去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開改良護理措施的應用效果觀察

（遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110013）

高血壓腦出血及顱腦外傷均可以造成腦水腫、腦腫脹及顱內(nèi)高壓，通常需要去骨瓣減壓及腦室引流來預防由于高顱內(nèi)壓導致的腦疝發(fā)生[1]，此類患者會持續(xù)一段時間的意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)反射弱、分泌物增多不易排出又需要進行氣管切開來保持氣道通暢[2]。顱腦手術(shù)氣管切開的患者和普通手術(shù)氣管切開的患者在護理方面存在很大差異，顱腦手術(shù)后需要對患者鎮(zhèn)靜，避免氣管套管刺激引起咳嗽，或是患者躁動導致顱內(nèi)壓驟升，引起再出血、腦疝等嚴重致命的并發(fā)癥發(fā)生，傳統(tǒng)護理措施具有一定的局限性，并不能有效解決上述問題。近兩年來，我院對去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開的病例實施改良護理措施，對實施改良護理措施前后效果進行觀察和比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇2015年1月至2018年12月我院收治的去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開的患者97例，其中采取傳統(tǒng)護理措施的患者49例作為對照組，采取改良護理措施的患者48例作為觀察組。對照組男性28例，女性20例，年齡48～79歲，平均（62.6±5.8）歲；觀察組男性27例，女性22例，年齡在46～80歲，平均（61.4±4.7）歲。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、麻醉方式等方面相比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法：對照組采用傳統(tǒng)護理措施，包括常規(guī)監(jiān)護，按時更換氣管套管紗布敷料，按時更換尿袋引流袋，按時變換患者體位等。觀察組采用改良護理措施，具體方法如下：

1.2.1 基礎(chǔ)護理措施：①昏迷期護理：患者術(shù)后會持續(xù)一段時間的昏迷期，在此期間需要密切監(jiān)測患者的生命體征以及病情變化。需要保持呼吸道的通暢、避免誤吸；采取每2 h翻身等方法不斷的改變體位可以有效防止皮膚持續(xù)受壓缺血導致的壓瘡；保持床單被褥的整潔，及時更換衣服[3]。②營養(yǎng)支持：術(shù)后先給予患者腸外營養(yǎng)支持，按照營養(yǎng)補充規(guī)定配比，補充一天人體所需要的蛋白和碳水化合物。術(shù)后36～72 h機體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，給予患者腸內(nèi)流食，菜汁和混合奶等，可減少體內(nèi)蛋白的丟失，滿足人體營養(yǎng)的需要，同時可以保護胃黏膜，如果術(shù)前患者已經(jīng)存在消化道潰瘍，進食時間需要延后，同時使用保護胃黏膜的藥物。③預防尿路感染：每一個去骨瓣減壓術(shù)的患者全部需要導尿、留置尿管，規(guī)范的尿路及尿管的護理，對預防尿路感染尤為重要。每日兩次清洗會陰部，消毒尿道口。按照時間要求及時更換尿袋，并嚴格執(zhí)行無菌操作，尿袋放置時要低于尿道口，防止尿液回流逆行感染。④預防顱內(nèi)感染：術(shù)后顱內(nèi)感染是最嚴重的并發(fā)癥之一，也是患者術(shù)后死亡的原因之一，應予以足夠的重視。禁忌在耳道鼻腔里滴藥沖洗，搬動患者需夾閉引流管，防止液體逆流回腦室造成感染。謹遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免患者出現(xiàn)躁動，劇烈咳嗽等引起顱內(nèi)壓的升高。防止引流液體逆流回腦室造成感染。引流管拔出前首先將引流管夾閉24 h，期間密切觀察患者有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，確認患者狀態(tài)穩(wěn)定后拔出引流管，觀察引流管切口有無腦脊液漏。

1.2.2 對氣管切開的護理措施：①健康教育：針對清醒意識清晰的患者及患者家屬通過宣傳手冊等簡明資料和簡潔易懂的語言進行健康教育，詳細介紹去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開的相關(guān)知識，說明何種方式方法對患者恢復存在益處，取得患者及患者家屬對術(shù)后護理操作的理解和信任，提高配合度。②基礎(chǔ)護理：患者平臥，吞咽功能減弱，口腔內(nèi)分泌物無法排出，大量的細菌在口內(nèi)繁殖引起炎癥，應定時進行口腔護理，護理時應避免消毒水過多流入腦室，同時防止窒息，良好的口腔護理可以有效減少肺內(nèi)感染的發(fā)生率[4]。結(jié)合翻身為患者扣背促進痰液排出，如果患者清醒，應該取得患者配合，指導患者咳嗽排痰[5]。③切口護理：護理人員應密切觀察氣管切開氣道口的紗布敷料是否有出血、滲血的現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)活動性出血立即告知醫(yī)師，并保證紗布敷料的清潔干燥。每天應更換2～4次紗布敷料，更換時護理人員需動作輕柔，嚴禁暴力，首先用生理鹽水對皮膚的血跡和痰痂進行清洗、消毒，再換上無菌紗布敷料，換完后密切關(guān)注是否存在操作引起的出血。在每天的觀察護理中，發(fā)現(xiàn)紗布敷料上存在血液或是痰液，敷料需要立即更換。④套管護理：目前臨床使用的大部分為一次性氣囊套管或塑料套管，需要每天對其進行清洗、消毒，每次拆卸套管動作要輕柔，安裝套管要牢固。⑤吸痰護理：肺內(nèi)感染是氣管切開患者嚴重并發(fā)癥之一[6-7]。護理人員在吸痰操作是應嚴格按照無菌要求，并且要及時。進行吸痰前要讓患者吸高濃度氧2 min以上，增加氧氣儲備，吸痰時動作輕柔麻利，時間控制在15 s內(nèi)，吸痰后應再次高濃度吸氧2 min，補充吸痰時的氧消耗，若痰量較多可采取間歇性吸痰，每次吸痰前后仍需要吸高濃度氧。⑥氣道濕化護理：本研究所涉及患者多數(shù)年齡較大，或多或少存在肺功能的下降，導致排痰無力，痰液蓄積，痰痂形成，需要進行氣道濕化的處理稀釋痰液，可以促進排痰，有效防止肺內(nèi)感染[8]。⑦拔管護理：在去骨瓣減壓術(shù)后合并氣管切開的患者病情穩(wěn)定后，應該盡早進行拔管處理，有助于患者恢復及減少并發(fā)癥的發(fā)生，但在拔管前應對患者進行全面的評估，確保患者有拔管指征，且能耐受拔管，并充分準備新的氣管套管及氣管插管相關(guān)設(shè)備避免意外的發(fā)生，所有準備妥當后通知醫(yī)師，在設(shè)備與人員都到位的情況下方可拔管。

表1 兩組不良事件發(fā)生率及病死率比較[n（%）]

1.2.3 心理護理措施：無論是由于腦出血、腦梗死或是外傷導致的顱內(nèi)血腫進行了本研究的手術(shù)，對于患者本人及家庭都是巨大的打擊，患者自身也會存在不同程度的后遺癥，當患者清醒時發(fā)現(xiàn)自己所面臨的狀況或多或少的會有心理問題的發(fā)生，大多數(shù)表現(xiàn)為焦慮、煩躁或是淡漠、消沉、不配合治療甚至輕生。護理人員在與其溝通時應態(tài)度柔和，有耐性，積極開導患者，減少患者內(nèi)心的壓力，使患者可以積極配合治療，能夠理解配合護理操作，能夠遵醫(yī)囑用藥[9]。

1.3 觀察指標：對兩組患者不良事件發(fā)生的情況加以統(tǒng)計，如腦疝、肺內(nèi)感染、氣管套管堵塞、顱內(nèi)再出血發(fā)生率、ICU滯留時間、病死率等，從而評價護理應用效果。

1.4 統(tǒng)計方法：本研究的數(shù)據(jù)均使用專用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0進行處理，計量資料經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，通過統(tǒng)計學分析兩組數(shù)據(jù)的差異性，如P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組腦疝、肺內(nèi)感染、套管堵塞、顱內(nèi)再出血的發(fā)生率明顯低于對照組，存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；ICU滯留的天數(shù)也更少，與對照組相比較，存在統(tǒng)計學差異；病死率也顯著少于對照組，見表1。

3 討 論

在我國老年人腦出血、腦梗死的發(fā)生率居高不下，而且發(fā)病突然，病情危重。在相關(guān)資料中可以得知，每年死于該疾病的患者數(shù)量在20%左右，對老年患者的生命安全造成了嚴重威脅。目前我國交通發(fā)達便利，但是由于交通事故造成的顱腦外傷也隨之增加，外傷導致的顱內(nèi)血腫是一種急癥重癥，有很多患者來不及到醫(yī)院救治便死于腦疝等并發(fā)癥。隨之神經(jīng)外科的飛速發(fā)展，對于此類患者進行血腫清除，去骨瓣減壓，腦室引流一系列的手術(shù)，把患者從命懸一線的狀態(tài)上拉了回來，減少了病死率。

去骨瓣減壓術(shù)可以改善顱內(nèi)高壓的癥狀，減少了顱腦損傷的患者致命并發(fā)癥的發(fā)生，為了對患者的支持治療，多同時進行了氣管切開，此類患者雖然做完了手術(shù)，但是仍然處于危險期，隨時可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥導致死亡。葉寶平[8]研究證實，腦出血術(shù)后氣管切開患者實施綜合氣道護理干預可以有效降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生可能性，優(yōu)化改善病程發(fā)展。裴云霞[9]的研究證實神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后采取預見性和有效的防治措施、控制疾病，可以加速患者的康復，提高患者生活質(zhì)量。因此，規(guī)范的綜合護理干預對于減少患者的并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率以及患者的術(shù)后康復具有重要的意義[10]。

本研究對去骨瓣減壓術(shù)后行氣管切開的患者實施改良規(guī)范護理措施包括基礎(chǔ)護理措施，預防顱內(nèi)感染及氣管切開的護理措施等等綜合護理干預，與實施改良前顱腦手術(shù)常規(guī)護理相比，可以有效的降低患者術(shù)后腦疝、肺內(nèi)感染、套管堵塞、顱內(nèi)再出血等不良事件的發(fā)生率，改善了術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸，ICU滯留天數(shù)明顯減少，降低了由嚴重并發(fā)癥導致的病死率，為我國神經(jīng)外科術(shù)后完善護理提供了參考。