基于4R模式的延伸護理服務在原發性肝癌患者肝動脈栓塞化療術后的應用

李嘯靜

(南陽市中心醫院 腫瘤內科，河南 南陽 473009)

原發性肝癌是臨床常見消化系統腫瘤，其病死率居惡性腫瘤第3位，嚴重影響患者生命安全。肝動脈栓塞化療(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)是臨床常用治療方法，其可有效殺滅腫瘤細胞，提高生存率，但化療藥物具有毒副作用，術后易引發并發癥，影響患者生存質量[1]。研究指出，采用科學護理方式，可幫助患者減輕心理負擔，改善心理狀態，對防治TACE術后并發癥有積極意義[2]。4R模式的延伸護理服務以傳統延續性護理為基礎，融合社會4R管理模式(角色、反應、關系、資源)，進行個性化護理干預，有助于改善負面情緒，提高生活質量。本研究選取南陽市中心醫院64例接受TACE治療的原發性肝癌患者，旨在分析基于4R模式的延伸護理服務的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經南陽市中心醫院醫學倫理委員會審核批準。選取2017年12月至2018年12月于南陽市中心醫院接受TACE治療的64例原發性肝癌患者，其中2017年12月至2018年6月經常規護理的32例為常規組，2018年7—12月在常規護理基礎上聯合4R延伸護理的32例為4R組。4R組男25例，女7例；年齡34～72歲，平均(52.48±8.74)歲；甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平為550～1 070 μg·L-1，平均(813.67±105.42)μg·L-1；受教育程度9例為專科及以上，13例為中學，10例為小學。常規組男27例，女5例；年齡33～71歲，平均(51.62±8.47)歲；AFP水平為560～1 090 μg·L-1，平均(826.24±101.19)μg·L-1；受教育程度8例為專科及以上，15例為中學，9例為小學。兩組上述資料(性別、年齡、學歷、AFP水平)差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合2011年版《原發性肝癌診療規范摘要》標準[3]；②首次接受TACE術，具備手術指征；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并心、腎、肺器質性病變；②合并門靜脈栓塞、遠處轉移、精神障礙；③近期有大量鎮靜、止痛藥物應用史。

1.3 干預方法常規組接受常規TACE術后護理，包括健康教育、病情監測、出院指導等，每月門診隨訪1次，持續隨訪6個月。4R組在常規組基礎上聯合基于4R模式的延伸護理服務，電話隨訪每2周1次，家庭隨訪、團體隨訪、門診隨訪每月1次，持續隨訪6個月，具體方法如下。(1)成立4R護理小組，成員包括肝癌專科醫生、專科護士、心理咨詢師、藥劑師等，以面對面、微信推送等方式進行4R延伸護理知識的講解，包含工作流程、風險評估、隨訪記錄等，授課結束選擇考核通過者組成4R護理小組。(2)患者評估：以訪談形式深入了解患者思維觀念，評估個體壓力、家庭情況、社會關系，分辨個體化差異，分析患者自我觀念與現實之間的矛盾。(3)介入階段：整合團隊資源、經驗，以電話、家庭、門診、團體隨訪形式激勵患者自我審視，發掘個體問題；引導患者于輕松環境下進行冥想，說出心理壓力，由心理咨詢師通過電話、門診等方式給予精神治療、輔導、支持；醫務社會人員依照患者及家屬需求，給予環境、人際關系等方面的幫助，幫助患者減輕負擔；對依從性差者，由藥劑師講解嚴格遵醫對術后恢復的重要性，以提高依從性；主治醫生指導家屬進行穴位按摩，選擇陽陵泉、外關、內關、太沖等穴，采用按法、揉法、點法、壓法等，每次10～15 min，力度以產生酸麻為宜。

1.4 評估方法(1)根據Herth希望量表(Herth hope index，HHI)評分評估兩組干預前后希望水平，分值12～48分，分值與希望水平呈正相關。(2)采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分評估兩組干預前后焦慮情況，分值25～100分，分值越高焦慮情況越嚴重。(3)采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估兩組術后1個月、術后3個月疼痛情況，分值0～10分，分值與疼痛情況呈正相關。(4)比較兩組并發癥(發熱、穿刺點血腫出血、尿潴留、深靜脈血栓)發生情況。

2 結果

2.1 HHI評分干預前兩組HHI評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組HHI評分均升高，4R組高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HHI評分比較分)

2.2 SAS評分干預前兩組SAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組SAS評分均降低，4R組低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SAS評分比較分)

2.3 VAS評分術后1個月4R組VAS評分為(3.37±1.17)分，常規組VAS評分為(4.84±1.32)分；術后3個月4R組VAS評分為(2.83±0.56)分，常規組VAS評分(3.28±0.85)分。術后1個月、3個月4R組VAS評分均低于常規組，差異有統計學意義(t1=4.714，P1<0.001，t2=2.501，P2=0.015)。

2.4 并發癥4R組并發癥發生率[6.25%(2/32)]低于常規組[25.00%(8/32)]，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率對比(n，%)

3 討論

TACE是治療原發性肝癌的常用方法，具有創傷小、安全性高等特點，但術后疼痛等易使患者產生抑郁、焦慮情緒，影響生活質量及術后康復。研究表明，術后進行科學護理，可有效防治患者疼痛，改善負面情緒，提高生活質量[4]。

延伸護理服務是從醫院到家庭的連續性服務，可了解患者出院后生活習慣、行為方式、心理狀態，有利于制定個性化干預措施，減輕患者負面情緒，幫助患者養成良好的行為習慣，降低住院頻率[5]。4R模式是一種重要的管理方式，廣泛應用于社區治療、家庭教育、個體化干預、個案工作。在原發性肝癌患者TACE術后的延伸護理服務中引入4R管理模式，有助于進一步改善患者的情緒狀態[6]。阮淑芳等[7]研究指出，基于4R模式的延續性護理應用于胃癌化療患者，可減輕其自我負擔感受，改善其營養狀況，提升其生活質量。本研究結果顯示，干預后4R組HHI評分高于常規組，SAS評分、VAS評分低于常規組，可見基于4R模式的延伸護理服務可有效緩解原發性肝癌患者TACE術后焦慮情緒，減輕其疼痛，提高其希望水平。基于4R模式的延伸護理服務通過個體化評估，可充分了解患者的心理狀態、社會關系等，避免個體化影響，制定針對性更強的護理方案，提高護理效果。通過對患者家屬進行干預，能更充分地利用各種資源，了解患者及家屬需求，以制定高效、及時的解決措施，幫助解決患者身體、心理、人際關系等各方面的問題。此外，指導家屬進行穴位按摩，可緩解患者疼痛，減輕其抑郁、焦慮心理，提高其生活質量。通過對患者進行個性化干預，可使其明白日常行為對術后康復的重要性，進而審視自我行為，改善負面心理，樹立正確行為觀念，提高依從性，緩解焦慮情緒[8]。另外，本研究發現，4R組并發癥發生率低于常規組，提示4R模式的延伸護理服務應用于原發性肝癌患者可減少TACE術后并發癥發生。究其原因在于經團隊資源整合，可促使患者自我審視，并盡可能滿足患者需求，繼而能提升患者依從性，以降低并發癥發生風險。

綜上所述，在原發性肝癌患者TACE術后采用基于4R模式的延伸護理服務，可有效減輕患者焦慮情緒，緩解其疼痛，提高其希望水平，減少并發癥的發生。