李業(yè)甫“病證合參，筋骨并舉”學術思想治療腰椎間盤突出癥

劉存斌 李韜 李業(yè)甫

[摘要] 腰椎間盤突出癥臨床較為常見，發(fā)病率日益增高，起病年齡愈發(fā)年輕化。推拿是中醫(yī)學的重要組成部分，推拿治療腰椎間盤突出癥具有確切療效。李業(yè)甫教授早年師從朱春霆、王松山、錢福卿等名家學習推拿手法，其手法又自成一體，獨樹一幟，首創(chuàng)牽引復位法治療腰推間盤突出癥。李業(yè)甫教授認為，腰椎間盤突出癥的基本病因是脊柱及周圍軟組織退行性改變，腰部筋骨失衡是腰椎間盤突出癥之重要病機，推拿臨證應病癥合參、筋骨并舉，方可取效。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥;李業(yè)甫;推拿;病證合參;筋骨并舉

[中圖分類號] R244.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0136-04

[Abstract] Lumbar intervertebral disc herniation is a common disease with increasing incidence and younger onset age. Massage is an important part of traditional Chinese medicine， which has a definite effect on the treatment of lumbar intervertebral disc herniation. In his early years， Professor Li Yefu learned the manipulation of massage from Zhu Chunting， Wang Songshan， Qian Fuqing and other famous masters. He developed a school of his own and pioneered the method of traction reduction in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation. Professor Li Yefu believes that the basic cause of lumbar intervertebral disc herniation is the degenerative changes of the spine and surrounding soft tissues， and the imbalance of lumbar muscles and bones is the important pathogenesis of lumbar intervertebral disc herniation. Therefore， an effective massage on clinical syndrome should be combining disease and syndrome， simultaneously strengthening muscles and bones.

[Key words] Lumbar intervertebral disc herniation; Li Yefu; Massage; Combining disease and syndrome; Simultaneously strengthening muscles and bones

李業(yè)甫教授是全國第三批國醫(yī)大師，首位推拿學國醫(yī)大師。安徽省推拿學科創(chuàng)始人。李老年近九十高齡仍堅持每周門診，定期教學查房，開設講座，弘揚中醫(yī)推拿事業(yè)。作者系李業(yè)甫國醫(yī)大師學術繼承人，跟隨李老學習，獲益匪淺。推拿屬傳統(tǒng)醫(yī)學一種外治方法，發(fā)展至今，已經與現(xiàn)代醫(yī)學中解剖學和生理學緊密聯(lián)系在一起，在治療脊柱、四肢關節(jié)及軟組織相關的一些骨傷科慢性疾病療效確切。推拿治療腰椎間盤突出癥具有明顯優(yōu)勢，效果好，安全性高，很少有不良反應，無需特別場地和設備，比較簡便，患者容易接受，所需費用比較經濟，是最常用的保守治療方法之一。自20世紀80年代以來，隨著推拿在治療腰椎間盤突出癥中廣泛應用，對其研究也越來越多，取得諸多成果，而“病證合參，筋骨并舉”則是李老推拿治療頸肩腰腿痛長期經驗總結，也是其學術思想的重要組成部分[1]。在平時工作實踐中運用李業(yè)甫國醫(yī)大師的學術思想診療患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

腰椎間盤突出癥，屬中醫(yī)“腰痛病”“腰背痛”“痹證”范疇[2]。祖國醫(yī)學認為腰痛病發(fā)病主要因為“經絡筋脈氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)”“過度勞作”“風寒濕三邪”合而為之[3]。在《內經》中對腰痛病的病因病機、辨證分型均有闡述?！端亻g·六元正紀大論》曰“感于寒，則病人關節(jié)禁固，腰雄痛，寒濕推于氣交而為疾也”，認為寒濕阻于經脈，導致腰痛發(fā)生?！端亻g·刺腰痛論》曰“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之”，認為腰部不當活動，用力過度，勞累過甚，容易損傷腰部脈絡，瘀血阻滯，不通而痛。《素問·刺腰痛論》又曰“散脈令人腰痛而熱，熱甚生煩，腰下如有橫木居其中，甚則遺搜”，則認為脾虛健運功能，水濕不能正常運化，化為濕熱，散步于經脈之中，發(fā)為腰痛。而《素間·脈要精微論》則年老腎陽虛衰，所主筋骨失濡養(yǎng)，可為腰痛，其曰“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為，隨著年齡的增長，腰椎間盤髓核中的水分減少，彈性降低，在外力的作用下，纖維環(huán)后外側比較薄弱，長期受力后容易破裂，髓核沿著破裂口突出，難以回納，壓迫相應的脊神經，產生炎癥、水腫[4]，從而出現(xiàn)腰痛、坐骨神經痛、下肢感覺和運動障礙、大小便障礙等臨床綜合征。這種疾病常因髓核突出程度、壓迫位置的不同，表現(xiàn)出不同的癥狀，較為復雜。若病程日久，神經根粘連嚴重，癥狀常難以緩解，嚴重影響生活質量和工作能力[5]。李業(yè)甫國醫(yī)大師認為在腰痛病臨證時要注意疾病不同階段辨證分型會發(fā)生不同的變化，依據(jù)這種變化采用不同的手法進行治療。要做到“病癥合參、筋骨并舉”才能起到較好的治療效果。

2 治療特色

2.1病證合參、推藥同道

辨證論治是中醫(yī)學的重要特點，是認識和治療疾病的基本原則。簡單地說，包括“識病”和“治病”兩個方面，就是如何診斷疾病和治療的基本方法。推拿是中醫(yī)學的組成部分，具體操作受辨證論治思想指導。李業(yè)甫國醫(yī)大師總結幾十年臨證經驗，提出了“病癥合參、推藥同道”的觀點，在臨床運用推拿方法治療疾病，同運用中藥治療疾病的道理是一樣的，受辨證論治思想指導。多數(shù)推拿醫(yī)生更注重推拿與整脊、正骨相結合，增加了推拿與其他治療方法的融合，推動了推拿的發(fā)展，具有一定積極意義。另外一方面，有的推拿醫(yī)生操作時過于簡單，單純使用松解類手法放松肌肉。這兩個方面都存在一定弊端，忽視了推拿是中醫(yī)的組成部分，應在中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導下運用，單純重視手法操作技巧，不能完全發(fā)揮推拿應有的作用，影響療效。中醫(yī)認為同一疾病的不同階段，病情變化不同，可能產生不同癥狀，即有不同的“證”。不同的疾病也可能有相同的“證”。疾病、證候不同，施治時給予的治療方劑亦有所不同。李業(yè)甫國醫(yī)大師早年師從海派推拿名家，系統(tǒng)學習了中醫(yī)推拿理論和推拿手法技巧，在數(shù)十年的臨床中一直堅持辨證施治。他認為推拿是一種中醫(yī)治療方法，具體應用時應靈活多變，變化依據(jù)主要是病證的不同，如同辨證使用中藥方劑一般?！队卓畦F鏡》認為推拿如同使用中藥一樣，推拿掐揉等手法如同中藥的寒熱溫平，不可以胡亂推拿。此與李老“推藥同道”的思想異曲同工。所謂“病證合參、推藥同道”不僅體現(xiàn)在“識病”和“治病”的疾病原則上，還表現(xiàn)在具體手法的選擇、手法的操作位置、滲透力的大小、手法的頻度[6]。通過這些變量來實現(xiàn)補虛瀉實，不同的變量及相互之間的組合，形成不同的推拿處方，產生的臨床效果也是不同的。

李老治療腰椎間盤突出癥，一直遵循這種學術思想。腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學常被辨病為“腰痛病”“腰背痛”“痹證”，各代醫(yī)家見解各不相同，辨證分型亦不統(tǒng)一。據(jù)文獻報道，寒濕型和瘀血型在臨床中相對較多[7]。李老認為腰痛致病主要原因為“虛”和“實”兩大類：虛者為煩勞、內傷、年老虛弱，腰府失濡養(yǎng)，發(fā)為腰痛;實者為氣滯血瘀、寒濕浸襲、濕熱雍滯，阻塞經絡，不通為痛。針對腰痛的發(fā)病原因，治療原則在舒筋活絡止痛基礎上，選取相應的穴位、經絡、適宜的手法進行治療。李老擅長運用一指禪推法，同時結合滾法、揉法等松解類手法治療腰椎間盤突出癥，療效顯著。另外，在無明顯禁忌證的情況下，合理使用整復類手法，常可取得立竿見影的效果。

2.2筋骨并舉、中西合參

腰椎間盤突出癥亦屬中醫(yī)學“筋傷病”范疇，筋傷病之病機大多為筋骨失衡。傳統(tǒng)醫(yī)學中“筋”的內容大致與現(xiàn)代醫(yī)學中包繞、固定關節(jié)軟組織涵蓋的內容類似。腰椎間盤突出癥屬于慢性筋傷疾病，主要包含傳統(tǒng)醫(yī)學中“筋出槽”和“骨錯縫”兩種病理機制。如脊柱退變或長期姿勢不當，脊柱小關節(jié)失去正常位置，小關節(jié)結構紊亂，脊柱整體形態(tài)上發(fā)生旋轉，側向彎曲，即“骨錯縫”。骨骼的變化導致軟組織的順應性發(fā)生改變，脊柱力學平衡被打破，進而發(fā)生纖維環(huán)破裂及椎間盤髓核突出，壓迫神經，出現(xiàn)腰腿痛，符合“筋出槽”的變現(xiàn)?！肮清e縫”與“筋出槽”可以相互促進，相互夾雜，很難分清先后順序。所以椎間盤突出癥是由脊柱甚至整個運動系統(tǒng)力學結構不平衡造成的[8]。

李老認為，現(xiàn)代醫(yī)學具有精細化、準確化等特點，這是目前中醫(yī)無法比擬的。他山之石，可以攻玉，在診療時可以引進先進的知識，與傳統(tǒng)的中醫(yī)相結合，可以提高療效。如現(xiàn)代影像技術，不但可以幫助明確疾病性質、病變部位，提高診斷的正確性，而且對指導治療具有積極意義。李老治療腰椎間盤突出癥，融會貫通中西醫(yī)知識，發(fā)明了第一臺腰椎牽引床，至今仍在臨床應用。在此之前，牽引腰椎主要靠人工牽引，力量大小、方向不夠精準，牽引床的發(fā)明解決了上述問題。不僅如此，李老在腰椎間盤突出癥患者牽引時，牽引狀態(tài)下在患者腰部行手法治療，主要采取按壓、踩蹺及其他松解手法，術后囑患者絕對臥床1周。這種主要特點在拉開椎間隙后，椎管空間相對較大，椎骨及周圍小關節(jié)的贅生物、突出的髓核在手法的作用下挪移位置，減輕對神經根的壓迫，而松解類手法則可放松緊張的軟組織，增加局部血量，更好更快促使炎癥水腫的吸收，減輕癥狀?！敖罟遣⑴e”學術思想的運用體現(xiàn)在扳法的使用，李老認為腰椎間盤突出癥在局部，但是牽涉附近骨骼、關節(jié)及周圍軟組織，應整體治療[9]，方能奏效，扳法可以糾正錯位的解剖結構。李氏推拿重視筋骨同治，以一指禪等手法和牽引復位法為手段糾正脊柱力學平衡，使患者得以筋柔骨正、陰陽平和。

3 臨床醫(yī)案

病例1：吳某某，女，61歲，于2019年6月11日初診于安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院?；颊?年前長期勞作后出現(xiàn)左側腰腿痛，疼痛發(fā)作時彎腰翻身不能，當時無尿頻、尿急、尿痛癥狀，臥床休息后可緩解，未予以重視。5年間患者多次出現(xiàn)左側腰腿痛，發(fā)作后在附近醫(yī)院就診，予行針灸推拿等治療，不適癥狀減輕。1年前，患者勞累后上述癥狀再次加重伴左下肢痛麻，后就診于金寨縣人民醫(yī)院，行腰椎MRI示：“L3～L4、L4～L5、L5～S1椎間盤突出，腰椎前后緣均可見增生”，診斷為：腰椎間盤突出癥，予針灸、口服“芬必得”等治療，不適主訴減輕。2個月前，患者在勞累后，再次出現(xiàn)腰部疼痛癥狀，加重伴左下肢痛麻，休息后癥狀不能緩解，嚴重影響日常生活，為求進一步診治，遂就診于李老門診。?？茩z查：腰椎前屈35°，伸展25°，側屈30°，旋轉40°，腰部椎旁肌肉緊張，左梨狀肌緊張，L3～L4、L4～L5、L5～S1棘突間及椎旁壓痛（+），“4”字試驗右（+），左（+），腰椎叩擊痛（+），雙跟臀試驗（+），直腿抬高試驗左40°（+），右70°（-），挺腹試驗（+），膝反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征未引出。飲食、二便可，舌質暗，苔薄白，脈澀。西醫(yī)診斷為：L1～2、L3～4、L4～5腰椎間盤突出。辨病辨證為瘀血型腰痛。治療總則為舒筋活絡止痛，加強活血化瘀。推拿手法以一指禪推法為主，結合扳法和牽引復位法，輔以其他松解類手法。推拿部位主要循足少陽膽經、督脈為主。經治療10次后，患者左側腰腿痛較前大為減輕，腰椎活動范圍顯著擴大。治療20次后，患者無不適癥狀，體檢陰性。

病例2：趙某某，女，41歲，突發(fā)腰痛伴左下肢麻木9 d?；颊? d前無明顯誘因下突然出現(xiàn)腰部疼痛，伴有左下肢麻木，站立及行走時腰痛加重，臥位時疼痛稍緩解。發(fā)病后在附近醫(yī)院治療（甘露醇+地塞米松靜脈滴注），無明顯好轉。后于我院門診行腰椎磁共振檢查示：L5S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側神經根?，F(xiàn)為求進一步治療，遂來我院就診，門診擬“腰椎間盤突出癥”收治入院。病程中神清，無頭痛，無惡心、嘔吐，無昏迷、意識障礙，無腹痛，體溫正常，飲食、睡眠可，二便調，無體重明顯下降。?？茩z查：腰部無明顯紅腫、竇道，腰部生理弧度存在，腰部叩擊痛陰性，左小腿后外側淺感覺減退，L5S1左側深壓痛陽性，直腿抬高試驗右70°，左40°，加強試驗陽性，挺腹試驗陽性。末梢血運及運動正常。舌質暗紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：2019年5月14日，我院腰椎磁共振檢查示：L5S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊及左側神經根。2017年行“經椎間孔鏡髓核摘除術”?；颊呒韧坑惺中g史。辨病為腰痛，證屬氣滯血瘀。推拿總的治療原則活血行氣，舒筋通絡。推拿手法以一指禪推法、按法，揉法，結合扳法，中間加以兩次腰椎推拿牽引復位法，術畢輔以松解類手法放松肌肉，經治療1個療程后，腰痛明顯好轉，左下肢仍有麻木。治療2個療程，不適癥狀基本消失。

4 結語

李老五十多年如一日，樂此不疲的奮斗在推拿臨床一線。李業(yè)甫推拿治療腰椎間盤突出癥，久經臨床驗證，值得推廣。李業(yè)甫老師推拿的主要特點在于隨證變化，同時對各種手法的動作要領爛熟于胸，運用時信手拈來，操作時如行云流水。李老強調推拿醫(yī)師在臨床上應該注重追求療效，依據(jù)不同病情，變通使用不同手法，做到個體化治療。在運用推拿手法治療腰椎間盤突出癥時，手法作用部位主要是按照辨證，選擇相應經絡、穴位。除了局部治療外，還重視病變關聯(lián)部位的松解。就腰椎間盤突出癥的推拿治療而言，常規(guī)推拿操作主要在患側腰腿部，李老治療時對雙側腰腿部，包括腰、髖、膝、踝關節(jié)及周圍軟組織都要進行整復和松解。從現(xiàn)代醫(yī)學觀點看，治療腰椎病變，要重視腰椎運動力學平衡，甚至可延及整個脊柱力學系統(tǒng)[10-12];從中醫(yī)觀點看，就是“筋”和“骨”同等重要，即所謂“筋骨并舉”。李老在熟練運用中醫(yī)基本治療原則基礎上，不斷挖掘其內涵，用于指導臨床實踐，拓展治療思路，取得較好的臨床療效。多項研究結果表明，運用合理的推拿手法治療腰椎間盤突出癥可以緩解腰部肌肉的緊張程度，解除局部肌肉的痙攣狀態(tài)，提高局部組織血液供應量，加速無菌性炎癥和致痛免疫物質的清除，減輕腰部脊神經壓迫，促進神經的自我修復，達到解除病痛的目的[13-16]。李業(yè)甫老師在總結多年臨床實踐的基礎上，首創(chuàng)李氏推拿牽引復位法治療腰椎間盤突出癥，發(fā)明國內第一臺腰椎牽引床，這是將牽引和推拿結合在一起的治療方法。借助設備，將腰椎朝相反方向牽拉，擴大了椎間隙，減輕脊神經受壓，緩解肌肉的緊張程度[17]。在牽引狀態(tài)下同時實施手法治療，更有利于椎間盤回納，整體效果優(yōu)于單純的牽引或推拿治療。當時生產工藝不發(fā)達，CT和MRI檢查尚未在臨床應用，對腰椎間盤突出癥的認識還不深刻，能夠發(fā)明腰椎牽引床并首創(chuàng)李氏推拿牽引復位法是難能可貴的。

腰腿痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀，無菌性炎癥是本病病理過程的關鍵部分。多項研究顯示，無菌性炎癥導致神經根疼痛的機制主要體現(xiàn)在以下三個方面[18]：①機械因素：椎間盤突出、椎間關節(jié)的增生直接壓迫神經根，局部靜脈回流障礙，繼發(fā)無菌性炎癥，產生根性疼痛;②化學因素：突出的髓核破裂后產生組胺等化學物質，通過組織間隙浸潤到神經根附近，刺激產生化學性炎癥，產生臨床癥狀;③免疫因素：腰椎間盤突出癥發(fā)作時，一些蛋白類、多糖類及復合類物質作為抗原，介導免疫炎癥產生。而運用合適的推拿手法治療，可以有效消除炎癥，緩解疼痛?；诶顦I(yè)甫國醫(yī)大師“病證合參，筋骨并舉”學術思想運用李氏推拿牽引復位法治療腰椎間盤突出癥更具優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 何光遠，周美啟，黃輝，等.李業(yè)甫推拿學術思想與臨證傳真[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：13-17.

[2] 吳曉飛，陳鋒，閆乾，等.腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候學的文獻計量學分析[J].時珍國醫(yī)國藥，2019，30（8）：2021-2024.

[3] 牛朝陽，李鵬超，孟慶良.腰椎間盤突出癥的中醫(yī)診療思路探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2020，47（9）：37-40.

[4] 朱詠梅，張?zhí)飳帲锴Щ?，?中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥的臨床進展[J].中國醫(yī)急癥，2018，27（1）：175-177，185.

[5] 懷娟，岳壽偉.腰椎間盤突出癥康復治療進展[J].華西醫(yī)學，2018，33（10）：1311-1315.

[6] 王國才.推拿手法學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：29-34.

[7] 王紅梅，吳彩虹.腰椎間盤突出癥患者的中醫(yī)辨證分型及綜合康復理療和護理研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2021（2）：145，147.

[8] 吳山，藍石堅，李濤，等.基于生物力學探討側臥定點踩蹺法治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床思考[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（12）：3406-3409.

[9] 江永桂.美式整脊手法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].按摩與康復醫(yī)學，2021，12（6）：9-11.

[10] 陳鵬歡，程玲.整脊復位聯(lián)合脊柱穩(wěn)定性訓練治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].江西中醫(yī)藥，2020，51（12）：45-47.

[11] 龔兆陽，金理柜，林建南，等.系統(tǒng)中醫(yī)整脊法治療后外側型腰椎間盤突出癥臨床研究[J].新中醫(yī)，2019，51（5）：267-269.

[12] 李道通，鮑鐵周.三維平脊療法整脊治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].頸腰痛雜志，2021，42（1）：109-111.

[13] 任超，鞠露，陳士炯，等.中醫(yī)正骨推拿手法配合針刺治療腰椎間盤突出癥臨床療效分析[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2020，22（6）：82-84.

[14] 秦曦軍.推拿輔助牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床體會[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志， 2019 ，6（95）：70-76.

[15] 顧川川，顏運濤.腹部推拿治療腰椎間盤突出癥的探討[J].河北中醫(yī)藥學報，2019，34（6）：58-61.

[16] 任揚，趙義純.推拿聯(lián)合神經松動術治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].內蒙古中醫(yī)藥， 2019，38（11）：120-122.

[17] 盧啟國，趙勤勇，林革.推拿手法對腰椎間盤突出癥的治療效果及對腰椎椎管形態(tài)及椎間盤形態(tài)的影響[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2020，18（9）：807-810.

[18] 腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2020，26（1）：2-6.

（收稿日期：2021-04-01）