肺復張策略對肥胖患者腹腔鏡手術肺功能的影響

（珠海市人民醫院麻醉科，廣東 珠海 519000）

隨著外科手術不斷地向微創發展，腹腔鏡手術也漸漸成為行各種腹部手術的首要術式，而術中建立的人工CO2氣腹對患者呼吸的影響國內外均有報道，多數情況需要全麻氣管插管并控制呼吸來維持術中患者的通氣[1-2]。肥胖患者胸腹部脂肪堆積，胸壁順應性低，呼吸系統功能下降，肺功能減退。CO2氣腹腹內壓力的增高會影響呼吸阻力及內臟血供，導致內臟缺血，引起氧化應激反應，促炎性細胞因子釋放，繼而造成缺血再灌注損傷[3-4]。肥胖患者在行腹腔鏡手術時可在數分鐘引發肺不張，因此選擇一種合適的通氣模式對肺保護有重要意義。本研究采用肺復張策略，為臨床通氣模式方案提供借鑒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究研究對象為我院100例行腹腔鏡手術的肥胖患者，均已簽署知情同意書，以隨機數字表法將其分成觀察組與對照組各50例，研究對象均為我院2016.2-2018.2所收治，經過我院倫理委員會批準，且在一般資料上無差異（P＞0.05），見表1。

納入標準：①體質指數＞28。②氣腹時間持續超過120 min。③患者的血流動力學均相對穩定且未使用大劑量的血管活性藥物。排除標準：①嚴重肝腎功能異常者。②肺部感染、哮喘和慢性阻塞性肺氣腫等呼吸系統疾病。③中途退出/轉院者或不愿加入本次研究不予合作者。

1.2 方法：所有患者行持續心電監護，并記錄患者的生命體征，兩組患者均全麻氣管插管，麻醉誘導用藥，依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫胺0.15 mg/kg，待下頜松弛后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，氧流量為1.5 L/min，吸入氧濃度為100%。通氣模式為容量控制模式（VCV），潮氣量按照預計體質量設置為8 mL/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，設定呼氣末正壓（PEEP）5 cm H2O，調節呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）保持35～45 mm Hg。觀察組在此基礎上行肺復張通氣策略，將通氣模式更改為壓力控制，在氣道峰壓＜40 cm H2O的范圍內，以每次增加5 cm H2O的幅度逐步增加壓力控制的壓力設定和PEEP，并調整呼吸頻率為8次/min，當壓力增致20 cm H2O，PEEP達到18 cm H2O時維持通氣2 min，然后逐漸調低控制壓力和PEEP，至PEEP5 cm H2O，潮氣量達到預設值時維持壓力控制通氣5 min，然后恢復容量控制模式，并保持PEEP 5 cm H2O。每60 min重復一次肺復張策略的操作。肺復張操作過程中如若出現收縮壓＜85 mm Hg，心率＞120次/分或血氧飽和度（SpO2）＜90%其中之一則終止肺復張操作。其中預計體質量（PBW）的計算方法為：男性PBW=50+0.91［身高（cm）-152.4］，女性PBW=45.5+0.91［身高（cm）-152.4］。術中維持氣腹壓力11～13 mm Hg，麻醉全程監測有創動脈血壓并定時行血氣分析。

1.3 觀察指標：分別觀察患者在氣腹完成時、氣腹30 min、氣腹60 min、氣腹90 min、放氣時患者的血流動力學及肺功能改變。記錄患者各時間段心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、呼氣末CO2（ETCO2）、潮氣量（Vt）、氣道峰壓力（Ppeak）和呼氣末正壓（PEEP）、并采集動脈血進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、吸氧濃度（FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），最后計算兩組患者各時間點的肺順應性（CDyn）、動脈與呼氣末CO2差值[D（a-e）CO2]及氧合指數（OI）。其中CDyn=Vt/（Ppeak-PEEP）；OI=PaO2/FIO2；D（a-e）CO2=PaCO2-ETCO2。

1.4 統計學處理：采用SPSS18.0統計軟件對研究數據進行分析，以（均數±標準差）表示計量資料，以%表示計數資料，分別用t和χ2進行檢驗，以P值是否＜0.05為判斷標準。

2 結果

2.1 對比研究對象肺順應性：在氣腹完成時的肺順應性上，兩組無顯著差異（P＞0.05），而在氣腹30 min、氣腹60 min、氣腹90 min、放氣時的肺順應性上，觀察組顯著比對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 對比研究對象肺順應性（cm H2O，±s）

表2 對比研究對象肺順應性（cm H2O，±s）

2.2 對比研究對象D（a-e）CO2水平：在氣腹完成時的D（a-e）CO2水平上，兩組無顯著差異（P＞0.05），而在氣腹30min、氣腹60 min、氣腹90 min、放氣時的D（a-e）CO2水平上，觀察組顯著比對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 對比研究對象D（a-e）CO2水平（cmH2O，±s）

表3 對比研究對象D（a-e）CO2水平（cmH2O，±s）

2.3 對比研究對象氧合指數：在氣腹完成時、氣腹30 min的OI指數上，兩組無顯著差異（P＞0.05），而在氣腹60 min、氣腹90 min、放氣時的OI指數上，觀察組顯著比對照組高（P＜0.05），見表4。

表4 對比研究對象氧合指數（%，±s）

表4 對比研究對象氧合指數（%，±s）

2.4 對比研究對象HR、CVP和MAP：在肺復張前和肺復張后，兩組患者的HR、CVP和MAP均無明顯改變（P＞0.05），血流動力學平穩。見表5。

表5 對比研究對象CVP、HR、MAP指數（%，±s）

表5 對比研究對象CVP、HR、MAP指數（%，±s）

3 討 論

腹腔鏡手術具有創傷小、視野清晰、術后恢復快、住院時間短等優點，然而CO2氣腹過程中，由于腹內壓力的升高致患者回心血量及胸廓的順應性顯著降低，肺泡萎陷，通氣血流比例失調及CO2潴留，此外氣腹時CO2經腹腔毛細血管彌散入血可引起高碳酸血癥，從而引起呼吸循環的不平穩，最終將影響到患者，發生通氣性肺損傷及動脈血氣的指標的變化，引起內環境的紊亂[5-6]。如何更好的實現通氣并改善肺功能，成為圍術期管理的重要內容。肥胖患者胸壁厚，肺順應性差，多數伴有睡眠呼吸暫停綜合征，長期慢性缺氧引起該類人群肺功能下降，CO2清除率低，慢性缺氧還會引起肺動脈高壓和肺泡表面活性物質生成減少，很容易導致肺損傷的發生[7]。

肺復張策略用于糾正低氧血癥、實現肺保護的主要機制是減少肺不張，從而減少肺內分流，改善患者的肺順應性和通氣血流比值（V/Q）。研究顯示[8]，對行腹腔鏡手術的肥胖患者采取復張策略后，可顯著改善患者肺功能。目前主要有三種肺復張策略廣泛用于臨床，分別是：持續正壓通氣模式（CPAP）、壓力控制聯合呼氣末正壓模式（PCV+PEEP）以及個體化手法肺復張模式。肺復張的過程中氣道壓和胸內壓均增加，可能會引起循環系統不穩定。采用何種方式實現肺復張也成為眾多研究的重點，本次研究采用壓力控制聯合呼氣末正壓模式遞增并逐漸遞減控制壓力和呼氣末正壓的方法進行肺復張，對比前后血流動力學指標并無明顯改變。根據臨床經驗和已有的研究，將PEEP最高值設定為18 cm H2O，逐步升高和降低壓力可以更好的實現肺復張并減小對血流動力學的影響[9-10]。本次研究對肥胖患者腹腔鏡手術中采取肺復張策略，結果表明觀察組患者的肺順應性和氧合指數顯著比對照組高（P＜0.05），而在D（a-e）CO2水平上，觀察組顯著比對照組低（P＜0.05）。分析原因：氣腹使患者肺泡萎陷，肺順應性降低，通過肺復張的方法可有效使已經塌陷的肺泡得到充分復張，并可使肺泡的復張維持一段時間，從而改善氧合糾正低氧血癥。

綜上所述，對行腹腔鏡手術的肥胖患者采取肺復張策略后，可顯著改善患者肺順應性，增加肺通氣效率，此方法可廣泛應用于臨床。