右美托咪定加小劑量氯胺酮在七氟烷麻醉小兒尿道下裂修補手術(shù)中的應(yīng)用

（云南省第一人民醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650032）

蘇醒期躁動是指患者全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)的意識與行為分離的精神癥狀。躁動發(fā)生時可能導(dǎo)致意外傷害事件，影響手術(shù)治療效果及患兒預(yù)后。以往我們單純采用吸入麻醉藥七氟烷麻醉這類患兒，蘇醒期躁動時常發(fā)生。本研究將2015年8月至2018年7月收治的60例擇期行尿道下裂修補術(shù)的患兒作為研究對象，比較單純使用七氟烷麻醉和采用右美托咪定及小劑量氯胺酮復(fù)合七氟烷麻醉的臨床麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年8月至2018年7月云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的60例擇期行尿道下裂修補術(shù)的ASAI-II級患兒，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護人均簽署麻醉知情同意書。將患兒隨機分為兩組，單純使用七氟烷組（S組）和右美托咪定及小劑量氯胺酮復(fù)合七氟烷復(fù)合用藥組（DK組）每組30例。S組患兒年齡2-6歲，平均（3.8±1.1）歲，體質(zhì)量12～24 kg（16.3±2.6）；DK組患兒年齡2～7歲，平均（4.1±1.2），體質(zhì)量12～26（16.8±3.2）kg。

1.2 麻醉方法：兩組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h。入室后監(jiān)測患兒心率、血壓、脈搏氧飽和度，開放上肢靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.01 mg/kg。S組七氟烷預(yù)充氣體回路后，氧流量6 L/min，8%七氟烷緊閉面罩給氧麻醉，待患兒睫毛反射消失后，予3%～4%七氟烷繼續(xù)吸入，肌肉松弛后氣管插管，控制呼吸，然后調(diào)節(jié)氧流量到2 L/min，予2%～3%七氟烷維持麻醉。DK組首先10～15 min緩慢靜脈注射0.5 μg/kg右旋美托咪定，七氟烷預(yù)充氣體回路后，氧流量6 L/min，8%七氟烷緊閉面罩給氧麻醉，待患兒睫毛反射消失后，予3%～4%七氟烷繼續(xù)吸入，肌肉松弛后氣管插管，控制呼吸，然后調(diào)節(jié)氧流量到2 L/min，予2%～3%七氟烷吸入加靜脈0.5 mg/（kg?h）氯胺酮，0.2 μg/（kg?h）右美托咪定泵注維持麻醉。兩組患兒術(shù)中均監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，使其維持在30～38 mm Hg，設(shè)置機械通氣呼吸參數(shù)，呼吸頻率為16～24次/分，潮氣量8～10 mL/kg，脈搏血氧飽和度不低于96%，術(shù)中根據(jù)患兒的血壓、心率調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，使其波動控制在基礎(chǔ)值的30%內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前20 min DK組停止泵注氯胺酮和右美托咪定。縫合結(jié)束開始包扎時，關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐，將氧流量調(diào)到6 L/min以上，清理患兒口腔及呼吸道分泌物，患兒自主呼吸恢復(fù)后或者出現(xiàn)氣道反射后拔氣管導(dǎo)管，將患兒送到麻醉后恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護及處理，待患兒完全清醒并配合后由醫(yī)護人員送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并記錄麻醉前（T0），氣管拔管前（T1），氣管拔管時（T2），氣管拔管后5 min（T3）四個時間點患兒的心率、平均血壓。記錄患兒術(shù)后蘇醒時間和拔管時間，躁動情況和術(shù)后惡心嘔吐以及術(shù)后呼吸抑制發(fā)生的情況。患兒躁動情況按5分躁動評分法：1分為平靜睡眠；2分清醒、安靜；3分為不安靜，激惹，但易使之安靜；4分為不易使之安靜，無法安慰的哭鬧；5分為反抗、興奮定向障礙，譫妄。1～3分被評為正常，4～5分評為躁動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料兩組間比較采用t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況及手術(shù)耗時比較：兩組患兒年齡、體質(zhì)量及手術(shù)耗時的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)耗時（±s）

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)耗時（±s）

2.2 兩組患兒不同時間點的心率和血壓情況：麻醉誘導(dǎo)前（T0）兩組患兒的心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但氣管拔管前（T1）、氣管拔管后即刻（T2）、拔管后5 min（T3）S組患兒的心率、平均動脈壓均顯著高于同時間點DK組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無患兒在麻醉手術(shù)期間和麻醉蘇醒期發(fā)生心動過緩。見表2和表3。

表2 不同時間點MAP比較（±s，mm Hg）

表2 不同時間點MAP比較（±s，mm Hg）

注：與S組相比，*P＜0.05

表3 不同時間點HR比較（±s，次/分）

表3 不同時間點HR比較（±s，次/分）

注：與S組相比，*P＜0.05

2.3 兩組患兒蘇醒時間、拔管時間和在PACU停留時間的比較：兩組患兒蘇醒時間、拔管時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。DK組患兒PACU停留時間明顯長于S組（P＜0.05）。見表4。

表4 蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間比較（±s，min）

表4 蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間比較（±s，min）

注：與S組相比，*P＜0.05

2.4 兩組患兒蘇醒期躁動、PONV發(fā)生率、術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率的比較：DK組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于S組（P＜0.05），兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患兒均沒有發(fā)生術(shù)后呼吸抑制的情況。見表5。

表5 患兒蘇醒期躁動、PONV發(fā)生率［n（%）］

3 討 論

蘇醒期躁動是小兒麻醉最常見的并發(fā)癥之一。七氟烷作為一種新型吸入麻醉藥，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，尤其是應(yīng)用于小兒麻醉誘導(dǎo)與維持過程中。蘇醒期躁動是七氟烷麻醉常見的不良反應(yīng)之一[1-2]，而尿道下裂修補術(shù)往往造成劇烈的術(shù)后疼痛，從而加劇患兒蘇醒期躁動，導(dǎo)致發(fā)生意外傷害。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，是目前臨床麻醉中可選擇應(yīng)用的鎮(zhèn)靜止痛藥物，其鎮(zhèn)靜作用強于鎮(zhèn)痛作用[3]。由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的作用，其用于小兒麻醉，可以降低蘇醒期躁動的發(fā)生率[4]。右美托咪定可拮抗交感神經(jīng)興奮性，減少血漿兒茶酚胺，能降低患兒麻醉蘇醒期平均動脈壓和心率，有助于維持患兒生命體征的穩(wěn)定和有效抑制患兒術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)[5]。然而，右美托咪定可導(dǎo)致竇性心動過緩，有研究顯示使用右美托咪定患者心動過緩發(fā)生率為14.2%，明顯高于咪達唑侖和丙泊酚[6]。氯胺酮起效迅速，鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸影響較小，但可出現(xiàn)血壓升高，心率增快，并且氯胺酮麻醉后部分患兒出現(xiàn)譫妄、躁動等不良反應(yīng)[7]，因此限制了其在小兒麻醉中的應(yīng)用。右美托咪定可抑制氯胺酮引起的心動過速、血壓升高、分泌物增多和蘇醒期精神反應(yīng)等不良反應(yīng)，而氯胺酮可防止右美托咪定伴隨的心動過緩，因此二者合用可以起到互補的作用。在成人清醒經(jīng)鼻纖支鏡插管[8]和小兒心導(dǎo)管手術(shù)中[9-10]，右美托咪定與氯胺酮聯(lián)合用藥的優(yōu)勢就十分明顯。

本研究結(jié)果顯示在麻醉誘導(dǎo)前（T0）兩組患兒的心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但氣管拔管前（T1）、氣管拔管后即刻（T2）、拔管后5 min（T3）S組患兒的心率、平均動脈壓均顯著高于同時間點DK組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組均無患兒在麻醉手術(shù)期間和麻醉蘇醒期發(fā)生心動過緩，說明DK組患兒在蘇醒期血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。DK組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于S組（P＜0.05）。兩組患兒PONV發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)區(qū)別（P＞0.05）。有文獻報道，由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用影響了Rasmay評分，延長了患兒手術(shù)麻醉后患兒在PACU停留的時間。本研究結(jié)果表明兩組患兒蘇醒時間、拔管時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。雖然DK組患兒PACU停留時間長于S組（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義，但DK組患兒在PACU停留的時間均值僅比S組患兒長，我們認(rèn)為這在實際臨床工作中意義不大。

綜上所述，右美托咪定、小劑量氯胺酮復(fù)合七氟烷全身麻醉在小兒尿道下裂修補手術(shù)中應(yīng)用，改善了患兒蘇醒期躁動發(fā)生的情況，使患兒蘇醒期更平順且安全可行，值得臨床應(yīng)用推廣。