局部腦組織的氧飽和度對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響

余慧佳 王瑞英 朱迪 葛楊玲 張勝

[摘要] 目的 探討局部腦組織的氧飽和度對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響。 方法 選擇2018年1月至2020年10月在我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者60例的臨床資料進行回顧性分析，其中30例未發(fā)生術(shù)后譫妄為對照組，30例發(fā)生術(shù)后譫妄為觀察組。比較兩組術(shù)中不同時間點rSO2水平及術(shù)前術(shù)后MMSE評分。選擇患者術(shù)中rSO2水平最低值與MMSE評分進行相關(guān)性分析。 結(jié)果 （1）兩組在體外循環(huán)復(fù)溫時rSO2水平最低，隨后逐漸回升，組內(nèi)不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組體外循環(huán)開始時、體外循環(huán)降溫時、體外循環(huán)復(fù)溫時、體外循環(huán)停機時、體外循環(huán)停機后30 min rSO2水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）術(shù)后兩組MMSE評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后觀察組MMSE評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）患者術(shù)中rSO2水平與術(shù)后MMSE評分呈顯著正相關(guān)（r=0.921，P=0.000）。 結(jié)論 體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生譫妄的患者術(shù)中rSO2有一個顯著的下降過程，且患者術(shù)中rSO2最低值與MMSE評分有顯著的相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 局部腦組織氧飽和度;體外循環(huán);心臟手術(shù);譫妄

[中圖分類號] R654.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0022-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of local brain tissue oxygen saturation on postoperative delirium in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery. Methods The clinical data of 60 patients who underwent cardiopulmonary bypass cardiac surgery in our hospital from January 2018 to October 2020 were selected for retrospective analysis. Among them，30 cases without postoperative delirium were selected as the control group，and 30 cases with postoperative delirium were selected as the observation group. The levels of rSO2 at different time points and MMSE scores before and after the operation were compared between the two groups. The lowest value of intraoperative rSO2 level and MMSE score were selected for correlation analysis. Results （1）The rSO2 level of the two groups was the lowest during cardiopulmonary bypass rewarming，and then gradually recovered. There was a statistically significant difference at different time points within the group （P<0.05）. The rSO2 levels of the observation group during CPB cooling，CPB rewarming，CPB shutdown，and 30 min after CPB shutdown were significantly higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （2）The MMSE score of the two groups after the operation was lower than that before the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The MMSE score of the postoperative observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （3）There was a significant positive correlation between the intraoperative rSO2 level and the postoperative MMSE score （r=0.921， P=0.000）. Conclusion In patients with delirium after cardiopulmonary bypass surgery，there is a significant decrease in rSO2 during the operation，and the lowest value of rSO2 during the operation is significantly correlated with the MMSE score of the patient.

[Key words] Local brain tissue oxygen saturation; Cardiopulmonary bypass; Cardiac surgery; Delirium

體外循環(huán)是將人體的靜脈血經(jīng)導(dǎo)管引出或抽吸至體外，經(jīng)過氧合后使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}血，然后再經(jīng)導(dǎo)管將其輸入到人的動脈系統(tǒng)內(nèi)，完成血液循環(huán)。這種人的血液不經(jīng)過心和肺而在體外進行氣體交換和循環(huán)的方法，是心臟手術(shù)重要的輔助技術(shù)，為心臟手術(shù)的順利進行提供保障。術(shù)后譫妄是指術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一組急性精神紊亂綜合征，具有可逆性和波動性，表現(xiàn)為意識障礙、思維混亂、注意力無法集中、煩躁、幻聽等，是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[1-2]。高齡、軀體情況差、水電解質(zhì)紊亂、缺氧、認知障礙等均可能與患者術(shù)后譫妄相關(guān)[3]。心臟手術(shù)后嚴重的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥可能也會增加患者術(shù)后譫妄的風(fēng)險，而術(shù)后譫妄影響患者的預(yù)后[4]。局部腦組織的氧飽和度（rSO2）測量的主要是靜脈氧，具有連續(xù)、無創(chuàng)、可床旁監(jiān)測等優(yōu)點，既往主要應(yīng)用于麻醉管理中[5-6]。本研究分析rSO2監(jiān)測結(jié)果對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響，以期為臨床診斷提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2020年10月在我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)患者60例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準[7]：①年齡≥18周歲，<80周歲;②外循環(huán)心臟手術(shù);③手術(shù)順利;④ASAⅡ～Ⅳ級;⑤臨床資料完整。排除標準：①術(shù)后24 h內(nèi)死亡者;②既往有精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;③既往有藥物濫用史、酗酒史者;④嚴重肝腎功能障礙者。60例患者中30例未發(fā)生術(shù)后譫妄為對照組，30例發(fā)生術(shù)后譫妄為觀察組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2診斷標準

譫妄診斷標準參考文獻[8]：①精神狀態(tài)極具變化且幅度大;②漫不經(jīng)心或疏忽;③思維混亂;④知覺變化;出現(xiàn)其中①、②、③或者①、②、④即可診斷。

1.3觀察指標及評價標準

檢測兩組不同時間點rSO2水平，分別于術(shù)前、術(shù)后采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）評價患者的認知功能。（1）所有患者術(shù)后采用無創(chuàng)rSO2監(jiān)測儀檢測患者局部腦組織的氧飽和度水平，前額酒精消毒，雙探頭傳感器貼緊前額眉骨上2 cm，避開腦中線。記錄患者術(shù)前、體外循環(huán)開始時、體外循環(huán)降溫時、體外循環(huán)復(fù)溫時、體外循環(huán)停機時、體外循環(huán)停機后30 min的rSO2水平。（2）分別于術(shù)前、術(shù)后采用MMSE評分[9]評價患者的認知功能。該量表包括以下7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分為0～30分。測驗成績與文化水平密切相關(guān)，正常界值劃分標準：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料不同時間重復(fù)測量采用方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點rSO2水平比較

兩組患者在體外循環(huán)復(fù)溫時rSO2水平最低，隨后逐漸回升，組內(nèi)不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組體外循環(huán)開始時、體外循環(huán)降溫時、體外循環(huán)復(fù)溫時、體外循環(huán)停機時、體外循環(huán)停機后30 min rSO2水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后MMSE評分比較

術(shù)前兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組MMSE評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后觀察組MMSE評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3患者術(shù)中rSO2水平與術(shù)后MMSE評分的相關(guān)性

選擇患者術(shù)中rSO2水平最低值與MMSE評分進行相關(guān)性分析。由表2可知，在體外循環(huán)復(fù)溫時rSO2水平最低。患者術(shù)中rSO2水平與術(shù)后MMSE評分呈顯著正相關(guān)（r=0.921，P=0.000）。見圖1。

3討論

體外循環(huán)是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經(jīng)人工方法進行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。在體外循環(huán)過程中，由于人工裝置取代了人體功能，因此也稱心肺轉(zhuǎn)流，體外循環(huán)機也稱為人工心肺機。進行體外循環(huán)的目的是在實施心中直視手術(shù)時，維持全身組織器官的血液供應(yīng)。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，體外循環(huán)應(yīng)用范圍不斷擴展，不僅在心臟、肝、腎、肺等大血管手術(shù)中獲得應(yīng)用，在腫瘤治療、心肺功能衰竭患者的生命支持方面也取得令人矚目的成績，成為臨床醫(yī)學(xué)的一門重要技術(shù)。人工心肺機經(jīng)過數(shù)十年的臨床應(yīng)用和改進，目前已能為外科醫(yī)師提供比較好的安全時間和安全程度，能夠進行很多心臟手術(shù)，但灌注對機體的影響仍不可完全避免。主要并發(fā)癥有代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒、血液有形成分破壞、電解質(zhì)成分破壞、電解質(zhì)失衡、腎功能下降、循環(huán)系統(tǒng)功能下降、呼吸功能損害、腦損害、其他損害等[10-11]。術(shù)后譫妄是體外循環(huán)心臟手術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要為急性譫妄，多發(fā)生于術(shù)后1～4 d，可延長患者住院時間，導(dǎo)致認知損害，增加診療費用，增加死亡率[12-13]。目前認為腦多個區(qū)域損傷可能與譫妄有關(guān)，如基底節(jié)、梭狀回、舌回、雙側(cè)或右側(cè)額前葉、右后頂葉、丘腦右前部。

腦組織氧飽和度反映腦組織氧供與氧耗的平衡狀態(tài)[14]。多種因素可影響腦組織氧飽和度，如心肺功能異常、血液成分改變、pH值改變、腦組織灌注情況和代謝情況、顱內(nèi)血管生理病理改變、體溫或全身代謝情況改變、術(shù)中體位、吸氧濃度的改變等，能影響上述因素的疾病、臨床干預(yù)手術(shù)措施均會導(dǎo)致腦組織氧飽和度的改變[14]。而腦組織氧飽和度過低可導(dǎo)致術(shù)后認知功能障礙、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后譫妄等[14]。本研究結(jié)果顯示，采用無創(chuàng)局部腦組織氧飽和度監(jiān)測儀對患者腦組織氧飽和度進行監(jiān)測，主要測量的是靜脈氧，在低血壓、脈搏減弱或心跳驟停的情況下，使用仍不受限制，因此廣泛應(yīng)用于腦氧供需監(jiān)測的各種情況[15]。患者在體外循環(huán)降溫過程中出現(xiàn)腦組織氧飽和度下降的情況，至復(fù)溫時降至最低，復(fù)溫后逐漸升高，提示血液溫度會對腦組織氧飽和度產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后譫妄患者腦組織氧飽和度下降更明顯，但高于無術(shù)后譫妄的患者，提示體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)中腦組織氧飽和度水平可能與術(shù)后的譫妄有關(guān)。認知功能障礙是術(shù)后譫妄的主要臨床表現(xiàn)之一，本研究對患者術(shù)后認知功能進行評價，結(jié)果顯示發(fā)生譫妄的患者得分顯著高于無譫妄的患者。選擇術(shù)中腦組織氧飽和度最低值與術(shù)后認知功能水平進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，術(shù)中部分腦組織氧飽和度水平與術(shù)后認知功能有顯著正相關(guān)的關(guān)系。劉澳華等[16]研究顯示，局部腦組織氧飽和度與心臟瓣膜置換術(shù)后早期認知功能障礙有密切的關(guān)系，患者術(shù)后認知功能障礙與術(shù)中局部腦組織氧飽和度降低有關(guān)，降低術(shù)中腦組織氧飽和度低于基線值20%以下的暴露時間可有助于減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。術(shù)中腦組織氧飽和度的下降受多種因素的影響[17-20]，在本研究中未對相關(guān)影響因素進行分析，期待在今后的研究中收集資料，做進一步的研究，為臨床預(yù)防提供參考。

綜上所述，體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生譫妄的患者術(shù)中rSO2有一個顯著的下降過程，且患者術(shù)中rSO2最低值與患者MMSE評分有顯著的相關(guān)性。

[參考文獻]

[1] 譚沁，李穎川.術(shù)后譫妄預(yù)防措施的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2020，26（6）：1166-1170.

[2] 黃華瑋，張國濱，張小康，等.成人腦膠質(zhì)瘤的惡性程度對患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（3）：258-263.

[3] 馮雅笛，蔡衛(wèi)新，王會文，等.神經(jīng)外科重癥患者術(shù)后譫妄的危險因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2020，36（9）：876-880.

[4] 劉軍川，文良元，孫鳳坡，等.老年患者術(shù)后譫妄的管理[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2020，39（10）：1130-1131.

[5] 張莉，黃志勇.腦氧飽和度監(jiān)測在心血管手術(shù)中的臨床應(yīng)用進展[J].中國心血管病研究，2018，16（3）：209-212.

[6] 侯嬌艷，徐勇，曠昕.腦氧飽和度監(jiān)測在小兒麻醉中的應(yīng)用進展[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2018，5（5）：56-59.

[7] 劉威.體外循環(huán)術(shù)中局部腦氧飽和度與術(shù)后譫妄關(guān)系[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2011.

[8] 美國精神疾病協(xié)會.精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊[M].5版.北京：北京大學(xué)出版社，2014：151.

[9] 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998：252.

[10] 楊莞瑩，段靜思，葛圣林，等.降鈣素原、高敏C反應(yīng)蛋白、N端腦鈉肽前體在體外循環(huán)心臟手術(shù)早期并發(fā)癥中的評估價值及與APACHEⅡ評分的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)綜述，2020，26（23）：4759-4763.

[11] 鞠勝杰，彭曉波，陳勁進，等.高齡患者體外循環(huán)與非體外循環(huán)下CABG圍手術(shù)期療效與安全性對比研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2020，42（9）：937-941.

[12] 唐文紅，崔現(xiàn)成，鄧曉鈞，等.右美托咪定對術(shù)后譫妄影響的研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（7）：746-749.

[13] 蔡曉菁，孫靖雯，奚秋華，等.老年患者全身麻醉鼻內(nèi)鏡術(shù)后譫妄的研究進展[J].上海醫(yī)學(xué)，2020，43（5）：307-309.

[14] 田鵬聲，馬宏昌.腦組織氧飽和度臨床應(yīng)用研究進展[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2019，26（2）：292-296.

[15] 張瑞珍，艾艷秋，張祿鳳，等.局部腦氧飽和度監(jiān)測的影響因素及臨床應(yīng)用進展[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（1）：189-190.

[16] 劉澳華，鄭蒙蒙，劉蘇，等.局部腦組織氧飽和度與心臟瓣膜置換術(shù)后早期認知功能障礙的關(guān)系[J].徐州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2019，39（11）：788-791.

[17] 鄭曉冬，程橋，白雪.七氟醚或丙泊酚麻醉對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者局部腦血氧飽和度的影響[J].中國藥物與臨床，2020，20（17）：2935-2937.

[18] 牛學(xué)功，劉金升，吳黎黎，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓對腦血氧飽和度的影響[J].中國醫(yī)藥，2017，12（7）：1083-1086.

[19] 李仕海，于榮國，何斐，等.體外循環(huán)術(shù)中局部腦氧飽和度監(jiān)測與其影響因素的分析[J].上海醫(yī)學(xué)，2016，39（4）：202-207.

[20] 孟令超.應(yīng)用近紅外光譜技術(shù)監(jiān)測局部腦組織氧飽和度的影響因素及相關(guān)研究進展[J].感染、炎癥、修復(fù)，2018，19（3）：173-176.

（收稿日期：2021-02-19）