輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石的臨床療效觀察

（丹東市第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧 丹東 118000）

輸尿管軟鏡是當(dāng)下十分重要的診療手段，在操作過程中十分靈活，幾乎能夠達到整個腎盞系統(tǒng)[1-2]，目前臨床上常常將其與鈥激光結(jié)合運用于碎石的治療。據(jù)報道，輸尿管軟鏡對腎結(jié)石的清除率可達到88%[3]，對于腎內(nèi)大負荷結(jié)石也具有較高的成功率[4]。輸尿管軟鏡與鈥激光的結(jié)合能夠更有效地清除結(jié)石，安全性高，套石欄的使用能夠提高2 mm以上碎石片的清除率，促進1 mm以下碎片的自行排出[5]。本研究旨在探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2015年4月至2018年7月120例腎結(jié)石患者，排除標準：①伴有嚴重的尿道狹窄、髖關(guān)節(jié)畸形等；②伴有凝血功能異常；③未控制的高血壓等。隨機分為兩組各60例，研究組男32例，女28例，年齡26～63（47.38±6.39）歲，結(jié)石長徑0.64～2.13（1.58±0.62）cm，結(jié)石位于腎盂31例，上盞17例，中盞25例，下盞13例；單發(fā)49例，多發(fā)11例。對照組男31例，女29例，年齡23～61（45.30±9.48）歲，結(jié)石長徑0.61～2.05（1.43±0.77）cm，結(jié)石位于腎盂34例，上盞19例，中盞21例，下盞14例；單發(fā)51例，多發(fā)9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法。研究組：患者取截石位，實施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，根據(jù)術(shù)前KUB、B超、IVU等檢查結(jié)果，明確結(jié)石的具體情況，于患側(cè)置入斑馬導(dǎo)絲，然后沿斑馬導(dǎo)絲留置輸尿管擴張鞘，退出內(nèi)芯，送入StozeF7.5輸尿管軟鏡，插入激光傳導(dǎo)光纖，光纖200 μm。設(shè)置功率為0.8～1.2 J/5～10 Hz，將光纖頭對準結(jié)石進行碎石，術(shù)后常規(guī)留置雙J管l～2周，按要求復(fù)查了解碎石效果。對照組：在B超聲建立腎盞工作通道，采用鈥激光碎石，光纖550 μm，手術(shù)體位、麻醉及術(shù)后處理均同研究組。

1.3 觀察指標：包括：①手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間；②術(shù)前后的腎功能指標：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）；③腎結(jié)石清除效果：拔除雙J管后4周，KUB檢查示殘石直徑不超過3 mm且無明顯不適定義為結(jié)石完全清除，否則定義為結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P<0.05表示有明顯差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較：研究組手術(shù)時間為（47.58±9.47）min，術(shù)中出血量為（35.06±13.25）mL，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（4/60），術(shù)后住院時間為（1.44±0.73）d。對照組手術(shù)時間為（52.27±8.42）min，術(shù)中出血量為（74.11±11.29）mL，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（12/60），術(shù)后住院時間為（3.29±0.62）d。研究組術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組腎結(jié)石清除效果比較：研究組腎結(jié)石完全清除率為95.0%（57/60），殘留率為5.0%（3/60），對照組腎結(jié)石完全清除率為91.7%（55/60），殘留率為8.3%（5/60），兩組腎結(jié)石完全清除率比較無明顯差異（P>0.05）。

表1 兩組術(shù)前后腎功能比較（±s）

表1 兩組術(shù)前后腎功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術(shù)前后腎功能比較：兩組術(shù)后Scr和NGAL均較術(shù)前有明顯變化（P＜0.05），BUN無明顯變化（P>0.05），組間相比Scr有明顯差異（P＜0.05），BUN和NGAL無明顯差異（P>0.05），見表1。

3 討 論

目前臨床上用于結(jié)石治療的方法多，包括體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡軟鏡碎石等，但各有優(yōu)缺點。PCNL被認為是治療腎內(nèi)多發(fā)性、大結(jié)石的金標準[6]，但是容易導(dǎo)致嚴重的創(chuàng)傷性并發(fā)癥。ESWL用于20 mm以下的腎結(jié)石受到國外指南的推薦，成功率可達到90%左右，但對多發(fā)性結(jié)石和一些特殊部位、成分的結(jié)石受限，比如對于漏斗部狹窄、腎輸尿管畸形及腎下極結(jié)石、草酸鹽結(jié)石等常致失敗，同時不適用于有凝血功能及妊娠患者，此外對于大負荷腎結(jié)石往往需要多次碎石，而目前主張的是ESWL 不能超過3～5次[7-8]。

經(jīng)過進20多年的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)的逐步成熟在泌尿系結(jié)石的治療領(lǐng)域中占有重要的一席之地，聯(lián)合激光治療整個腎盞系統(tǒng)的結(jié)石幾乎不成問題，對于大負荷腎結(jié)石也具有優(yōu)勢。國外學(xué)者報道，輸尿管軟鏡對2 cm以上腎結(jié)石的清除率可達到91%，對于3～4 cm腎結(jié)石的清除率為60%，4 cm以上為40%[9]。與ESWL相比，輸尿管軟鏡處理輸尿管近端結(jié)石的效果相當(dāng)，而處理輸尿管遠端結(jié)石則更勝一籌[10]。鈥激光是重要的輔助碎石設(shè)備，有學(xué)者認為，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷進步，鏡體直徑的變小，鏡頭彎曲度、靈活度的增加，對腎結(jié)石的治療更加微創(chuàng)，輸尿管軟鏡通過輸尿管鏡導(dǎo)入鞘能夠輕松地進入腎盂，并且能夠減小腎內(nèi)的壓力，不會造成鏡體折斷，損傷輸尿管，更加安全，與鈥激光設(shè)備聯(lián)合甚至可以取代 ESWL或PCNL[11-12]。輸尿管軟鏡的并發(fā)癥較少，常見的并發(fā)癥主要是尿路感染，也可見出血、輸尿管穿孔，偶見嚴重并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥常低于5%，術(shù)后并發(fā)癥主要在10%～25%[13]。但是輸尿管軟鏡在操作中有時存在一定的困難，比如在腎下盞結(jié)石治療中，軟鏡不易到達下盞[14]，同時對于較大結(jié)石的費時較長[15]。本研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石對腎結(jié)石的完全清除率為95.0%，雖然與傳統(tǒng)碎石法的91.7%相比未達到明顯差異，但術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間明顯減少，Scr改變更小，提示輸尿管軟鏡對于保護腎功能也具有一定的作用。目前輸尿管軟鏡對2 cm以上結(jié)石的效果仍存在爭議，本研究中患者的平均腎結(jié)石低于2 cm，2 cm以上腎結(jié)石的患者占少數(shù)，雖然輸尿管軟鏡對腎結(jié)石的完全清除率可達到95.0%，但對于2 cm以上腎結(jié)石的效果仍有必要進行進一步探討。

綜上所述，腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石具有結(jié)石清除率高、對腎功能影響小的優(yōu)勢，安全可靠。