針刺治療癌痛患者阿片類藥物相關性便秘的臨床研究*

安徽中醫藥高等專科學校附屬蕪湖市中醫醫院

李 晟 武 翔 陳 祥 李仲然 朱巧玲 徐海霞 劉 梅 李文靜 盧 勇(蕪湖 241000)

提要 目的：研究針刺對癌痛患者阿片類藥物相關性便秘(OIC)的治療效果。方法：根據隨機數字表法，將符合診斷標準和納入標準的60例患者隨機平均分為治療組(30例)和對照組(30例)。對照組予以大黃碳酸氫鈉片口服，治療組予以針刺治療。治療30 d后，比較2組患者的臨床療效以及治療前后便秘嚴重程度評分量表(CSS)評分、生活質量Karnofsky功能狀態(KPS)評分及中醫證候積分變化。結果：治療組臨床有效率(90.00%)顯著高于對照組(66.67%)，差異具有顯著性(P <0.05)。與同組治療前比較，2組患者CSS評分和中醫證候積分顯著降低，KPS評分顯著升高(P<0.05)；與對照組患者治療后比較，治療組患者CSS評分和中醫證候積分顯著降低，KPS評分顯著升高，均P<0.05。結論：針刺可有效緩解癌痛患者OIC臨床癥狀、改善患者生活質量，且療效優于西藥，可作為緩解癌痛患者服用鎮痛藥物引起不良反應的臨床治療方案。

腫瘤伴發的疼痛是影響患者生活質量的重要因素，控制癌痛是治療惡性腫瘤的最關鍵一環。2018年，國家衛生健康委員會發布《癌癥疼痛診療規范》，推薦癌痛患者采用階梯式鎮痛藥的策略，其中阿片類藥物為治療腫瘤中重度疼痛的主要藥物[1]。研究顯示，阿片類藥物可有效改善晚期癌癥重度疼痛，改善患者的生活質量[2]，但其所伴發的惡心、嘔吐、便秘等不良反應加重了患者的心理負擔，可能成為影響其治療效用的重要因素，其中尤以便秘最為常見。據統計，約90%的患者使用阿片類藥物后會出現阿片類藥物相關性便秘(OIC)，并會隨著劑量和治療時間的延長而加重，進而影響后續治療[3]。因此，尋求治療OIC的有效治療方案成為業界研究焦點。

歐洲姑息治療學會(EAPC)推薦服用瀉藥為防治OIC的首選方法[4]。該方法雖然可從一定程度上改善患者OIC，但臨床效果有限[5]。以針刺為代表的中醫在治療OIC中發揮了重要作用。2019年，中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業委員會發布《阿片類藥物不良反應中醫診療專家共識》，指出針刺具有預防和治療便秘的雙重作用，強烈推薦用于治療阿片類藥物相關性便秘[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年12月就診于蕪湖市中醫醫院腫瘤科的60例惡性腫瘤患者，均經病理診斷并伴有中重度癌性疼痛，且伴發OIC。通過SPSS軟件程序編號生成隨機數表，將患者隨機分為治療組和對照組各30例。入組的對象中，治療組男13例，女17例；年齡43～81歲，平均(56.43±4.54)歲；胃癌7例、腸癌3例、肺癌5例、卵巢癌8例、肝癌2例、食管癌2例、胰腺癌2例、膽囊癌1例、腹腔黏液腺瘤0例；服用鹽酸曲馬多片患者6例、羥考酮控釋片16例、硫酸嗎啡緩釋片8例。對照組男11例，女19例；年齡45～80歲，平均(55.46±5.82)歲；其中胃癌6例、腸癌4例、肺癌6例、卵巢癌8例、肝癌2例、食管癌1例、胰腺癌1例、膽囊癌1例、腹腔黏液腺瘤1例；服用鹽酸曲馬多片患者4例、羥考酮控釋片14例、硫酸嗎啡緩釋片12例。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準：依據2006年5月《胃腸功能障礙與羅馬Ⅲ診治指南》中關于便秘的診斷標準[7]。(1)必須符合2項及以上者。①至少1/4的排便感到費力；②至少1/4的排便為干結便；③至少1/4的排便有不盡感；④至少1/4的排便有肛門堵塞感；⑤至少1/4的排便需手法輔助；⑥每周排便次數小于3次。(2)不使用瀉藥很少出現稀便。(3)非腸易激綜合征。

1.2.2 中醫辨證標準：中醫辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]擬定燥熱內結、氣陰兩虛證的標準。(1)主癥：①排便延時；②糞便干結呈團；③排便艱澀。(2)次癥：①神疲乏力；②納差；③口干少津；④腹脹腹痛；⑤舌紅、苔少，脈細數。凡具備全部主癥，同時兼見次癥2項以上者，即可明確辨證。

1.3 納入標準 (1)明確診斷為癌性疼痛者且長期口服穩定劑量的阿片類藥物；(2)符合西醫便秘診斷，且符合中醫辨病、辨證依據；(3)既往無便秘史；(4)無嚴重臟器損傷；(5)所有患者均了解病情，并自愿參加及簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)其他非癌性疼痛；(2)口服阿片類藥物期間同時口服非甾體消炎藥或進行放化療者；(3)有嚴重器官損傷者；(4)有神經精神疾患者；(5)拒絕或不耐受針刺治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組：取天樞、支溝、大橫、豐隆、合谷、氣海、足三里予以針刺治療。操作方法：患者平臥，所取穴位常規消毒后，選取0.35 mm×15 mm規格華佗牌針灸針，雙側取穴。天樞穴舒張進針，其余各穴指切法進針，毫針垂直于皮膚快速進針，標準深度留針。足三里行捻轉補法，天樞、支溝行捻轉瀉法。留針30 min，每15 min行針1次，1次/d，治療30 d。

1.5.2 對照組：予大黃碳酸氫鈉片(四川金藥師制藥，國藥準字H51021671，0.15 g/片)口服，1日3次，每次2片，治療30 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效標準：根據《中藥新藥臨床指導原則》[8]判斷針刺治療OIC的臨床療效。(1)痊愈：排便正常，無其它伴隨癥狀。(2)顯效：便秘癥狀明顯改善，排便間隔小于2 d，便質接近正常，伴隨癥狀幾乎消失。(3)有效：排便間隔較前有所縮短，或大便性質稍有變軟，其他癥狀有所好轉。(4)無效：便秘癥狀無改善或加重。總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.6.2 生活質量評分：生活質量的評價采用Karnofsky功能狀態(KPS)評分法[9]，分值0～100分，分值越高提示生活質量越佳，分值越低患者生命質量越差。

1.6.3 便秘嚴重程度評價：參照2005年美國胃腸學會制定的便秘評分量表[10]，采用便秘嚴重度評分量表(CSS)評價患者便秘嚴重程度。分別對排便頻率、排便費力感、排便未盡感、腹痛、大便時間、排便輔助情況、排便不成次數和便秘病程等8項內容進行評分，除排便輔助情況為0～2分，其余每項內容為0～4分，各項分值相加，總分為30分，總分越高表示便秘程度越重。

1.6.4 中醫證候積分：參照《中醫內科學》[11]中便秘癥狀結合本科室多年臨床實踐擬定便秘中醫證候分級量化表，包含便意、排便間隔、排便時間、便質、費力程度、排便不盡感6方面，按無、輕、重，分別為0分、1分、2分，計算中醫證候積分。

1.6.5 安全性評價：2組患者在療程中定期檢測血、尿、便常規，生化套餐及心電圖等安全性指標。

1.7 統計學處理 采用SPSS22.0進行統計分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用均數±標準差表示，正態數據資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態數據資料，組間比較應用秩和檢驗。檢驗水準α設定為0.05。

2 研究結果

2.1 2組臨床療效情況比較 經統計學分析，針刺治療OIC的總有效率(90.00%)顯著高于服用大黃碳酸氫鈉片的對照組患者(66.67%)，差異有顯著性(P<0.05)。結果詳見表1。

表1 2組患者臨床療效情況 (例)

2.2 2組OIC患者KPS評分情況 與同組治療前比較，治療后2組患者KPS評分顯著升高(P<0.05)；與對照組患者治療后比較，治療組患者KPS評分顯著升高(P<0.05)，差異均有顯著性。結果詳見表2。

表2 2組KPS評分情況比較 (分，

2.3 2組患者CSS評分情況 與同組治療前比較，治療后2組患者CSS評分顯著降低(P<0.05)；與對照組患者治療后比較，治療組患者CSS評分顯著降低(P<0.05)，差異均有顯著性。結果詳見表3。

表3 2組CSS評分情況比較 (分，

2.4 2組中醫證候積分情況 治療后與同組治療前比較，2組患者中醫證候積分顯著降低(P<0.05)；與對照組患者治療后比較，治療組患者中醫證候積分顯著降低(P<0.05)，差異均有顯著性。結果詳見表4。

表4 2組中醫證候積分情況比較 (分，

3 討論

阿片類藥物是導致癌痛患者便秘的重要因素。因患者需長期服用此類藥物，且難以停藥，所引起的OIC常伴隨治療全過程，由此加重了患者的心理負擔。阿片類藥物發揮鎮痛效果主要是通過阿片μ、κ、δ 3種受體亞型間接抑制脊髓下行通路實現[12]。證據表明，因阿片受體μ激動劑廣泛分布在消化道黏膜，所以OIC主要由阿片受體μ激活[13]。其產生便秘的機制包括：降低胃腸動力、增加腸內水分重吸收、減少液體和電解質分泌、減少直腸收縮和舒張、減弱神經傳導等[14]。目前西醫治療OIC主要是積極治療原發病、減少阿片類藥物使用、形成良好的飲食習慣、緩瀉藥物、促進胃腸動力、改善腸道菌群等，但治療效果有限，且易形成依賴和反復發作。

從中醫學角度看，OIC發病除氣血陰陽本虛之外，還與阿片類藥物的特性有關。阿片類藥物本具“辛、燥”之性，可致肌體燥熱內生、津液耗傷，腸失濡潤，致使糟粕難下。可見，燥熱內結、氣陰兩虛為OIC的基本病機特征，其治當以清熱潤燥、益氣養陰為要。本研究采用針刺天樞、支溝、豐隆、大橫、合谷、氣海、足三里治療OIC。主穴天樞穴為大腸募穴，可疏通大腸腑氣，腑氣通則大腸傳導功能正常，《素問·六微旨大論》曰：“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之……此之謂也。”可見，天樞是肌體氣機升降的樞紐；支溝是治療便秘的效穴，可宣通三焦氣機，三焦之氣通暢，則腸腑通調;輔以豐隆、大橫可通腑行滯、補脾和胃，合谷善治熱證便秘；氣海為元氣之海，具有調補下焦、補腎益氣之效;足三里是胃經主穴，具有調補脾胃、扶正益氣之效。現代醫學研究證實，針灸刺激足三里穴，可增強胃腸蠕動，并能提高多種消化酶的活性[15]。諸穴合用，可行滯通腑、清熱潤燥、益氣養陰。

本研究結果顯示，經過30 d的針刺治療，與對照組比較，治療組患者CSS評分和中醫證候積分顯著降低、KPS評分顯著升高，提示針刺治療能夠緩解OIC的癥狀，改善患者生活質量，且較西藥具有一定的治療優勢。課題組將圍繞針刺治療OIC的具體機制進行深入研究。