顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術治療基底核高血壓腦出血的效果

李小戰

(修武縣人民醫院 神經外科，河南 焦作 454350)

高血壓腦出血是臨床常見腦血管類疾病，發病迅速且病情嚴重，發病率最高部位為基底核，預后情況差，致殘、致死率高[1]。臨床上治療關鍵是清除血腫，降低顱內壓，改善預后情況。骨瓣開顱血腫清除術能夠直視清除血腫，解除壓迫腦組織，但創傷大，易發生感染。顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術準確度高，能減少創傷，保護周圍正常功能腦組織，縮短恢復時間[2]。本研究選取修武縣人民醫院基底核高血壓腦出血患者54例，旨在探討顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年3月修武縣人民醫院基底核高血壓腦出血患者54例，按照治療方法分為對照組、觀察組，各27例。對照組：男15例，女12例，年齡50～78歲，平均(67.45±5.01)歲，病程1～7 h，平均(3.06±0.89)h，出血量32～58 mL，平均(42.45±5.09)mL。觀察組：男14例，女13例，年齡51～80歲，平均(68.23±5.38)歲，病程1～8 h，平均(3.55±1.02)h，出血量32～62 mL，平均(43.36±5.41)mL。本研究符合修武縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準，且兩組一般資料(性別、年齡、病程、出血量)差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①符合《中國高血壓防治指南》[3]中的診斷標準；②術前表現為嗜睡，淺、中度昏迷；③家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①深度昏迷；②生命體征不穩；③心、肝、腎等器質性病變；④去大腦強直；⑤合并免疫系統、血液系統、內分泌系統等其他嚴重內科疾??；⑥手術禁忌證。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 接受骨瓣開顱血腫清除術：在額顳部做切口，骨窗大小(10～11)cm×(8～9)cm，手術入路為中回或顳上回至血腫腔，依次吸除液態、固態血腫，關顱時不縫合硬膜、無須減張修補，去除骨瓣。

1.3.2觀察組 接受顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術：仰臥位全身麻醉，頭部后仰15°并偏健側30°，以額顳部翼點為入路點，額骨顴突位置為中心銑骨窗(3 cm×4 cm)，咬除蝶骨嵴。給予200 g·L-1甘露醇(輔仁藥業集團有限公司，國藥準字H22021696)150～200 mL，靜脈滴注，降低顱內壓，降低硬腦膜張力，并弧形切開懸吊，顯微鏡下輔助分離外側裂池，釋放腦脊液，依次分開顳葉、額葉、島葉，注意保護腦動脈及其分支，電凝切開島葉皮質中無血管區的大腦皮質，探查血腫腔血腫范圍及侵犯情況。充分暴露血管腔，顯微鏡輔助下依次吸除液態、固態血腫，復位塌陷腦組織，清除周邊血腫，不強制性清除深部血腫。若顱內壓太高，穿刺抽吸血腫腔，降低顱內壓后再分離。若豆紋動脈破裂，電凝止血，妥善處理周圍血管、血腫腔，采用9 g·L-1氯化鈉注射液(江蘇神龍藥業股份有限公司，國藥準字H32025870)反復沖洗術野至清亮，確認術區無出血，于血腫腔貼敷止血紗布，不放置引流管，實施固定。術后兩組均接受神經保護性藥物治療，CT復查，觀察血腫情況。

1.4 觀察指標

1.4.1手術情況 手術、意識恢復時間，出血量。

1.4.2血腫清除情況 于術前、術后24 h檢查血腫清除情況，比較兩組血腫清除率>90%者占比，血腫清除率為手術前后血腫體積之差占術前血腫體積的百分比。

1.4.3預后情況 采用格拉斯哥昏迷分級評分(Glasgow coma scale，GCS)評估：GCS Ⅰ級為死亡；GCS Ⅱ級為植物生存；GCS Ⅲ級，生活不能自理，意識清晰，為重度殘疾；GCS Ⅳ級，生活部分自理，意識清晰，為中度殘疾；GCS Ⅴ級，正常生活，為良好。將GCS Ⅳ～Ⅴ級計入預后良好。

1.4.4并發癥 肺部感染、糖尿病、上消化道出血、顱內感染發生率。

2 結果

2.1 手術情況觀察組手術、意識恢復時間短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 血腫清除情況觀察組血腫清除率>90%比率[70.37%(19/27)]高于對照組[40.74%(11/27)]，差異有統計學意義(χ2=5.042，P=0.025)。

2.3 預后情況隨訪6個月，兩組均脫落1例。觀察組預后情況優于對照組，預后良好率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GCS評分對比[n(%)]

2.4 并發癥發生率觀察組1例肺部感染；對照組2例肺部感染，2例糖尿病，2例上消化道出血，2例顱內感染。觀察組并發癥發生率[3.85%(1/26)]低于對照組[30.77%(8/26)]，差異有統計學意義(χ2=4.837，P=0.028)。

3 討論

基底核腦出血為高血壓患者最嚴重并發癥，可快速形成血腫，病理性損害周圍腦組織。治療過程中應盡早清除血腫，減輕占位效應，避免不可逆損害。

骨瓣開顱血腫清除術是臨床傳統手術方式，能有效清除血腫，緩解病情，但無法清除肉眼不可見血腫，術后易發生并發癥[4]。高長慶等[5]研究表明，顯微鏡下側裂-島葉入路手術治療基底核高血壓腦出血能有效清除血腫，縮短手術時間及術后恢復時間，減少并發癥。基于此，本研究采用顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術，結果顯示，觀察組手術、意識恢復時間短于對照組，出血量少于對照組，血腫清除率>90%比率高于對照組，提示顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術治療基底核高血壓腦出血效果較好。顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術無需切開腦皮層，切口長度及創傷小，且出血點易找到，采用電凝止血，因此術中出血量少[6]；同時在顯微鏡下視野清晰、定位準確，能充分利用側裂自然縫隙，島葉穿刺可直接至血腫腔，對腦組織損傷小，能縮短手術時間。另外，基底核血腫多呈長橢圓形，側裂入路方法能順著長軸清除血腫，清除徹底[7]。本研究結果還顯示，觀察組預后情況優于對照組，預后良好率高于對照組，提示顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術治療基底核高血壓腦出血能改善預后情況。同時，觀察組并發癥發生率低于對照組。其原因為，相比于傳統骨瓣開顱血腫清除術，顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術具有微創的優勢，能準確完全清除血腫，對周圍組織創傷性較小，不易引發并發癥，且顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術切口小，細菌感染概率較低，能減少感染等多種并發癥發生[8]。另外，若顱內出現巨大血腫，腦組織膨脹，則無法分離外側裂，此時應選擇骨瓣開顱降壓。

綜上所述,顯微鏡下經側裂入路開顱血腫清除術治療基底核高血壓腦出血效果較好，血腫清除率高，能改善預后情況，減少術后并發癥的發生。