妊娠期女性宮頸細(xì)胞學(xué)異常的臨床觀察

（蓋州市婦幼保健院，遼寧 蓋州 115200）

宮頸癌是女性發(fā)生率較高的惡性腫瘤[1]，其中妊娠相關(guān)性宮頸癌的發(fā)生率為0.02%～0.04%，宮頸癌每年新診斷病例中約3%發(fā)生于妊娠期[2]。近年來(lái)，隨著規(guī)范產(chǎn)前檢查的不斷開(kāi)展，宮頸TCT的逐漸推廣，越來(lái)越多的宮頸癌和宮頸癌前病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN）在妊娠期被發(fā)現(xiàn)[3]。宮頸癌是目前唯一病因明確，可以早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防的癌癥。高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續(xù)感染是宮頸癌的主要發(fā)病原因[4]，99%的子宮頸癌都與生殖器官感染HR-HPV有關(guān)[5]，因此妊娠期TCT篩查及HR-HPV補(bǔ)充檢測(cè)可以濃縮宮頸癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，及早發(fā)現(xiàn)CIN和及時(shí)阻止癌變進(jìn)展。因此，現(xiàn)將2017年1月至2018年1月就診的妊娠期婦女TCT異常318例進(jìn)行臨床觀察和產(chǎn)后隨訪，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取2017年1月至2018年1月在本院常規(guī)產(chǎn)檢的妊娠期婦女，且孕前一年內(nèi)未進(jìn)行宮頸TCT檢查，無(wú)產(chǎn)科合并癥、胚胎移植者除外，共3610例。進(jìn)行TCT檢查，篩出ASCUS及以上的陽(yáng)性病變318例，納入研究對(duì)象并進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。入選對(duì)象孕12～34周，平均（18.4±2.3）周，年齡21～43歲，平均（31.6±4.1歲），分娩均選擇本院。上述指標(biāo)妊娠期與產(chǎn)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所有孕婦均充分知情同意。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方法：采集標(biāo)本前1周禁上藥和性生活，細(xì)胞學(xué)宮頸刷在宮頸外口鱗柱上皮交界處采集后，保存液中備檢。新柏氏檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞TBS分類診斷，結(jié)果≥ASCUS/AGC為細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性診斷。

1.2.2 HPV分型：對(duì)TCT篩查異常≥ASCUS的患者進(jìn)行HPV檢測(cè)。以宮頸外口為中心使用宮頸刷在鱗柱交界處采集，將宮頸刷置入保存液中備檢。其結(jié)果顯示16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、73、82高危亞型及7種低危亞型的定性結(jié)果。

1.2.3 陰道鏡檢查及活檢病理 TCT結(jié)果顯示ASC-US HR-HPV陰性孕婦可不行陰道鏡檢查，細(xì)胞學(xué)ASC-US且HR-HPV陽(yáng)性；AGC、ASC-H、TCT≥LSIL無(wú)論HR-HPV陽(yáng)性或陰性需進(jìn)一步鏡檢（包括產(chǎn)后TCT陰性，HPV16和（或）18陽(yáng)性）。使用3%的醋酸以及1%盧戈碘液對(duì)宮頸進(jìn)行涂抹，在陰道鏡下觀察，如發(fā)現(xiàn)可疑病灶在陰道鏡指示下予以活檢，送病理檢驗(yàn)。病理診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察妊娠期與產(chǎn)后6周宮頸TCT異常的發(fā)生率，宮頸異常細(xì)胞HR-HPV感染率，陰道鏡活檢病理結(jié)果比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS22.0中文軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n＜1時(shí)，采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期與產(chǎn)后6周TCT的比較：妊娠期ASCUS/AGC及以上的陽(yáng)性孕婦318例，產(chǎn)后隨訪305例，失訪13例。產(chǎn)后陽(yáng)性婦女144例（47.21%）。產(chǎn)后TCT異常者較妊娠期比例明顯下降，P=0.000＜0.01差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 妊娠期與產(chǎn)后6周HPV檢測(cè)結(jié)果的比較：318例孕婦進(jìn)行了HPV檢查，其中陽(yáng)性131例（41.19%）、陰性187例（58.81%）；產(chǎn)后6周隨訪305例，失訪13例，HPV陽(yáng)性110例（36.07%）、陰性195例（63.93%）。產(chǎn)后較妊娠期HPV感染下降不明顯，χ2=1.727，P=0.189，（P＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 妊娠期與產(chǎn)后6周宮頸TCT篩查比較

表2 妊娠期與產(chǎn)后6周HPV檢測(cè)比較[n（%）]

2.3 妊娠期與產(chǎn)后6周陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果：妊娠期139例孕婦進(jìn)行陰道鏡下活檢，其中病理為慢性炎癥及CINI 86例（61.87%），CINII 36例（25.90%）、CINIII16例（11.51%）、鱗癌1例（0.72%）；產(chǎn)后6周病理為慢性炎癥及CINI 93例（81.58%），CINII 11例（9.65%）、CINIII 9例（7.89%）、鱗癌1例（0.88%），妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)異常發(fā)展成為浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性小，產(chǎn)后病變自然消退比例相對(duì)較高。χ2=13.043，P=0.001＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 妊娠期與產(chǎn)后6周陰道鏡下活檢病理比較[n（%）]

3 討 論

妊娠期由于受體內(nèi)高雌激素水平影響，宮頸移行帶基底細(xì)胞增生活躍，脫落細(xì)胞核大、深染，類似不典型增生等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)類似重度不典型增生改變[3,6]。宮頸上皮的脫膜反應(yīng)、滋養(yǎng)層細(xì)胞核的增大、細(xì)胞質(zhì)著色易與鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）及早期浸潤(rùn)癌相混淆。易造成過(guò)度診斷[3]。并且妊娠期由于機(jī)體免疫力降低，容易增加HPV感染機(jī)會(huì)，降低HPV清除能力，造成HPV的持續(xù)感染。2015年，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的性傳播疾病治療指南提到，HPV感染不影響妊娠，但會(huì)引起宮頸癌或癌前病變，高危型HPV持續(xù)感染是引發(fā)宮頸癌的最主要原因，高危HPV檢測(cè)同樣是篩查宮頸疾病的有效手段[7-9]。

宮頸細(xì)胞異常ASCUS診斷重復(fù)性差，易發(fā)生診斷不足或過(guò)度診斷，是臨床的難題[10]。2018年國(guó)內(nèi)最新發(fā)表的《妊娠合并子宮頸癌管理的專家共識(shí)》[11]中提出ASCUS可通過(guò)HPV來(lái)進(jìn)行分流，陰道鏡檢查可用于HPV陽(yáng)性者，而HPV陰性者可在產(chǎn)后6周再行復(fù)查，但ASC-H需直接行陰道鏡檢查，可疑病變進(jìn)行活檢。對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查有異常的孕婦，可考慮行HPV檢測(cè)來(lái)分流，以提高宮頸篩查的敏感性[7]。本研究中，宮頸細(xì)胞異常HPV補(bǔ)充檢測(cè)，對(duì)ASC-H、AGC、TCT≥LSIL及HR-HPV陽(yáng)性進(jìn)一步鏡檢，對(duì)陰道鏡下圖像不滿意或可疑的惡性病變進(jìn)行陰道鏡下活檢，妊娠期不推薦行宮頸管搔刮術(shù)[6]。妊娠期共活檢139例，CINII及以上高級(jí)病變53例，產(chǎn)后21例，較妊娠期明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。妊娠期診斷的CIN在產(chǎn)后大部分穩(wěn)定在CIN階段或逆轉(zhuǎn)為正常上皮，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的概率極低[6]。

妊娠合并宮頸細(xì)胞異常的管理，不同于非妊娠期，宮頸組織在妊娠期發(fā)生的改變?cè)谌焉锝Y(jié)束后6周左右可以恢復(fù)[12]。鑒于妊娠期未明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）或LSIL產(chǎn)后自然轉(zhuǎn)陰率高，孕期不做處理，而＞ASCUS不論HR-HPV陽(yáng)性或陰性都應(yīng)該陰道鏡檢查[12]。妊娠期的CINI 或LSIL患者首選隨訪；CINII～CINIII及HSIL的患者在排除宮頸癌浸潤(rùn)癌后，可隨訪觀察，延長(zhǎng)至產(chǎn)后6周復(fù)查[7]。妊娠期間可間隔8～12周進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，僅在診斷病變升級(jí)或懷疑宮頸癌時(shí)再次活檢，高度懷疑宮頸癌變時(shí)可考慮行診斷錐切術(shù)，建議于妊娠14～20周手術(shù)，避免在分娩前4周內(nèi)手術(shù)[7]。因此妊娠期既要避免過(guò)度診斷、過(guò)度治療，又要避免誤診、漏診[2]。

本研究中篩查出妊娠26+3周，宮頸微小浸潤(rùn)癌1例，孕婦知情同意要求繼續(xù)妊娠，共接受陰道鏡下活檢2次，未見(jiàn)病變發(fā)展，隨訪至37周剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)后6周陰道鏡活檢，宮頸錐切術(shù)病理：宮頸鱗癌IA1。目前，臨床上對(duì)于妊娠期宮頸微小浸潤(rùn)癌的治療存在一定的爭(zhēng)議，李燕等[13]人分析了15例宮頸微小浸潤(rùn)癌患者在陰道鏡及宮頸活檢等技術(shù)的監(jiān)測(cè)下嚴(yán)密隨診遲至胎兒成熟，產(chǎn)后再進(jìn)行治療是可行的。因此，妊娠期宮頸癌的臨床處理較復(fù)雜，需要綜合考慮患者的臨床分期、病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還需要考慮患者的孕周、胎兒情況及對(duì)妊娠的意愿，個(gè)性化治療，人文化關(guān)懷[3]。總之，由于妊娠期的特異性，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，HR-HPV檢測(cè)、陰道鏡及診斷性錐切等方法，應(yīng)用于妊娠期宮頸細(xì)胞異常的診斷是安全可靠的[14]。妊娠期宮頸細(xì)胞異常及CIN具有較高產(chǎn)后消退率，但是需要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下妊娠，產(chǎn)后進(jìn)行再次評(píng)估及針對(duì)性治療，如果孕期病情進(jìn)展或可疑浸潤(rùn)癌，應(yīng)積極干預(yù)[14]。