探討集束化鎮痛鎮靜護理干預在重癥監護病房（ICU）機械通氣患者中的應用

（遼寧省鞍山市腫瘤醫院重癥監護科，遼寧 鞍山 114033）

ICU（重癥監護病房）患者多數需要進行機械通氣治療，但機械通氣治療是一種侵入性操作，患者會因為人機不協調、疼痛等原因增加煩躁、焦慮、不安的發生，進而影響患者的治療效果。因此，ICU機械通氣患者的護理變得至關重要。有研究[1]提出，在ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛期間給予集束化護理，可促進患者康復，改善患者預后。本研究就2018年5月至2019年5月收治的104例機械通氣患者，探究分析了集束化鎮痛鎮靜護理干預在ICU（重癥監護病房）機械通氣患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取本院重癥監護病房（ICU）于2018年5月至2019年5月收治的104例機械通氣患者為臨床研究對象，104例患者遵循隨機分組法分為實驗組與對照組，每組52例患者。觀察組52例患者中，男27例，女25例；患者的最大年齡與最小年齡分別是72歲與18歲，平均年齡為（45.04±5.28）歲；患者的入院APACHE-Ⅱ（慢性健康與急性生理評分）評分在15～24分。對照組52例患者中，男28例，女24例；患者的最大年齡與最小年齡分別是73歲與18歲，平均年齡為（45.68±5.16）歲；患者的入院APACHE-Ⅱ（慢性健康與急性生理評分）評分在15～24分。兩組ICU機械通氣患者的年齡、性別等一般情況比較，不影響實驗客觀性，故資料存在可比性。

1.2 方法：兩組患者均按照2006《重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指南》與2013《美國 ICU 成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》進行治療，所有患者均應用咪達唑侖、右美托咪定Y與丙泊酚鎮靜，應用舒芬太尼鎮痛，聯合進行鎮痛鎮靜。

對照組52例患者給予常規鎮痛鎮靜護理，治療期間定時監測患者的鎮靜程度、意識水平，同時定時檢測、記錄患者的呼吸頻率、心率、血糖、血壓、血氧飽和度等指標。查房期間，必須密切觀察患者，預防不良反應的發生。觀察組52例患者給予集束化鎮痛鎮靜護理：①ABCDE Bundle實施：由專業人員對ICU醫護人員進行 Bundle統一培訓，并組建 Bundle團隊，內含主管醫師、責任護士、物理治療師與呼吸治療師，各個學科相互配合。每天都為機械通氣患者實施ABCDE Bundle，實施后，由責任護士清晰準確的將各項干預措施、干預效果詳細記錄在患者的護理記錄單上，并將記錄單內容一一錄入電子表格中[2]。②每日喚醒與呼吸同步：每天早上，責任護士坐于患者床邊，對患者實施喚醒，并對患者的意識進行評價。由主管醫師在床邊為患者實施自主呼吸試驗，并對試驗結果進行評價。護士則全程監測實施過程，觀察過程中發生的問題，并及時為患者進行對癥處理。在喚醒、自主呼吸實驗時，責任護士需密切觀察患者的生命體征、意識變化、呼吸機的運行狀態、應用模式、設置參數與人機的協調情況[3]。③譫妄的評估與管理：每天早晨，責任護士手持ICU譫妄評估表評估機械通氣患者的譫妄情況，同時使用RASS躁動-鎮靜量表與SAS鎮靜躁動量表獲取患者的譫妄評分，監測譫妄的發生與發展，定時記錄機械通氣患者的每日得分，并根據得分合理調整鎮靜、鎮痛藥物，保證鎮靜鎮痛效果的同時減少藥物用量。④早期活動與移動：根據ICU機械通氣患者的詳細病情，給予三階段活動：床上坐起，坐在椅子上或站在床邊、床旁活動，詳細活動方案需由專業醫師制定。床上坐起可由責任護士在一旁協助，幫助患者翻身、轉變體位，進行關節被動運動；若患者病情準許，則護士指導，患者自己維持坐姿，并進行關節主動運動。最后，由主治醫師、物理治療師、責任護士共同幫助患者下床，進行小范圍活動，在活動期間，需避免患者發生管道脫落、摔倒、墜床等現象。

1.3 觀察指標：兩組ICU機械通氣患者的，①臨床指標：機械通氣時間、ICU治療時間、咪達唑侖使用劑量、住院時間；②呼吸機相關性肺炎發生率、意外脫管率、譫妄發生率、4周病死率；③護理滿意度，采用調查問卷采集滿意度數據，分非常滿意、一般滿意、不滿意三項標準。

1.4 統計學方法：收集整理本組實驗數據，在統計學軟件SPSS20.0數據包中進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組機械通氣時間、ICU治療時間、咪達唑侖使用劑量、住院時間比較：觀察組的機械通氣時間、ICU治療時間、咪達唑侖使用劑量、住院時間均比對照組更小（P<0.05）。見表1。

表1 兩組機械通氣時間、ICU治療時間、咪達唑侖使用劑量、住院時間比較（±s）

表1 兩組機械通氣時間、ICU治療時間、咪達唑侖使用劑量、住院時間比較（±s）

2.2 兩組呼吸機相關性肺炎發生率、意外脫管率、譫妄發生率、4周病死率比較：觀察組的呼吸機相關性肺炎發生率、意外脫管率、譫妄發生率、4周病死率均比對照組更小（P<0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸機相關性肺炎發生率、意外脫管率、譫妄發生率、4周病死率比較[n（%）]

2.3 兩組護理滿意度比較：觀察組52例患者，有33例患者非常滿意，有18例患者一般滿意，有1例患者不滿意，護理滿意度為98.1%。對照組52例患者，有19例患者非常滿意，有22例患者一般滿意，有12例患者不滿意，護理滿意度為78.8%。觀察組的護理滿意度98.1%比對照組的護理滿意度78.8%更大（P<0.05）。

3 討 論

隨著臨床重癥醫學的告訴發展，我國呼吸治療技術、支持技術不斷進步，顯著延長了重癥患者的壽命，但也給患者帶來了其他風險，如譫妄、睡眠障礙、呼吸機相關性肺炎等等。同時，也給患者留下了難以以往的治療陰影，給患者日后生存造成了負面影響。為了更好的治療ICU機械通氣患者的疾病，臨床多給予鎮靜鎮痛輔助治療。但有研究[4]指出，不恰當的鎮靜鎮痛不僅對ICU機械通氣患者無益處，甚至會增加患者的治療風險。如鎮痛鎮靜不足，可導致患者躁動，引發意外拔管等不良現象；鎮痛鎮靜過頭，會引發循環波動、呼吸機相關性肺炎等不良現象。而集束化鎮痛鎮靜護理干預則是一種給予循證醫學，可有有效管理ICU機械通氣患者的鎮痛鎮靜治療的方案。

集束化鎮痛鎮靜護理干預是一套完整的ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛管理策略，內含每日喚醒、自主呼吸實驗、呼吸同步、鎮痛鎮靜藥物劑量的調整、譫妄的評估與管理、早期活動與移動[5]。該策略的主要目標是，減少過度鎮靜現象、縮短機械通氣時間、減少ICU譫妄發生率。鎮靜是ICU機械通氣患者常用治療措施，但最佳目標為患者處于安靜狀態，容易被喚醒。但是，很多醫院的ICU機械通氣患者存在嚴重的鎮靜過度問題。因此，西方研究學者[6]提出了每日喚醒策略。在適當鎮痛的基礎上合理鎮靜，達到理想鎮靜，并給予每日喚醒、自主呼吸實驗，可有效縮短患者的機械通氣時間，可減少鎮靜、鎮痛藥物的用量，可縮短患者的ICU治療時間與住院時間，并且可減少譫妄、呼吸機相關性肺炎的發生。

自主呼吸實驗多用于檢測患者是否能夠維持自主呼吸，從而預測撤離呼吸機成功的概率。臨床有研究[7]指出，通過自主呼吸實驗，可有效縮短ICU機械通氣患者的脫機時間，可縮短拔管。因此，臨床將自主呼吸實驗作為預測ICU機械通氣患者早期脫機的有效方案。每日喚醒結合呼吸同步，能夠讓鎮靜管理與呼吸管理變得各個科學，延長患者在無通氣支持調價下的呼吸天數，可縮短患者的昏迷天數，可降低ICU機械通氣患者的病死率[8]。通過譫妄的評估與管理，可有效調整藥物劑量。因此，鎮靜藥物本身便可引發譫妄，因此減少鎮靜藥物用量的同時可減輕藥物不良發應與譫妄的發生率，可縮短患者的治療時間[9]。以往ICU護理往往疏忽了患者神經肌肉的損傷，增加了患者肌無力的發生率。而早期活動與移動可促使患者動起來，可減少肌無力現象，可促進患者康復[10]。由上可知，集束化鎮痛鎮靜護理干預在重癥監護病房（ICU）機械通氣患者中的應用顯著，值得推廣。