時更能推動腸腑運動[10]，增強大腸傳導之功。對白術成分分析發現，水煎白術其成分可調節胃腸運動，大劑量白術可促進蠕動、增強抗炎作用，提高免疫力[11]；現代藥理動物實驗證明生白術可升高兔離體腸管自發活動緊張性，加大收縮幅度。苦杏仁：《溫病條辨》之如宣白承氣湯曰杏仁開肺通腑，助熱痰下走大腸，伍石膏泄肺熱、潤腸通便，以降肺氣、通大便[12]；《傷寒論》之麻子仁丸曰杏仁質潤多脂，善潤腸通便，伍火麻仁助潤腸通便，用于腸燥便秘證[13]；其味苦，性微溫，有小毒，歸肺大腸經。功效降氣止咳平喘、潤腸通便。取其宣肺降氣，潤腸通便之功，張炳厚認為杏仁為肺經引經藥，“肺與大腸相表里”，苦杏仁上宣肅肺氣、下潤大腸，肺氣宣降功能正常，則大腸傳導如常，得以通便。呂建珍等發現杏仁中的苦杏仁苷除鎮咳平喘外，還有抗炎鎮痛的作用，對于混合痔術后具有減輕疼痛，預防感染等作用；此外，苦杏仁苷還具有抗氧化、殺蟲等作用，促進術后恢復[14]。桔梗：《開寶本草》言桔梗溫中消谷，療喉咽痛，下蠱毒，為諸藥之舟楫，肺部之引經。味苦、辛，性平，歸肺經，有宣肺利咽、祛痰排膿的功效，具有引經作用[15]。桔梗伍杏仁取其宣肺引經之功。現代藥理研究表明，桔梗具有表面活性作用[16]，能促進難溶性藥物成分的溶解度，并與其藥物療效呈線性關系，促進人體體內表面活性劑膽酸的分泌，輔助藥物達到藥效。通過對升陷湯藥物代謝動力學的研究發現，桔梗有促進藥物及時向體內組織器官分布并及時消除的作用，符合桔梗的引經作用[17]。川芎：《神農本草經》曰為上品，張秉承曰:“……川芎辛香溫潤，能養血而行血中之氣者以流動之。” 性味辛溫，主歸肝、膽、心包經，具有活血祛瘀、行氣、祛風止痛之效。取其活血祛瘀、行氣、止痛之效，混合痔術后瘀血所致血行不暢，氣血凝滯，川芎治以活血祛瘀、行氣止痛。現代藥理研究證實其成分中川芎嗪、阿魏酸等具有抗氧自由基以及抗菌消炎、增強免疫等作用，促進術后局部微循環恢復，加快康復[18]。當歸：《本草新編》曰當歸：“大便燥結，非君之以當歸，則硬糞不能下。”《景岳全書》曰：“其……專能補血；……又能行血。……誠血中之氣藥；亦血中之圣藥也。”《神農本草經》曰為中品。當歸味辛、甘，性微溫，歸心、肝、脾經，功效補血活血、調經止痛、潤燥滑腸、生肌健骨，取其活血生肌止痛、潤腸通便之功[19]。現代藥理研究表明當歸主要含有揮發油、氨基酸、糖等成分[20]。當歸能加強小鼠小腸推進率，減少排便時間，增加排糞量，改善糞便性狀；當歸中揮發油類成分可鎮痛消炎，保護神經，水溶成分可活血、補血。當歸提取物當歸精油能明顯緩解小鼠的疼痛，除此之外，當歸還能夠增強免疫力，增強血液功能，保肝強腎健體；當歸與黃芪配伍能加快血管的生成，改善微循環，促進術后恢復[21]。與川芎二藥合用，發揮抗氧化、抗血栓、抗菌消炎等作用[22]從而減少術后并發癥。以上藥物為主方，隨癥加減，該方是益氣宣肺活血法的高度體現，不僅有效緩解了便秘的癥狀，促進了肛門功能的恢復，還降低混合痔術后并發癥的發生率，減輕患者痛苦。