痰涂片聯合Xpert檢測對基層結核病醫院NTM肺病早期診斷的應用價值

（煙臺肺科醫院，山東 煙臺 264001）

據我國歷次結核病[1]流行病學調查結果顯示，NTM分離率逐漸上升，NTM檢出率的增加，被認為與現代病原學檢測技術水平提高有關[1]，但基層結核病專科醫院因受實驗室檢測條件限制，無法通過PCR等先進手段進行快速菌群鑒定，導致NTM肺病患者被長時間誤診為肺結核而延誤治療。痰Xpert檢測操作簡單，且不受實驗室條件限制，目前已有很多研究表明，痰Xpert檢測對結核分支桿菌（MTB）檢測具有很高的靈敏度，特異性更是在95%以上[2-4]。故理論上對于抗酸桿菌涂片陽性患者Xpert檢測MTB陰性可考慮NTM可能。本文通過對35例痰分枝桿菌培養確診的NTM肺病及其同期肺結核患者檢測結果的回顧分析，探討痰涂片聯合痰Xpert檢測技術在基層結核病醫院中對早期診斷NTM肺病的臨床應用診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2019年6月我院診斷的NTM肺病患者35例作為研究對象（診斷標準根據2012年中華醫學會結核病學分會發布的非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識[5]），其中男性21例，女性14例，年齡在39～75（平均61.34±7.75歲）。其中合并支氣管擴張及慢性阻塞性肺病等肺部結構異常者5例，合并糖尿病者16例，合并慢性肝炎2例。35例NTM患者中包括抗酸桿菌涂片陽性32例，抗酸桿菌涂片陰性3例。同期以肺結核入院患者共672例，其中抗酸桿菌涂片陽性290例。

1.2 觀察指標：觀察患者痰涂片抗酸桿菌陽性情況、痰Xpert檢測MTB檢出情況以及痰分枝桿菌培養菌群鑒定結果，比較痰涂片聯合痰Xpert檢測與金標準相比，對于NTM肺病的診斷一致性及其診斷時效差異。

1.3 統計學方法：以SPSS17.0軟件進行數據統計分析，檢驗方法一致性檢測以Kappa值表示，比較檢測時效，用計量資料配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NTM肺病檢出情況：NTM患者主要是中老年人，平均年齡61.34歲（95%置信區間58.68-64.00）。NTM在同期以肺結核入院的患者中檢出率為5.20%（35/672）；其中在抗酸桿菌涂片陽性病例中檢出率為11.03%（32/290）。NTM病例中抗酸桿菌涂片陽性患者占91.43%（32/35），抗酸桿菌涂片陰性者占8.57%（3/35）。見表1。

表1 以痰分枝桿菌培養為標準檢出NTM分布情況

表2 痰涂片聯合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養在NTM肺病診斷上的一致性評價

2.2 痰涂片聯合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養在NTM肺病診斷上的一致性評價：抗酸桿菌涂片陽性患者中Xpert陰性者34例，其中32例經痰分枝桿菌培養鑒定為NTM（94.12%），2例痰分枝桿菌培養未見分枝桿菌，與痰分枝桿菌培養結果具有高度一致性（Kappa=0.918）。見表2。

2.3 痰涂片聯合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養在NTM肺病診斷的時效性評價：痰分枝桿菌培養及菌群鑒定結果回報時間平均（81.51±20.75）d，痰涂片及痰Xpert檢測結果回報時間平均（1.17±0.38）d，其中抗酸桿菌涂片陽性Xpert陰性患者痰標本送上級醫院行PCR菌群鑒定后診斷NTM肺病時間（11.06±2.33）d，診斷時效平均縮短70.46 d（95%置信區間63.37～77.54），t=20.213，P=0.000，差異具有統計學意義。

3 討 論

非結核分枝桿菌（NTM）是抗酸染色陽性分枝桿菌中除結核分枝桿菌和麻風分枝桿菌外的一大類分枝桿菌的總稱，廣泛存在于水、土壤等自然環境中，可侵犯人體多部位組織器官，其中以NTM肺病最常見。20年來我國NTM肺病疫情有明顯上升趨勢，已成為危害人們生命安全的重要公共衛生問題。有資料顯示，我國NTM流行特點為自南向北、自東向西逐漸降低，沿海高于內陸[6]，文獻報道2011年～2015山東NTM檢出率在2.86%～3.82%[7]。我院是位于NTM相對高發地區的結核病專科醫院及結核病監測哨點，早期由結核病患者中篩檢出NTM意義重大。本文資料顯示，在我院以肺結核為臨床診斷的病例中NTM檢出率為5.2%，符合已有報道的NTM流行特點。NTM肺病臨床表現及影像學特點與肺結核相似[8]，在無菌群鑒定結果之前，容易長期被誤診為結核病[9-10]，但其對一線抗結核藥物多不敏感，傳統的細菌培養耗時較長，基層結核病醫院因條件有限進一步對菌株做菌群鑒定所需時間更長（本文資料顯示，我院菌群鑒定結果回報需2～3個月以上），不僅可造成病情延誤及抗結核藥物的長時間不適當應用，還可能因臨床治療效果不佳被誤認為耐藥結核進行治療，加重患者身心和經濟雙重負擔。

痰Xpert檢測是一個基于MTB核酸擴增為基礎的全自動分子診斷方法[11]，對于結核分支桿菌（MTB）診斷特異性高，本文資料顯示，290例抗酸桿菌涂片陽性患者中僅34例Xpert為陰性，且其中有32例經痰分枝桿菌培養菌群鑒定為NTM（94.12%），另2例痰分枝桿菌培養示未見分枝桿菌，提示痰涂片聯合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養對于診斷NTM肺病具有高度一致性（Kappa=0.918）（本院患者痰涂片檢測與痰Xpert檢測共用痰標本，而痰分枝桿菌培養單獨痰標本檢測，如三者均共用同一標本預計診斷一致性更高），因此建議臨床上對于痰涂片陽性而Xpert陰性者應考慮NTM肺病可能，應積極行PCR進一步明確，及早開始治療。

痰涂片聯合痰Xpert檢測與痰分枝桿菌培養相比，時效性強，結果回報時間平均可提早80.34 d（95%置信區間73.24～87.44），而經此（抗酸桿菌涂片陽性Xpert陰性患者痰標本送上級醫院行PCR菌群鑒定后診斷）診斷NTM肺病時間平均可提早70.46 d（95%置信區間63.37～77.54），差異均有統計學意義（P=0.000）。此外，NTM病例中涂片陽性患者占91.43%（32/35），意味著經痰涂片及Xpert聯合檢測可早期篩檢出90%以上NTM患者，減少誤診及延遲診斷，提前2～3個月開始治療，改善預后。因此，基層結核病醫院對肺結核患者尤其抗酸桿菌涂片陽性患者進行常規Xpert檢測對早期發現、治療和控制NTM肺病有著十分重要的意義。