急性心肌梗死患者心電圖有無碎裂QRS波在急診PCI術(shù)后住院期間的預(yù)后區(qū)別研究

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710061）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床心內(nèi)科常見疾病之一，是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?，隨著社會轉(zhuǎn)型及人口老齡化的加劇，急性心肌梗死發(fā)病率呈上升趨勢[1]。臨床治療原則是最大限度改善患者心肌功能，縮小心肌梗死面積，早期的診斷不僅可識別高危人群，而且還能夠?qū)︻A(yù)后提供參考借鑒[2]。急診PCI術(shù)在治療急性心肌梗死上具有顯著療效，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性的Q波是心肌梗死的標(biāo)志，早期冠狀動脈介入術(shù)可使患者表現(xiàn)出非Q波型心肌梗死，碎裂的QRS波對心肌梗死、心功能及心律失常等疾病有重要診斷及預(yù)測價值[3]。本文旨在分析急性心肌梗死患者心電圖有無碎裂QRS波在急診PCI術(shù)后住院期間的預(yù)后，現(xiàn)進(jìn)行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年4月至2018年6月我院收治的AMI并行急診PCI術(shù)（12 h內(nèi)手術(shù)）的218例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后常規(guī)口服冠心病二級預(yù)防藥物；可以收集到患者完整的檢查和病史資料；患者均配合相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心?；颊呋蛘咂渌难芟到y(tǒng)疾病者；既往已行PCI、搭橋術(shù)、溶栓、起搏器植入患者；合并其他心血管疾病、內(nèi)分泌；血液病；腎功不全、肺心??；精神病者及意識障礙性疾病者。根據(jù)是否存在碎裂QRS（fQRS）波分為有碎裂QRS波組（129例）及無碎裂QRS波組（89例），fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考[4]。兩組患者基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 觀察指標(biāo)：①分析有碎裂QRS波組患者fQRS導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的位置；②對比兩組患者入院72 h的相關(guān)臨床指標(biāo)，包括：BS（血糖），TG（三酰甘油），LDL（低密度脂蛋白），BNP（腦鈉肽），TnT（肌鈣蛋白T），CK（肌酸激酶）峰值，CKMB（肌酸激酶同工酶）峰值；③對比兩組患者住院天數(shù)、病變數(shù)目及支架數(shù)量；④對比兩組患者住院期間不良事件發(fā)生情況，包括腦血管意外、惡性心律失常、心源性休克、低血壓、心源性猝死。

表1 兩組患者基本資料對比（±s）

表1 兩組患者基本資料對比（±s）

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料用百分比表示，行卡方檢驗（χ2），計量資料用均數(shù)（±s）表示，行t檢驗，P<0.05時，表示數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有碎裂QRS波組患者fQRS導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的位置分析：有碎裂QRS波組患者fQRS波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)占89.15%，其余為Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)（13.95%），Ⅰ、avF導(dǎo)聯(lián)（27.13%），V4～V6導(dǎo)聯(lián)（45.56%），見表2。

表2 有碎裂QRS波組患者fQRS導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的位置分析

2.2 兩組患者入院72h的相關(guān)臨床指標(biāo)對比：有碎裂QRS波組的BS，TG，BNP，TnT，CK峰值，CKMB峰值明顯高于無碎裂QRS波組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組的LDL相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后72 h的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后72 h的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組患者住院天數(shù)、病變數(shù)目及支架數(shù)量對比：有碎裂QRS波組患者的住院天數(shù)與支架數(shù)量明顯高于無碎裂QRS波組，差異對比顯著（P<0.05），但兩組患者的單支病變，雙支病變，三支病變數(shù)目對比差異無顯著（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者住院天數(shù)、病變數(shù)目及支架數(shù)量對比

2.4 兩組患者住院期間不良事件發(fā)生情況對比：有碎裂QRS波組惡性心律失常發(fā)生例數(shù)明顯高于無碎裂QRS波組（P<0.05），而兩組的腦血管意外、心源性休克、低血壓、心源性猝死發(fā)生情況對比無差異（P>0.05），見表5。

3 討 論

急性心肌梗死在臨床中多表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，且伴隨有血清心肌酶升高及心電圖變化[5]。近年來，由于受到各方面因素的影響，急性心肌梗死發(fā)病率日益升高，已嚴(yán)重威脅人們的身體健康及生命安全。臨床多采用冠狀動脈介入術(shù)治療，臨床上根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物的動態(tài)變化，可做出診斷。

表5 兩組患者住院期間不良事件發(fā)生率比較

長期以來，臨床常常以病理性的Q波作為心肌梗死的標(biāo)志，隨著近年來，多數(shù)急性心肌梗死在PCI術(shù)后心電圖上并未出現(xiàn)異常，無法判斷臨床預(yù)后[6]。對于病理性的Q波，一直是陳舊性心肌梗死重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上多數(shù)患者在就診時心肌梗死已發(fā)生較長時間，病理性Q波已經(jīng)減小或者消失，尤其在行PCI術(shù)治療后，病理性Q波消失率已上升，使其在陳舊性心肌梗死中的敏感性大大降低[7]。fQRS波是指心肌梗死患者心肌梗死瘢痕形成導(dǎo)致心室除極異?；蛞呀?jīng)存在QRS波表現(xiàn)為多種類似RSR，型或多相波，由此產(chǎn)生的非典型束支阻滯圖形[8]。目前認(rèn)為其發(fā)生與梗死區(qū)周圍阻滯、多灶性梗死理論、梗死區(qū)內(nèi)阻滯、局部心肌瘢痕理論等多種機制相關(guān)[9]。在本文研究中，有碎裂QRS波組患者fQRS波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)占89.15%，其余為Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)（13.95%），Ⅰ、avF導(dǎo)聯(lián)（27.13%），V4～V6導(dǎo)聯(lián)（45.56%），提示心肌梗死患者出現(xiàn)fQRS波時梗死面積大，梗死情況嚴(yán)重，心功能變差。而在相關(guān)的臨床指標(biāo)檢測中，有碎裂QRS波組的BS，TG，BNP，TnT，CK峰值，CKMB峰值明顯高于無碎裂QRS波組，也印證了此觀點，表明了fQRS波存在的患者心肌缺血范圍較廣，心肌纖維化程度也較重，因此患者的住院時間也較長，預(yù)后較慢。在兩組不良事件的發(fā)生情況對比中，有碎裂QRS波組惡性心律失常發(fā)生例數(shù)明顯高于無碎裂QRS波組，也提示對于心肌梗死患者要做好預(yù)警與心電監(jiān)測，從而發(fā)現(xiàn)高?；颊?，提高患者生存率。

綜上所述，碎裂QRS波作為一種無創(chuàng)心電指標(biāo)，對患者預(yù)后的改善具有重要意義，也可為治療策略的選擇提供參考。