孕中晚期胎兒臍血異常對妊娠結局的影響

（北京昌平區醫院婦產科，北京 102200）

從胎兒心臟發出的臍動脈可將胎兒代謝產生的廢物和二氧化碳輸送至胎盤，與母體進行物質和氣體交換以后，再經由臍靜脈輸送至胎兒體內，臨床上常用多普勒彩超監測胎兒臍動脈血流變化情況，包括收縮期最大血流速度（S）與舒張期末期血流速度（D）的比值（S/D）、搏動指數（pulsatility index，PI）、阻力指數（resistance index，RI）等[1]，通過這些指標可間接反映胎盤功能和胎盤循環狀況，預測圍生兒預后和妊娠結局，對臨床診療有一定的指導意義[2]。本文通過研究孕中晚期臍血異常情況，觀察了治療與否對母嬰的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般對象：2018年1月至10月在我院治療的80例臍血異常的孕中晚期產婦，觀察組納入患者42例，對照組納入患者38例。觀察組中：年齡20～42歲，平均（27.4±4.3）歲；孕周32-37周，平均（33.5±0.9）周；孕次1～4歲，平均（2.1±0.8）次；5例患者合并有妊高征，6例患有重度貧血，4例有臍帶纏繞，3例合并妊娠期糖尿病。對照組中：年齡19～41歲，平均（27.±4.1）歲；孕周31～37周，平均（33.9±0.9）周；孕次1～4次，平均（2.0±0.8）次；6例患者合并有妊高征，4例患有重度貧血，4例有臍帶纏繞，2例合并妊娠期糖尿病。兩組患者在年齡、孕周、孕次、合并癥等一般資料上的差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會同意，所有患者入組前均簽署了知情同意書。

1.2 診斷方法：孕婦仰臥，所用設備為SRF608型胎兒臍血流檢測儀，先用四步觸診法確定胎兒頸部和腹部位置，用多普勒超聲探頭檢測臍帶血流情況，探頭頻率設置在3.5～5.0 MHz，當聽到血流聲音后變換不同的角度，選取屏幕上5～12個頻率一致的頻譜圖形，固定以后對S/D值進行準確測量。當S/D值大于不同孕周對應的S/D值判定為臍血流異常。

1.3 治療方法：對照組患者不接受任何治療藥物，只進行常規的補充微量元素和營養支持，并增加產檢次數及臍血流監測。觀察組治療方法為：①孕婦取左側臥位，合理飲食，保證充足睡眠；②給予每天2次常壓吸氧，每次30 min；③給予低分子肝素鈉皮下注射，阿司匹林80 mg QD口服，合并高血壓及妊娠期糖尿病患者加用60 mL硫酸鎂注射液溶于5%葡萄糖溶液靜脈滴注；⑤合并有胎兒生長受限（FGR）者加用能量合劑并補充糖、氨基酸、微量元素等；⑥合并貧血者給予病因治療糾正貧血。10 d為1個療程，根據孕婦情況治療1～2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效：治療10 d后進行B超檢查，若S/D值未恢復正常則于7 d后復查。療效分為顯效、有效和無效，其中臍血流指標恢復正常為為顯效，臍血流指標下降≥50%為有效，臍血流指標沒有改善甚至繼續升高為無效[3]。以（顯效+有效）計算總有效率。

1.4.2 圍生兒預后：觀察預后不良發生情況，即是否有下列情況：①新生兒窒息：阿普加（Apgar）評分低于7分；②缺血缺氧性腦病（HIE）：B超檢查顯示胎兒存在腦實質出血、腦白質軟化等。③羊水污染：孕婦生產時羊水出現Ⅱ-Ⅲ度污染；④FGR：孕37周以后出生的胎兒體質量低于2500g，或低于相同孕齡出生胎兒平均體質量的兩個標準差，或低于相同孕齡出生胎兒正常體質量的第10百分位數[4]；⑤新生兒死亡。

1.5 統計分析：用SPSS20.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗（資料符合正態分布）或t'檢驗（資料為非正態分布）；計數資料以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較：見表1。觀察組孕婦顯效22例，有效18例，總有效率為95.24%；對照組孕婦顯效17例，有效15例，總有效率為84.21%，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組療效要優于對照組。

表1 觀察組與對照組孕婦治療效果比較[n（%）]

2.2 圍生兒預后比較：見表2。觀察組新生兒窒息、HIE、FGR的發生率分別為4.76%、0.00%、16.67%，分別低于對照組的13.16%、7.89%、42.11%，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組羊水污染的發生率無明顯差異（P＞0.05）。兩組均未出現新生兒死亡。

表2 觀察組與對照組圍生兒預后情況比較[n（%）]

2.3 分娩方式比較：見表3。觀察組孕婦順產率為54.76%、剖宮產率為38.10%、陰道助產率為7.14%，對照組孕婦分別為36.84%、52.63%、10.53%，觀察組順產率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組陰道助產率差異不顯著（P＞0.05）。

表3 觀察組與對照組孕婦分娩方式比較[n（%）]

3 討 論

3.1 臍血流異常與圍生兒預后的關系：通過對胎兒臍動脈血流速度譜的測定，可以評估宮內胎兒的發育情況，預測潛在的分娩風險，提供了一種新的胎兒監護手段，在正常情況下，隨著孕期時間的增加，子宮胎盤血流增多，也增加了三級絨毛及其中的細小動脈數，降低了胎盤血管阻抗，S/D值和RI值也相應降低[5]，當臍血管阻力升高超過正常值時，常提示宮內胎兒供血不夠充分，有可能存在慢性缺氧，S/D值與胎兒危險呈正相關，異常增高時甚至會發生胎死宮內。臍血異常的一種極端表現是舒張期末血流缺失或反向，它的存在說明胎盤血液循環處于高阻抗狀態，提示胎兒嚴重缺氧，圍生兒預后不佳。有研究指出，羊水偏少，臍帶打結、扭轉、繞頸、螺旋過密，胎兒生長受限等對臍血流有不同程度的影響[6]，在孕婦合并有高血壓疾病時可出現明顯異常，在觀察產程的過程中可利用胎心監護了解是否有晚期減速、變異減速等情況發生。因監測胎兒臍血具有無創、簡單、可重復的特點，為胎兒宮內窘迫診斷提供可靠的依據，預測圍生兒預后，對早發現、早處理胎兒宮缺氧、減少新生兒死亡有重要的臨床價值，也是其他監測方法所不可替代的[7]。

3.2 臍血異常治療與否對妊娠結局的影響：臍血流異常是由于胎兒、胎盤外周阻力增加，導致胎盤血液灌注量降低，血流指標的增高，與胎兒循環血管管徑以及血液黏稠度均有關系[8]，在治療上應提倡改善血管通透性、彈性及血液黏稠度，肝素可抑制纖維蛋白原，防止其在孕婦體內轉化為纖維蛋白，并能將孕婦體內未被鈣化的纖維蛋白及時清除，有益于保持血管膜的完整性，能有效調節細胞因子和激素間的平衡，使外周血管間的阻力減少，從而達到降低S/D值的目的；阿司匹林對胎盤絨毛和胎盤動脈中TXA2的合成有降低作用，另外可改變血栓素A2與前列環素（PGI）的比值，具有降低血小板聚集和黏附以及降低內毒素的作用，還可調節微循環，使血管擴張，可對癥治療臍血流異常，既能降低血流的外周阻抗，又可使胎盤血流循環得到改善[9]。本文對高血壓患者使用硫酸鎂治療，硫酸鎂可松弛子宮、擴張血管，改善子宮胎盤血流，使胎盤血流灌注得到正常恢復[10]，有利于胎兒生長發育。另外對治療組孕婦給予吸氧、補充能量合劑等綜合措施，妊娠結局得到明顯改善，本文結果顯示，觀察組總有效率達到95%以上，新生兒窒息、HIE、FGR的發生率均低于對照組（P＜0.05），說明出現胎兒臍血異常應積極接受治療，尤其是有妊娠期合并癥的患者。另外，從本文結果可以看到，對照組的剖宮產率要高于觀察組，但是有一部分臍血異常的孕婦通過產前綜合評估，新生兒產后并未出現異常，說明通過監測S/D值估計胎兒發育情況應充分結合胎盤功能監測、胎心監護等選擇合理的分娩方式，可將母嬰危害降至最低。

總之，臍血流監測可反映胎兒血流動力學的早期改變，是評估宮內有無胎兒窘迫的可靠監護手段，對于存在臍血異常的孕婦，通過積極合理的治療，可以明顯改善妊娠結局，提高新生兒出生質量。