右美托咪定聯合芬太尼輔助外周神經阻滯麻醉的臨床效果

（蘇州永鼎醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215200）

神經阻滯麻醉過程中，患者通常可以在清醒狀態下執行相關手術；但是臨床實踐中，由于患者心理緊張、術中牽拉、阻滯不全等原因而經常引起患者強烈的應激反應，從而影響手術安全性。為提高手術安全性和患者舒適度，我們探索輔以鎮靜藥物的方法，即采用右美托咪定聯合芬太尼作為輔助用藥，輔助局麻用藥布比卡因和利多卡因以應用于外周神經阻滯術，取得滿意的麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇自2016年10月至2018年9月在蘇州永鼎醫院收治的行外周神經阻滯麻醉的患者作為本課題的研究對象，共計66例，包括頸叢神經阻滯、臂叢神經阻滯、腰叢神經阻滯、坐骨神經組織、股神經組織和腹部外部神經阻滯。所有患者術前檢查顯示血常規和凝血正常，無嚴重肝腎疾病史、無藥物過敏史，無手術禁忌證，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。患者隨機分成對照組和試驗組，每組33例，患者臨床資料見表1。

1.2 麻醉方法：術前所有患者禁止飲食至少6 h。麻醉前，所有患者常規監測心電圖、心率、血壓和血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通路。對照組患者注射0.25%布比卡因和0.67%利多卡因共30 mL混合液，同時靜脈注射芬太尼1.5 μg/kg；試驗組患者在對照組麻醉方案基礎上，同時增加靜脈泵注10 min的右美托咪定1.0 μg/kg，之后于術中持續泵注0.5 μg/（kg?h）的右美托咪定。

1.3 鎮靜效果評級：采用Ramsay鎮靜分級標準（Ramsay sedation scale）對鎮靜效果進行分級[1-2]。Ramsay鎮靜分級標準分為清醒狀態和入睡狀態2個大類，共分6級，分別為：1級，患者表現出焦慮和（或）煩躁不安；2級，患者表現出安靜合作，且定向準確；3級，患者僅表現出對指令有反應；4級，患者處于入睡狀態，對輕叩眉間或聲音刺激有反應且反應迅速敏捷；5級，患者處于入睡狀態，對叩眉間或聲音刺激有反應但反應遲鈍；6級，患者處于入睡狀態，對外部刺激無任何反應。

1.4 監測和記錄指標：手術中監測患者平均動脈壓（MAP），心率（HR），血氧飽和度（SpO2）等指標，以及評估患者鎮靜效果。若SpO2＜95%，則給予輔助呼吸。

1.5 統計學分析：應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析（ANOVA）進行組間比較。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示為顯著性差異。

2 結果

2.1 一般資料：兩組患者年齡、體質量、性別等無顯著差異（P>0.05），所得結果具有可比性。見表1。

2.2 生命體征比：見表2。和術前相比，對照組患者術中的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）明顯上升，血氧飽和度（SpO2），差異均具有統計學意義（P<0.05），這些結果提示，對照組患者的生命體征在整個麻醉過程中有所起伏，表現出不穩定。和術前相比，試驗組患者術中，雖然心率略有下降，但平均動脈壓、心率和血氧飽和度均無明顯差異（P>0.05），這提示麻醉過程中，試驗組患者生命體征平穩。

2.3 術中鎮靜效果：手術過程中，依據Ramsay鎮靜分級標準，對患者鎮靜程度進行評價并詳細記錄。見表3。對照組患者大部分處于1～2級，占87.8%（29例），而試驗組93.9%的患者處于鎮靜4～5級的水平（31例）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者生命體征數據比較（±s）

表2 兩組患者生命體征數據比較（±s）

注：*表示和術前比較，P<0.05

表3 兩組患者鎮靜效果比較[n（%）]

3 討 論

外周神經阻滯麻醉是在神經干、神經叢和（或）神經節的周圍注射局麻用藥，如羅哌卡因、利多卡因、布比卡因等，以暫時阻斷神經的沖動傳導，使其所支配的區域產生麻醉作用，從而達到手術無痛的效果。

實施外周神經阻滯麻醉時，患者在圍手術期可獲得良好的手術體驗、疼痛減少，以及最大程度降低術后并發癥[3-4]，因此在臨床上的應用極為廣泛，特別是應用于老齡患者的下肢骨折手術[5]。盡管外周神經阻滯麻醉可獲得安全的預期，且在實施了術前教育，患者對手術仍將會產生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，因此在神經阻滯麻醉實施過程中，患者通常保留清醒意識，患者的不良情緒將可能進一步蔓延擴散，加之手術實施過程可能產生的牽拉和（或）阻滯不全，將加大患者的應激反應，從而影響手術安全性，患者舒適度也無從談起。因此，為提高患者手術舒適度，從而提高手術安全性，我們考慮探索神經阻滯麻醉輔以鎮痛和（或）鎮靜的組合效果。

芬太尼為強效鎮痛藥，屬于阿片類，主要作用于大腦皮層，其鎮痛機制是通過減少傷害性刺激信號傳導的強度，來加強抑制手術引起的疼痛，作用強度是嗎啡的60～80倍，因此臨床上作為輔助麻醉藥用于外科手術或各類疼痛的鎮痛，具有鎮痛效果好，保持心血管功能穩定的優點[3]。盡管如此，在外周神經阻滯麻醉實施過程中，患者保留的清醒意識仍進一步放大了患者的不良情緒，表現出一種焦慮和（或）焦躁不安的精神狀態，這從對照組的生命體征數據可以得到驗證。在僅有鎮痛情況下，患者仍難以取得相對滿意的舒適度，表現在患者的平均動脈壓和心率和術前相比相對升高，血氧飽和度減低，并在術中表現出一定的起伏，這一定程度是患者精神因素變化在數據上的具體體現。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，美國FDA于1999年首次批準其應用于ICU治療期間的鎮靜[6]，而我國亦于2009年首度批準其用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮靜。自1999年上市后，右美托咪定具有劑量相關的鎮靜，抗焦慮，且無呼吸抑制不良反應等優點得到了臨床實踐的證明和共識[6-8]。但是，右美托咪定的鎮痛效果，仍存在爭議。正因為此，在外周神經阻滯麻醉的實施過程中，我們嘗試在芬太尼鎮痛基礎上輔以右美托咪定的鎮靜作用。試驗組的結果表明，神經阻滯麻醉輔以芬太尼和右美托咪定的鎮痛鎮靜作用，患者生命體征術前術中均平穩，術中無較大波動，術中患者處于入睡狀態，安靜合作，從而消除了患者術前術中的不良情緒，降低了患者的應激反應，由此而保證了患者的舒適度，保障了手術實施的安全性。

研究指出，臨床上應用右美托咪定可引起心動過緩、心率降低和血壓降低[9]。神經阻滯麻醉輔以右美托咪定，試驗組雖然可觀察到患者的心率有所減緩，但與術前相比，差異無統計學意義（P>0.05），并且心率數據仍屬正常的心率范圍。有文獻[2]指出，右美托咪定正是通過激活藍斑核突觸后膜的α2腎上腺素受體，來激活促睡眠相關信號通路而產生安靜合作和自然睡眠的狀態，并具有可喚醒性；難得可貴的是，在取得這種滿意鎮靜程度時卻不引起氣道梗阻和呼吸抑制，因此國內外很多同行將右美托咪定應用于非機械通氣鎮靜的清醒患者，證實了右美托咪定的安全性和有效性。

綜上所述，右美托咪定聯合芬太尼輔助局麻用藥布比卡因和利多卡因應用于外周神經阻滯，患者全程保持滿意的鎮靜效果（Ramsay 4～5級），且生命體征平穩，患者無應激反應，術后患者無不適或異常感覺、無術后并發癥。因此，右美托咪定聯合芬太尼輔助應用于外周神經阻滯，可取得滿意麻醉效果，保證了患者的舒適度和手術的安全性。