注射用帕瑞昔布鈉對全膝關節置換患者術后疼痛程度的影響

王喜平，李夢霞

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院 關節脊柱科，河南 洛陽 471000)

疼痛是手術后患者常有的主觀感受，進行有效的鎮痛能夠緩解患者術后疼痛及減少一系列術后并發癥。臨床常見的嗎啡等阿片類藥物不良反應較大，一般作為強效鎮痛藥物使用，不作為常規鎮痛藥物。氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉都屬于非甾體抗炎藥，被廣泛應用于外科患者術后的鎮痛抗炎中。本研究選取2017年5月至2019年3月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院關節脊柱科接受手術的患者作為研究對象，探討帕瑞昔布鈉對全膝關節置換患者術后疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院關節脊柱科80例擇期全膝關節置換術患者作為研究對象，按照隨機數表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組男26例，女14例；年齡37～71歲，平均(52.31±8.27)歲；體質量指數24～27 kg·m-2，平均(25.34±1.05)kg·m-2。觀察組男28例，女12例；年齡38～72歲，平均(52.56±7.79)歲；體質量指數23～26 kg·m-2，平均(24.47±1.36)kg·m-2。兩組性別、年齡、體質量指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八九醫院醫學倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①意識清楚；②無藥物過敏史；③術前未使用其他藥物；④麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ 級；⑤患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①凝血功能異常；②活動性出血；③妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法對照組患者術后30 min，靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批準文號H20041508)50 mg，每12 h注射1次。觀察組患者術后30 min，靜脈注射帕瑞昔布鈉(江蘇奧賽康藥業有限公司，批準文號H20183300)40 mg，每12 h注射1次。

1.4 觀察指標(1)兩組患者術后24 h最高疼痛評分，應用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者術后24 h內的疼痛程度，總分0～10分。0為無痛，≤3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分及以上為重度疼痛，10分為劇痛。記錄兩組患者術后24 h服用止痛片(可普芬)的總劑量及臨時給藥次數。(2)兩組患者鎮痛后的不良反應(惡心嘔吐、頭暈頭痛、倦怠乏力)發生情況。

2 結果

2.1 術后疼痛評分及止痛藥應用情況觀察組術后24 h最高疼痛評分低于對照組，術后24 h口服止痛片劑量小于對照組，臨時給藥次數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后疼痛評分及止痛藥應用情況比較

2.2 不良反應發生情況對照組出現惡心嘔吐6例，頭暈頭痛5例，倦怠乏力3例，不良反應發生率為35.00%；觀察組出現惡心嘔吐2例，頭暈頭痛2例，倦怠乏力1例，不良反應發生率為12.50%。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.591，P=0.018)。

3 討論

瑞芬太尼等阿片類受體激動劑是臨床常用的鎮痛藥物，具有起效快、藥效強、作用時間短、代謝快等特點[1]，但是其在具備良好的鎮痛作用的同時亦會激活體內的促傷害機制系統，提高機體對傷害性刺激的敏感性，即阿片類藥物誘發的痛覺超敏(opioid-induced hyperalgesia，OIH)[2]。OIH的強度很大程度上取決于鎮痛藥物的藥代動力學，起效、代謝快的藥物在停藥后的傷害性刺激作用更為明顯。患者術后發生急性阿片類藥物耐受會表現為急性劇烈疼痛，大大提高藥物的用量，導致疼痛難以控制。全膝關節置換術后，患者往往伴隨輕到中度的疼痛，術后疼痛帶來的不良刺激和痛苦容易引起患者的應激反應[3]。術中使用阿片類藥物可能誘發OIH，加劇術后疼痛。做好術后患者的疼痛管理、預防與治療OIH是圍手術期的重要環節。

氟比洛芬酯注射液是一種脂微球制劑，能夠非選擇性地作用于靶向部位，在提高患者疼痛閾值的基礎上起到鎮痛作用。帕瑞昔布鈉經靜脈注射后產生的水解產物，起效快且鎮痛持久，7～13 min顯露鎮痛效果，2 h內達到高峰，可持續6 h[4]，其通過抑制環氧酶-2，使環氧酶-2失去活性，并能夠快速通過血腦屏障，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，發揮鎮痛、抗炎的功效[5]，同時還能抑制外周和中樞敏化，雙重鎮痛的作用機制大大提高鎮痛效果[6]。本研究結果顯示，觀察組患者術后24 h最高疼痛評分低于對照組，表明帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯均能緩解關節脊柱手術患者術后疼痛，具有鎮靜效果。隨著時間的推移，患者疼痛程度越來越輕，鎮靜作用慢慢減弱，且帕瑞昔布鈉比氟比洛芬酯鎮痛效果更占優勢。可能原因為：患者術后2 h內逐漸清醒后，疼痛感覺較為明顯，靜脈注射帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯后，藥物開始起效，隨著給藥量的增加，患者疼痛程度逐漸減輕。此外，氟比洛芬酯維持時間短，而帕瑞昔布鈉起效快、鎮痛效果維持時間更長，因此鎮靜作用更好。研究結果顯示，術后24 h觀察組口服止痛片劑量小于對照組，臨時給藥次數少于對照組，表明帕瑞昔布鈉在滿足患者鎮痛效果的同時，能夠減少鎮痛藥物的使用劑量和臨時給藥次數。出現這一現象的原因可能與帕瑞昔布鈉能夠有效預防阿片類藥物誘發的術后OIH有關，阿片類藥物能夠激活N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)，促進炎癥遞質和興奮性氨基酸的釋放，導致患者術后疼痛程度加劇，從而需要加大阿片類藥物的使用劑量和次數。前列腺素可促進NMDA受體的激活和興奮性氨基酸的釋放，帕瑞昔布鈉可減少和抑制術后痛覺過敏遞質，達到減少鎮痛藥物使用劑量和臨時給藥次數的作用。

本研究中，觀察組惡心嘔吐、頭暈頭痛、倦怠乏力等不良反應發生率低于對照組，表明帕瑞昔布鈉相比氟比洛芬酯對患者影響較輕，兩組均未出現嚴重不良反應，提示兩種藥物在合理用藥范圍內具有一定安全性。研究表明，帕瑞昔布鈉較其他鎮痛藥物消化道反應發生率低，對患者血小板、腎功能的影響小，可以降低嗎啡等藥物的用藥劑量[7]。研究證實，聯合使用非甾體抗炎藥可減少阿片類藥物20%～50%的使用量，可大大降低阿片類藥物誘發的OIH風險和其他可能的不良反應發生率[8]。關于帕瑞昔布鈉的使用時機臨床上仍舊有一定的爭論，主流觀點認為在術前預先使用可以達到超前鎮靜的效果，但也有術后蘇醒時間、拔管時間延長、嗜睡等不良反應增多的風險。本研究采用術后鎮痛的方式，結果表明帕瑞昔布鈉取得良好的鎮痛效果。

綜上所述，注射用帕瑞昔布鈉相比氟比洛芬酯減輕全膝關節置換患者術后疼痛效果更好，可減少止痛片服用劑量和臨時給藥次數，不良反應較輕，建議臨床推廣。