食管癌根治術前預保溫措施的應用價值

關麗娜，侯程程，張亞云，王坤

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

低體溫的定義是人體核心溫度低于36 ℃[1]，是圍手術期最常見的熱紊亂現象之一，發生率高達50%～90%[2]。食管癌根治術患者因手術創面大、手術持續時間長、術中變換體位及患者長時間暴露在層流環境中等因素，更易發生術中低體溫。低體溫的發生會提高心血管并發癥發生風險，影響凝血功能，引起水電解質紊亂等并發癥[3]。有研究顯示，在食管癌根治術中，積極采取體溫保護措施有利于降低術中低體溫的發生率[4]。預保溫是指在手術麻醉誘導前，對患者皮膚等外周組織提前加溫，增加外周組織熱量儲備，以減小人體核心與外周的溫差，避免核心熱量向外周再分布，引起核心溫度降低。術中的保溫措施多種多樣，包括加熱毯、對所輸注液體加溫、調高室溫等。本研究探討預保溫聯合術中綜合保溫措施對食管癌根治術患者體溫及熱舒適度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學第一附屬醫院2018年8月至2019年8月接受食管癌根治術的60例患者為研究對象，采用隨機數表法將病例分為兩組，各30例。(1)納入標準：①患者擬接受食管癌根治術治療；②能夠耐受麻醉以及手術；③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標準：①術前體溫不在36～37.5 ℃范圍內；②合并甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、腎上腺皮質功能減退癥等可影響體溫的疾病；③患有其他可能影響本研究的嚴重系統性疾病或合并癥。(3)退出標準：①手術時間超過5 h；②術中出現休克、嚴重心律失常等危急情況。本研究經鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會批準通過，所有患者(或其家屬)簽署本研究知情同意書。

1.2 保溫方法術前45 min將患者接入預麻間接受神經阻滯，預麻間及手術間內溫度均設置為21～23 ℃，濕度為40%～60%。對照組患者在預麻間及進入手術間接受麻醉前均由普通棉被包裹，給予常溫液體輸注。觀察組患者接受預保溫措施，在預麻間及進入手術間接受麻醉前均利用暖風機配合充氣式保溫毯進行預保溫，建立靜脈通路后應用輸液加溫儀對所輸注液體進行加溫，溫度設置為38 ℃。兩組患者均采用靜脈麻醉進行麻醉誘導，靜脈-吸入復合麻醉進行麻醉維持。兩組術中均應用暖風機進行保溫，術中均采用液體加溫儀對所輸注液體進行加溫和保溫，術中沖洗液均采用37 ℃的生理鹽水。

1.3 觀察指標(1)兩組不同時間點體溫變化情況。應用鼻咽溫體溫探頭監測體溫，每5 min自動采集 1次數據。在麻醉前、麻醉后1 h、麻醉后2 h及手術結束時4個時間點采集患者鼻咽溫。(2)兩組患者在預麻間、麻醉后監測治療室的熱舒適度。患者熱舒適度用數字0～10進行量化評估[5]，0表示最不舒適，10表示最舒適。(3)兩組患者在麻醉后監測治療室中低體溫及寒戰的發生情況。寒戰依據常用的4級評估量表進行評估，分為0～3級[6]。

2 結果

2.1 一般資料對照組男18例，女12例；年齡44～77歲，平均(59.8±8.1)歲；體質量指數(body mass index，BMI)為16.5～28.3 kg·m-2，平均(22.3±3.0)kg·m-2。觀察組男17例，女13例；年齡45～78歲，平均(60.2±8.2)歲；BMI為16.8～29.4 kg·m-2，平均(22.8±3.2)kg·m-2。兩組上述資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 體溫保持情況兩組體溫相比，處理因素與時間因素的交互作用無統計學意義(F=8.469，P<0.001)，處理因素組間差異有統計學意義(F=7.692，P<0.001)，時間因素組間差異有統計學意義(F=9.032，P<0.001)。麻醉前、麻醉后1 h、麻醉后2 h及手術結束時，觀察組體溫均高于對照組(P<0.001)。對照組麻醉后1、2 h體溫較前一時間點均下降(P<0.05)，手術結束時體溫與麻醉后2 h差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組麻醉后1 h體溫較麻醉前有所下降(P<0.05)，后3個時間點體溫差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各個時間點體溫比較

2.3 低體溫及寒戰發生情況對照組和觀察組術后低體溫發生率分別為33.33%(10/30)、3.33%(1/30)，觀察組術后低體溫發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.017，P=0.003<0.05)。對照組和觀察組術后寒戰發生率分別為20.00%(6/30)、0，觀察組術后寒戰發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 熱舒適度觀察組患者預麻間和麻醉后監測治療室熱舒適度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者預麻間及麻醉后監測治療室熱舒適度評分比較分)

3 討論

食管癌根治術由于創面大、手術時間較長、患者體腔長時間暴露在層流環境中，散熱多而產熱少，再加上術中大量沖洗液灌注，在熱傳導和熱輻射的作用下，患者熱量丟失進一步加重。2013年手術室護士協會將圍手術期低體溫列入患者安全問題前10名。圍手術期低體溫難以徹底消除，但可以積極預防，降低其發生率[7]。目前，術中低體溫的危害及嚴重性已越來越引起臨床相關醫務人員的重視，術中患者保溫已成為手術室護理工作的重要內容之一，普遍采用的保溫措施有棉被包裹身體、鋪蓋加溫毯、使用暖風機、應用輸液加溫儀等。但是，“預保溫”的理念是在近些年才被提出，在臨床仍不夠普及，國內對術前預保溫相對忽視。

預保溫是指在麻醉及手術開始前，即主動應用保溫毯等設備由外部對患者進行加溫，其應用主要是基于體溫再分布理論。核心溫度的降低是由于其高于外周溫度，從而導致核心熱量向外周再分布。有數據顯示，全麻后的第1個小時內，核心溫度即可大幅降低，而其中約81%是由于體溫再分布導致[8]。當核心溫度下降后想再通過加溫措施使其快速上升非常困難，而預保溫是目前唯一被證實可有效阻止患者麻醉后首個小時內出現低體溫的措施。Torossian等[9]的研究表明，預保溫在預防圍手術期低體溫中有顯著效果。實施預保溫，患者在術前能夠增加外周組織熱量，降低核心與外周體溫差，從而有效延緩術中核心體溫的下降進程[5]。

本研究對兩組患者采用了不同的保溫方式，其中對照組患者未接受預保溫，麻醉前僅采用普通棉被包裹保溫，輸注常溫液體，而觀察組患者麻醉前利用暖風機配合充氣式保溫毯進行預保溫，建立靜脈通路后應用輸液加溫儀對所輸注液體進行加溫。研究結果顯示，觀察組患者麻醉后體溫維持得更好，術后低體溫及寒戰發生率更低，充分體現了術前預保溫措施能夠有效延緩患者麻醉后體溫下降進程，使患者體溫維持在相對平穩的狀態，對低體溫的預防效果較好。熱舒適度是患者對周圍熱環境所做出的主觀滿意度評價，本研究中觀察組患者手術前后熱舒適度均更高，說明觀察組患者主觀感受優于對照組，患者就醫體驗更好，這也有助于維護良好的醫患、護患關系。

綜上所述，在術中保溫的基礎上采取術前預保溫措施，可更好地維持患者術中體溫，減少低體溫及寒戰的發生，提高患者熱舒適度，值得推廣應用。