透明帽輔助下內(nèi)鏡黏膜切除術與內(nèi)鏡黏膜下剝離術對直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤療效分析

陳樑 梁瑋

[摘要] 目的 回顧性分析透明帽輔助下內(nèi)鏡黏膜切除術（EMR-C）及內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）對治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑<7 mm與≥7 mm安全性及有效性。 方法 選取2014年1月至2018年12月福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下透明帽輔助下黏膜切除術（EMR-C）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD），術后病理結果證實為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的110例患者作為研究對象，根據(jù)直徑大小分為直徑<7 mm組（n=65）及直徑7～15 mm組（n=45），比較兩組間行EMR-C和ESD治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的整塊切除、組織學完全切除及并發(fā)癥情況。 結果 直徑<7 mm組及腫瘤直徑≥7 mm組中，EMR-C及ESD兩組性別、年齡、類癌直徑、距肛門齒狀線距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。直徑<7 mm組共65例，其中行EMR-C 31例，整塊切除29例（93.5%），組織學完全切除29例（93.5%），術后出血1例（3.2%）。行ESD 34例，整塊切除31例（91.2%），組織學完全切除31例（91.2%），術后2例出血（5.8%）。直徑<7 mm組中，EMR-C及ESD兩組的整塊切除、組織學完全切除及并發(fā)癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腫瘤直徑7～15 mm組共45例，20例行EMR-C，整塊切除11例（55.0%），組織學完全切除13例（65.0%），術后出血1例（5.0%）。25例行ESD中，整塊切除24例（96.0%），組織學完全切除24例（96.0%），術后出血1例（4.0%）。直徑7～15 mm組中，EMR-C組與ESD組整塊切除率、完全切除率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術成功隨訪92例（83.6%），均無復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。 結論 腫瘤直徑<7 mm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤EMR-C與ESD均能有效且安全切除，而≥7 mm者，ESD完全切除率明顯高于EMR-C，建議應用ESD。

[關鍵詞] 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;內(nèi)鏡下透明帽輔助下黏膜切除術;內(nèi)鏡黏膜下剝離術;并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0039-05

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the safety and efficacy of cap-assisted endoscopic mucosal resection （EMR-C） and endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of rectal neuroendocrine tumors < 7 mm and ≥7 mm in diameter. Methods A total of 110 patients with rectal neuroendocrine tumors confirmed by postoperative pathological results who underwent EMR-C and ESD in the Digestive Endoscopy Center of Fujian Provincial Hospital from January 2014 to December 2018 were selected as the study subjects. They were divided into two groups according to the diameter： the diameter < 7 mm group （n=65） and the diameter 7-15 mm group （n=45）. The en bloc resection， histologically complete resection，and complications of rectal neuroendocrine tumors treated with EMR-C and ESD were compared between the two groups. Results There was no significant difference in sex，age，tumor diameter， and distance from the anal dentate line between EMR-C and ESD groups （P>0.05）. There were 65 patients in the diameter <7 mm group. Thirty-one patients underwent EMR-C， among whom 29 patients （93.5%） underwent en bloc resection， 29 patients （93.5%） underwent complete histological resection， and one patient （3.2%） had postoperative bleeding. ESD was performed in 34 patients， among whom 31 patients（91.2%） underwent en bloc resection， 31 patients（91.2%） underwent complete histological resection， two patients（5.8%） postoperative bleeding. There was no significant difference in en bloc resection， histologically complete resection， and complications between EMR-C and ESD groups with diameter < 7 mm（P>0.05）. There were 45 cases in the tumor diameter 7-15 mm group. Twenty cases underwent EMR-C， 11 cases （55.0%） underwent en bloc resection， 13 cases （65.0%） underwent complete histological resection， and 1 case（5.0%） had postoperative bleeding. Of the 25 patients who underwent ESD， 24 cases（96.0%） had enbloc resection， 24 cases（96.0%） had a complete histological resection， and 1? case（4.0%） had postoperative bleeding. There were significant differences in the en bloc resection rate and complete resection rate between EMR-C and ESD（P<0.05）. However， there was no significant difference in postoperative complications（P>0.05）. Ninety-two patients （83.6%） were successfully followed up， all of whom had no recurrence， metastasis， or death. Conclusion Both EMR-C and ESD can effectively and safely resect rectal neuroendocrine tumors with tumor diameter <7 mm. While for patients ≥7 mm， the complete resection rate of ESD is significantly higher than that of EMR-C. ESD is recommended.

[Key words] Rectal neuroendocrine tumor; Endoscopic cap-assisted mucosal resection; Endoscopic submucosal dissection; Complications

消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Neuroendorrine tumors NETs）是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞上皮的腫瘤，直腸 NETs 占全部消化道NETs的8%～30%[1]。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較隱匿，其惡性程度主要與腫瘤大小密切相關，也是治療方式選擇的重要依據(jù)[1]。隨著內(nèi)鏡治療技術的發(fā)展，對于早期小于1 cm直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可行內(nèi)鏡治療的適應證也在不斷的擴大[2]。內(nèi)鏡下透明帽輔助下黏膜切除術（Cap-assisted endoscopic mucosal resection，EMR-C）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）兩種方式均能有效治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。有相關研究表示，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑<7 mm可行EMR切除[3]。就安全性及有效性考慮，目前就哪種方式為最佳治療方式仍存在爭論[4]。

本研究回顧性收集2014年1月至2018年12月福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行EMR-C或ESD且腹部CT無發(fā)生轉(zhuǎn)移的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例。通過比較兩者術后結果、療效情況及差異，分析臨床治療的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2014年1月至2018年12月福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心通過結腸鏡及超聲內(nèi)鏡篩查出直腸黏膜下腫物，并在福建省立醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）或內(nèi)鏡下透明帽輔助下黏膜切除術（EMR-C）共110例。根據(jù)具體手術方式及腫瘤大小分為EMR-C組及ESD組。納入標準[5]：①病灶大小≤1.5 cm者;②凝血功能正常，術前1周內(nèi)無服用抗凝藥物者;③術前常規(guī)超聲內(nèi)鏡評估病灶局限于黏膜層及黏膜下層，未侵犯固有肌層者;④術前腹部CT評估無發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。排除標準[5]：①病灶大小>1.65 cm者;②凝血功能異常者;③病灶侵犯固有肌層或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者;④嚴重心肺功能不良者。

1.2 器械

CF-H260電子腸鏡（Olympus），CF-H290電子腸鏡（Olympus），VIO 200D工作站（ERBE），EUS 2000內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)（Olympus），UM3R超聲微探頭（Olympus），副注水系統(tǒng)（Olympus），透明帽（Olympus），NM-4L-1注射針（Olympus），KD-650Q Dualknife（Olympus），F(xiàn)D-410熱活檢鉗（Olympus），CO2氣泵，HX-610-090止血夾（Olympus）。

1.3 方法

1.3.1 EMR-C組? 采用內(nèi)鏡下透明帽輔助下黏膜切除術（EMR-C）。黏膜注射針于病灶周圍黏膜注射適量美蘭-生理鹽水注射液，至病灶滿意隆起，于內(nèi)鏡前端安裝透明帽，圈套器嵌入透明帽的內(nèi)槽中，用負壓吸引，將隆起的病灶吸入透明帽內(nèi)，收緊圈套后行高頻電切除，切除范圍包括瘤體邊緣0.5 cm的正常黏膜，后經(jīng)電凝或鈦夾止血。取出完整標本，用10%福爾馬林溶液固定并送病理組織學檢查。

1.3.2 ESD組? 使用Dualknife于病灶邊緣約0.5 cm處進行電凝標志，于病灶基底注射美蘭-生理鹽水注射液適量，使病灶隆起，用Dual-knife沿標志點外環(huán)行切開黏膜至黏膜下層，應用Dualknife在黏膜下剝離病灶，術中充分止血，保證操作視野的清晰，必要時再次注射美蘭-生理鹽水注射液，直至病灶整塊剝離。術后經(jīng)電凝止血。取出完整標本，用10%福爾馬林溶液固定并送病理組織學檢查。

1.4 觀察指標

對比兩組的一般資料及療效安全性（包括整塊切除、組織學完全切除及包括出血、穿孔在內(nèi)的并發(fā)癥情況）。組織學完整切除為顯微鏡下內(nèi)鏡切除邊緣陰性，包括水平切緣和垂直切緣均無腫瘤細胞。穿孔為固有肌層缺失。

1.5 隨訪

術后第3個月、6個月、1年行腸鏡檢查及腹部CT檢查，并在瘢痕處活檢，評估復發(fā)情況。而后每年復查腸鏡及腹部CT排除腫瘤復發(fā)。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例基本情況比較

2.1.1 EMR-C組與ESD組（腫瘤直徑<7 mm）基線比較? ? 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑<7 mm共65例，行EMR-C治療的有31例，男16例，女15例，年齡32～72歲，平均（51.03±10.16）歲，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑3～6 mm，病灶位于距肛門齒狀線3～13 cm;行ESD治療的有34例，男22例，女12例，年齡24～77歲，平均（49.76±13.53）歲，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑4～6 mm，病灶位于距肛門齒狀線3～12 cm。在腫瘤直徑<7 mm中，EMR-C組與ESD組性別、年齡、類癌直徑、距肛門齒狀線距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.1.2 EMR-C組與ESD組（腫瘤直徑≥7 mm）基線比較? 直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤≥7 mm共45例，行EMR-C治療的有20例，男9例，女11例，年齡34～67歲，平均（48.85±8.51）歲，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑7～15 mm，病灶位于距肛齒狀線3～12 cm;行ESD治療的有25例，男16例，女9例，年齡27～68歲，平均（48.24±10.30）歲，腫瘤直徑7～15 mm，病灶位于距肛齒狀線3～10 cm。在腫瘤≥7 mm中，EMR-C組與ESD組性別、年齡、類癌直徑、距肛門齒狀線距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表2。

2.2 兩種手術方式臨床療效比較

2.2.1 EMR-C組與ESD組（腫瘤直徑<7 mm）療效及安全性比較? 在直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑<7 mm行EMR-C31例中，整塊切除29例。34例行ESD中，整塊切除31例。EMR-C組與ESD組整塊切除比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。標本行病理組織學檢查，行EMR-C31例中，術后殘留2例，其中行ESD1例，追加外科手術1例。行ESD34例中，術后殘留3例，其中再次行ESD2例，追加外科手術1例。EMR-C組與ESD組組織學完全切除比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。出血情況：EMR-C組術后出血1例，在術后第2天出血，經(jīng)電凝及肽夾止血處理后，血止。ESD組術后出血2例，分別在術后第2天、第3天，經(jīng)電凝止血后，血止。EMR-C組與ESD組術后出血情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。兩組患者均無穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 EMR-C組與ESD組（腫瘤直徑≥7 mm）療效及安全性比較? 在直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑≥7 mm行EMR-C 20例中，整塊切除11例。行ESD 25例中，整塊切除24例。ESD組的整塊切除率高于EMR-C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。標本行病理組織學檢查，行EMR-C 20例中，術后殘留7例，其中行ESD 5例，追加外科手術2例。行ESD 25例中，術后殘留1例，后追加外科手術。ESD組的組織學完全切除率亦高于EMR-C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。EMR-C組術后出血1例，在術后第3天出血，經(jīng)鈦夾止血處理后，血止。ESD組術后1例出血，術后第2天經(jīng)電凝、鈦夾止血后，成功止血。EMR-C組與ESD組術后出血比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。兩組患者均無穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術后隨訪

對術后110例病例進行隨訪，隨訪年限為6個月至3年，其中成功隨訪92例（83.6%），隨訪結果如下。①經(jīng)EMR-C或ESD治療后病理組織檢查切緣干凈的病例79例，復查腸鏡：76例原病灶處見一白色瘢痕，3例未見明顯瘢痕形成。②病理組織學檢查切緣陽性的再次行ESD治療的8例中，腸鏡檢查病灶處見白色瘢痕，周邊黏膜糾集。③病理組織學檢查切緣陽性追加外科手術的5例中復查結腸鏡，于直腸見吻合口，吻合口黏膜光滑、通暢。對87例病例復查超聲腸鏡：原病灶瘢痕處結構層次不清，均未見明顯異常低回聲影。在隨訪期間患者均無死亡，均未發(fā)現(xiàn)病灶復發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤，可發(fā)于機體任何部位。有資料顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)部位存在種族差異，亞洲多發(fā)為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[5]。該腫瘤生長緩慢，預后較好。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，結腸鏡篩查普遍開展，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率及早期診斷率不斷升高。雖然病理組織學診斷才是直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷的金指標，但結腸鏡及超聲內(nèi)鏡的檢查在直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤篩查及診斷起著重要的作用[6]。結腸鏡下表現(xiàn)為淡黃色、半球形、丘狀的隆起，絕大多表面黏膜光整，質(zhì)地偏硬。超聲腸鏡表現(xiàn)為黏膜下的低回聲，回聲欠均勻，邊界清楚[7]。超聲腸鏡對腫瘤侵襲情況判斷起著重要作用[8]。由于該腫瘤發(fā)展隱匿，無特異性癥狀，生長緩慢，臨床上診斷較為困難，多數(shù)患者因腹脹、腹痛、腹瀉、排便習慣改變或體檢等行結腸鏡檢查而發(fā)現(xiàn)，具有潛在惡性，所以早發(fā)現(xiàn)、早診早治尤為重要[9]。

2012年歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌協(xié)會提出直徑小于2 cm、未發(fā)生轉(zhuǎn)移、分化良好的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可行內(nèi)鏡下治療[10]。而EMR與ESD是重要的內(nèi)鏡切除方法。大量研究表明，ESD具有創(chuàng)傷小、切除范圍大、局部復發(fā)率低等優(yōu)勢，但操作困難，EMR操作檢查創(chuàng)傷小，但切除范圍有限[11]。

EMR-C是一種操作比較簡單、術中出血量少，可向廣大基層醫(yī)院普及的治療方式。隨著ESD技術的出現(xiàn)及不斷的成熟，根據(jù)ESD切除范圍廣、深度可控制的特點，有更高的完全切除率，但ESD對操作者的技術要求高、風險也較大[12]，一般基層醫(yī)院尚無能力開展該治療，且ESD平均操作時間明顯長于EMR-C[13-14]。本研究收集110例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例，在直徑<7 mm中，31例行EMR-C，整塊切除29例（93.5%），殘留2例（6.5%），病理組織學上完全切除率達93.5%。34例ESD中，整塊切除31例（91.2%），殘留3例（8.8%），病理組織學上完全切除率達91.2%，兩者在瘤體整塊切除及完全切除率上比較無明顯差異（P>0.05）。直徑≥7 mm中，20例行EMR-C中，整塊切除11例（55%），殘留7例（35%），病理組織學上完全切除率65%，25例行ESD中，整塊切除24例（96%），殘留1例（4%），在瘤體整塊切除、病理組織學上完全切除率比較有明顯差異（P<0.05）。由于腫瘤的復發(fā)與瘤體整塊切除及病理組織學上完整切除率密切相關，而瘤體的整塊切除是降低復發(fā)的最重要干擾措施[15-16]。EMR-C對于病灶直徑≥7 mm直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤整塊切除及完全切除率明顯降低考慮原因如下：①經(jīng)過超聲內(nèi)鏡檢查提示，直徑≥7 mm直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，對固有肌層壓迫明顯，瘤體鄰近固有肌層，可能瘤體較大，所在深度較深，且EMR-C不能自由掌握切除深度，只能靠操作者操作經(jīng)驗，操作者考慮切除過程中的安全性，避免穿孔的發(fā)生，導致瘤體不能整塊或完全切除;②EMR-C前端有透明帽，吸引病灶進入透明帽內(nèi)，但透明帽內(nèi)容積有限，對于較大及較深的瘤體不能完全將病灶吸引入透明帽而導致瘤體切除不完全。ESD由于剝離深度及剝離創(chuàng)面大小可控性的優(yōu)勢，大大降低整塊切除的殘留及不完全切除率。對于直徑<7 mm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，無明顯壓迫固有肌層，瘤體較小，位置可能較淺，不存在上述問題，EMR-C便可保證瘤體切除的完整性及切緣的陰性。直徑<7 mm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤EMR-C與ESD均能有效且安全切除，但EMR-C較ESD操作簡單，建議使用EMR-C。7 mm≤直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑≤15 mm，ESD瘤體整塊切除、完全切除率明顯高于EMR-C，建議應用ESD，不建議采用EMR-C。

術后出血與內(nèi)鏡醫(yī)師操作水平、治療經(jīng)驗、熟練程度及患者依從性密切相關[17]，對術后出血5例患者進行隨訪，其中1例出血患者因用力排便后出血，1例出血患者未能遵從醫(yī)囑臥床休息，自覺術后無任何不適，術后自行做劇烈運動。另外3例出血患者均發(fā)生遲發(fā)性出血，床邊急診腸鏡見創(chuàng)緣小動脈出血，可能是血管殘端血痂脫落。也可能血管隱藏在創(chuàng)緣內(nèi)，在操作過程中未引起注意，止血電凝不充分導致遲發(fā)性出血。

所有患者均無穿孔的發(fā)生。先前有關文獻報道ESD的穿孔率高于EMR[18]，可能與當時ESD技術尚不夠成熟有關。如今ESD技術已經(jīng)越發(fā)成熟，大大降低了ESD操作穿孔的發(fā)生情況[19]。

病理組織學檢查切緣陽性13例患者，有8例再次行ESD二次治療，順利將殘留病灶剝離，隨訪復查超聲內(nèi)鏡示瘢痕處結構層次不清，未見明顯低回聲影。5例外科手術治療，吻合口黏膜光滑、通暢。在隨訪期間，患者均無死亡，均未發(fā)現(xiàn)病灶復發(fā)、轉(zhuǎn)移。對于術后殘留，有學者認為因病灶處愈合、纖維瘢痕的形成，使內(nèi)鏡二次治療困難，但對術后殘留的8例患者行ESD補救治療，術后病理組織學檢查切緣均干凈，隨訪均無復發(fā)，可見ESD是直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤完整切除失敗后有效的補救治療方式，因缺乏大樣本，有待進一步深入研究。對于外科切除雖然能達到完全切除，但內(nèi)鏡下切除具有微創(chuàng)，減少住院時間的特點。從8例殘留患者二次內(nèi)鏡下ESD切除療效中可知，切緣均干凈，隨訪無復發(fā)。對于切緣殘留或可疑殘留的患者推薦使用ESD補救治療。

綜上所述，直徑<7 mm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤EMR-C與ESD均能有效且安全切除，但EMR-C較ESD操作簡單，建議使用EMR-C。7 mm≤直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑≤15 mm，ESD完全切除率明顯高于EMR-C，建議應用ESD，不建議采用EMR-C。對于直徑≤15 mm未侵及固有肌層及無淋巴轉(zhuǎn)移的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可行內(nèi)鏡下治療。對于≤15 mm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，未侵及固有肌層，內(nèi)鏡下切除術后切緣陽性者，再次行ESD補救治療是安全有效的。

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（收稿日期：2021-03-25）