基于DEA模型的某省58個集中連片貧困縣（區）衛生資源配置效率的研究

姚進文 路 杰 丁國武 王志靈*

（1 甘肅省衛生和計劃生育委員會，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學公共衛生學院，甘肅 蘭州 730000）

衛生資源配置與利用是衛生系統政策與體制的基礎[1]。衛生資源配置的效率是衛生資源投入與所取得的產出的對比關系，評價是否以更經濟、更少的資源投入獲得同樣的產出，或者以有限的資源獲得更大的產出[2]。衛生資源平等、高效的配置是衛生事業平穩發展的根本[3]。2009年，黨中央、國務院出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，促進公平公正、堅持公平與效率相統一是此次醫改的基本原則，要保障全體社會成員都可以享有公平且有效的醫療衛生服務[4]。依據貧困人口數量、農民收入水平、基本生產生活條件等判定標準，2011年國家扶貧開發辦公室確定了以永登縣在內的甘肅省58個縣（區）為國家級集中連片貧困縣（以下簡稱貧困縣（區））。對于經濟發展較為落后的甘肅省58個貧困縣（區）來說，如何在有限的衛生資源條件下，以盡可能少的資源投入最大限度地滿足甘肅省58個貧困縣（區）人民群眾的衛生服務需求，解決“看病難、看病貴、因病致貧”等問題具有重要意義[5]。本文采用數據包絡分析模型（DEA）從橫向和縱向兩個維度對甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源的利用效率進行評價，以期提高衛生資源的利用效率、實現資源的優化配置，為新一輪的衛生資源配置提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源：①《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。②甘肅省衛生和計劃生育委員會的衛生統計年報資料。

1.2 研究方法：數據包絡分析法（DEA）：是非參數分析法的一種。基本思想是通過觀察到的n個決策單元的m項輸入數據和s項輸出數據，由公理假設相應的生產可能集，由判斷決策單元是否位于生產可能集的生產前沿面上，以確定該決策單元是否DEA有效。DEA方法不需要知道生產函數的具體形式，只需要根據一組關于輸入、輸出指標的觀察值來估計有效生產前沿面并以之進行綜合效果評價[5]。其中C2R模型適合對多個輸入變量和輸出變量的復雜系統進行效率分析，用來評價部門間相對技術有效性和規模有效性。

運用DEAP2.1軟件對數據進行包絡分析處理。

1.3 指標確立：在DEA中選取過多的評價指標會導致有效DMU數目增多，可能會降低DEA法的評價效率[6]。基于DEA模型的樣本容量需要滿足:樣本容量＞2×n×m（n、m分別表示投入產出指標的個數），參考相關研究資料及文獻，針對甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置的具體情況，本文選取2013年～2017年甘肅省58個貧困縣（區）的執業（助理）醫師數、注冊護士數、床位數、機構數四項投入指標；年診療人次、年住院人數、病床使用率三項產出指標，對甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源的配置效率作橫向和縱向的評價研究。

2 結果

2.1 甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置情況：甘肅省58個貧困縣（區）2017年秦安縣人口最多，碌曲縣人口最少；地理面積最大的是瑪曲縣，最小的是臨夏市。各項資源多集中于崆峒區、安寧區等縣（區），而瑪曲縣、碌曲縣、夏河縣等縣（區）衛生資源相比較處于較低的配置水平。

2.2 甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置效率橫向評估：2017年甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源投入與產出指標數據見表1。

將投入與產出指標數據帶入DEAP2.1軟件中，運算得到2017年甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置的綜合效率、技術效率、規模效率、規模報酬以及相對有效性情況見表2。

由表2可知，皋蘭縣、靖遠縣、景泰縣等21個貧困縣（區）衛生資源配置的綜合效率、技術效率、規模效率均為1，資源配置相對有效。說明這21個貧困縣（區）在現有的衛生資源的投入情況下，衛生資源投入都得到了充分的利用，達到了最大的產出效益；會寧縣、麥積區、甘谷縣等14個貧困縣（區）衛生資源配置效率均為DEA弱有效。其衛生資源配置的綜合效率、技術效率、規模效率均接近1，說明這14個貧困縣（區）現有的衛生資源規模偏大。衛生資源產出低于衛生資源投入的增長速度；永登縣、榆中縣、寧縣等23個貧困縣（區）均顯示DEA無效。綜合效率、技術效率、規模效率均<1。說明這23個貧困縣（區）在現有的衛生資源規模下，所投入的衛生資源未得到充分利用，未達到最佳規模狀態。

在DEA的C2R模型中，可以計算出每一個決策單元的松弛量，可以根據各個決策單元的實際值和松弛量求出其理想值，為政府投放衛生資源提供數據支持。如表3及表4所示，以合作市為例，合作市的執業（助理）醫師相對冗余164.786，床位數相對冗余216.820，當投入指標不變時，達到DEA有效的病床使用率理想值為59.24%。由表4可知，甘肅省58個貧困縣（區）非DEA有效縣（區）要取得相對有效生產應投入與產出的資源量。

2017年甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源投入產出規模效益情況見表5。有21個貧困縣（區）處于規模效益不變的狀態，有31個貧困縣（區）處于規模效益遞增的狀態，有6個貧困縣（區）出于規模效益遞減的狀態。其中，規模效益最高的為武山縣，為1.462，其次為武都區，為1.262；規模效益最低的為清水縣，為0.677，其次為合作市，為0.679。政府對武山縣、武都區等這類規模效益遞減的貧困縣（區）應加強衛生資源的內部結構建設，而不應該盲目擴大衛生資源的投入規模；對于清水縣、合作市等這類規模效益遞增的貧困縣（區）則需要從衛生資源的投入量上著手，擴大衛生資源投放規模，實現衛生資源的優化配置。

2.3 甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置效率縱向評估：在對甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置進行縱向評價時，我們選取2013年～2017年衛生資源投入與產出的數據，見表6。

表7顯示了2013年～2017年5年間甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置的效率及規模效益情況。2013、2014、2015年三年效率值均<1，2016、2017年效率值均為1，松弛量等于0，表現為相對有效狀態，說明近兩年甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置效率相對較高；2013、2014、2015年規模效益值均<1，規模效益值呈現遞增狀態，說明新投入的衛生資源帶來了相應的產量，2016、2017年規模效益值為1，規模效益呈現不變的趨勢，說明近兩年加大衛生資源的投放規模也不能帶來相應產量的增加。

表1 2017年甘肅省58個貧困縣（區）投入產出指標數據

表2 2017年甘肅省58個貧困縣（區）資源配置的DEA計算結果

表3 2017年甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置的效率值和松弛量

表4 2017年甘肅省58個貧困縣（區）非DEA有效縣（區）衛生資源投入與產出的實際值和理想值對照表

表5 2017年甘肅省58個貧困縣（區）DEA評價的規模效益情況

3 討 論

3.1 甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置效率總體概述：由表3可知，甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置效率平均值為0.8945，說明甘肅省58個貧困縣（區）58個貧困縣（區）衛生資源總體配置情況不甚合理。僅以皋蘭縣、靖遠縣、景泰縣等21個貧困縣（區）衛生資源配置的綜合效率、技術效率、規模效率均為1，DEA結果顯示衛生資源配置相對有效；會寧縣、麥積區、甘谷縣等14個貧困縣（區）衛生資源配置DEA結果顯示弱有效；而永登縣、榆中縣、寧縣等23個貧困縣（區）DEA結果顯示衛生資源配置呈現無效狀態。

3.2 甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置無效原因分析：由表4可知，非DEA有效縣（區）衛生資源配置效率低下情況比較嚴重，尤其是執業（助理）醫師、注冊護士；病床使用率的情況也不容樂觀，在23個非DEA有效縣（區）中，僅有11個縣（區）的病床使用率DEA顯示合理有效。而從表5中，我們可以看出除皋蘭縣、靖遠縣、景泰縣等21個貧困縣（區）處于規模效益不變的狀態，永登縣、榆中縣、會寧縣等31個貧困縣（區）處于規模效益遞增的狀態，另有麥積區、武山縣、張家川回族自治縣等6個貧困縣（區）出于規模效益遞減的狀態，不應過度投入衛生資源。

甘肅省58個貧困縣（區）58個貧困縣（區）衛生資源配置無效的原因可能有以下幾點：①配置體系問題。配置標準絕對化。缺乏實事求是、靈活配置的精神。在制訂配置標準時，流于形式，“一刀切”。例如甘肅省58個貧困縣（區）2009年衛生資源配置標準規定，“以縣為單位，設1所綜合醫院，設1所中醫院，設1所疾病預防控制中心，設1所婦幼保健院”，不考慮經濟發展、居民需求等實際因素；單純以人口數作為配置依據，機械式盲目配置。②配置結構問題。甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置結構失衡，存在不足與浪費并存的現象，衛生資源配置的結構性矛盾、供需矛盾、城鄉矛盾、地區矛盾突出[7]。甘肅省58個貧困縣（區）財政長期投入不足，衛生資源主要依賴于公共衛生專項撥款，使得衛生機構運行緊張。大中型醫院、先進設備及優秀醫護人員大多集中于大中型城市，而農村尤其是貧困縣（區）面臨著醫療資源短缺、人才匱乏、醫療服務水平較低等嚴峻問題，使得衛生機構的產出增加比例小于各要素的增加比例。③管理制度問題。衛生行政部門既“辦衛生”又“管衛生”，管理方式落后，管理水平低下，嚴重影響著衛生機構的主動性和創造性。此外，對內，缺乏考核制度。醫療衛生機構考核機制的實施在一定程度上可以激發員工的積極性和創造力，但是目前以收支結余為導向的核算體系適用于58個貧困縣（區）的絕大多數醫療機構，例如執業（助理）醫師的績效通常與處方額度掛鉤，使得醫護人員為片面追求經濟利益而忽視其他效益，將負擔轉嫁于患者身上。

3.3 甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置縱向維度分析：由表7可得，甘肅省58個貧困縣（區）2013年～2017年衛生資源配置效率不斷提高，規模效率由2013、2014、2015年的遞增狀態到2016年～2017年達到最佳狀態。2012年后，甘肅省58個貧困縣（區）開始推進國家基本公共衛生服務考核工作，標志著對58個貧困縣（區）衛生服務從數量向質量要求轉變，一定程度影響了58個貧困縣（區）衛生機構的工作量。2013、2014、2015年盡管政府對貧困縣（區）加大衛生資源量的投入，但由于58個貧困縣（區）改善衛生機構基礎設施、房屋陳舊等現狀，一些貧困縣（區）衛生機構搬遷、合并、新建等一定程度上影響了其功能的實現。使得2013、2014、2015年未達到衛生資源的有效配置；相關制度及政策的出臺是促使2016年～2017年DEA有效的重要原因。2016年以來，甘肅省58個貧困縣（區）針對58個貧困縣（區）出臺了多項健康扶貧的政策。“先診療后付費”、“一站式結算”、“家庭醫師簽約”服務、醫療機構“組團式”健康扶貧行動、貧困人口“一人一策、一病一方”健康幫扶政策的實行極大地推進了衛生機構各項工作的開展。使得2016年～2017年甘肅省58個貧困縣（區）58個貧困縣（區）衛生資源配置效率為1，達到資源配置效率的最佳生產前沿。

表6 2013年～2017年甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源投入與產出情況

表7 2013年～2017年甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置DEA評價結果

4 衛生資源配置優化建議

4.1 加強區域衛生資源規劃，實現資源優化配置：實施區域衛生規劃是實現衛生資源優化配置的必要手段。從橫向評價的非DEA有效縣（區）的松弛量可以看出造成DEA無效的主要原因是各項衛生資源投入相對冗余。因此政府相關部門應因地制宜，加強區域衛生資源規劃，以滿足區域內全體居民的基本衛生醫療服務需求為目標，對衛生資源實行統籌規劃、合理配置，提高配置和利用效率[8]。政府調控和市場調節相結合，整體提高58個貧困縣（區）醫療衛生服務的公平性與效益性。針對58個貧困縣（區）應鼓勵高水平醫療技術人才支援特困縣（區）醫療衛生事業發展，使衛生資源向薄弱環節傾斜。

4.2 加強政府投入，優化內部衛生資源結構，按需調整存量結構：針對58個貧困縣（區）而言，經濟的增長可以創造更多促進公平的機遇。決策者要以貧困地區、低收入人群和基層衛生服務為重點，加快經濟發展，縮小城鄉收入差距是實現衛生資源配置公平、衛生服務公平的有效途徑；從非DEA有效縣（區）衛生資源投入與產出的指標數據可以看出，DEA無效的主要原因之一就是病床使用率低。衛生資源利用效率低的現狀不僅不能滿足居民的需要，反而會造成有限資源的浪費和醫藥費用的過快上漲，最終加重國家、集體和個人的經濟負擔，制約58個貧困縣（區）衛生事業的健康發展[9]。因此，我們的注意力不用只放在衛生資源量的投放上，更應該將更多精力投入到優化內部衛生資源結構的、改進醫療機構衛生服務質量及提高衛生資源利用效率上[10]。

4.3 強化政府責任，建立健全系統的衛生資源配置效率評價工作：一方面，政府作為衛生資源的分配者和人民群眾健康投資的決策者，肩負著保障資源配置的公平性和維護個人健康權利的重大責任。58個貧困縣（區）應積極調整政府相關職能部門的組織機構，有效發揮主導作用，科學定位，明確各級政府在衛生資源配置中的職責；另一方面，由DEA結果分析可知，2013年～2017年甘肅省58個貧困縣（區）衛生資源配置效率從整體上呈現遞增趨勢，配置效率不斷提高。政府有關部門應注重建立健全系統的衛生資源配置效率評價工作，定期進行系統總結反思，將更多的目光投放到存量調整與結構優化上。抓住重點和薄弱環節，精準施策。評價指標要以當地經濟社會發展水平、居民健康水平、公共衛生水平為基礎，根據公平與效率兼顧原則、成本效益原則，盡可能使衛生資源產出投入比值最大化[4]。