膽總管結石患者內鏡逆行胰膽管造影術后結石復發的影響因素

水軍峰

(三門峽市陜州區第一人民醫院 普外科，河南 三門峽 472143)

膽總管結石在我國發病率高達10%，發病早期主要表現為膽絞痛，發生梗阻后，可引起膽道感染、黃疸等，嚴重時可引起化膿性膽管炎，使膽道壓力升高，細菌進入血液，導致多器官功能衰竭、休克等嚴重并發癥，應盡早進行治療[1]。經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前常用治療膽總管結石的方法，雖然創傷較小，術后恢復快，但仍有部分患者出現遠期結石復發，需二次手術取石，給患者身心帶來負擔[2]。因此，對膽總管結石ERCP術后復發的高危因素進行分析并積極干預，對降低術后結石復發風險具有重要意義。鑒于此，本研究就膽總管結石患者ERCP術后結石復發的影響因素作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2019年8月三門峽市陜州區第一人民醫院收治的158例膽總管結石ERCP術后患者作為研究對象。158例患者中男105例，女53例；年齡32～78歲，平均(54.64±5.23)歲；病程2～14 d，平均(8.25±1.17)d；體質量指數(body mass index，BMI)21.8～26.5 kg·m-2，平均(24.74±0.92)kg·m-2。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合《肝膽管結石病診斷治療指南》中相關診斷標準[3]；②經超聲、磁共振等檢查確診；③經ERCP術治療成功；④患者簽署知情同意書。(2)排除標準：①既往有ERCP等手術史；②患有肝內膽管結石；③患有膽管腫瘤、膽總管囊腫等；④嚴重器官功能不全；⑤對造影劑過敏。

1.3 結石復發判斷標準對患者進行為期12個月的隨訪，參照《中國ERCP指南(2018版)》[4]判斷患者結石復發情況：(1)隨訪期間患者出現劇烈腹痛、厭油等急性膽道疾病癥狀；(2)經影像學檢查確診為結石復發；(3)復發時間與首次ERCP治療時間間隔6個月以上。

1.4 評價指標158例患者性別、年齡、飲酒史、病程、既往膽道手術史、影像學檢查結果(通過腹部超聲、磁共振檢查，判斷是否存在膽道狹窄、多發結石、十二指腸乳頭旁憩室，并測量膽總管直徑)、膽道感染情況。

2 結果

2.1 ERCP術后結石復發情況158例膽總管結石ERCP術后患者中，隨訪期間34例(21.52%)結石復發，124例(78.48%)未復發。

2.2 影響結石復發的單因素分析膽總管結石ERCP術后結石復發不受性別、飲酒史、既往膽道手術史、多發結石的影響(P>0.05)，可能受到年齡、病程、十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽總管直徑、合并膽道感染的影響(P<0.05)。見表1。

表1 膽總管結石ERCP術后結石復發的單因素分析

2.3 影響結石復發的多因素分析以表1中十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、合并膽道感染、年齡、病程、膽總管直徑為自變量，以結石是否復發作為因變量，進行非條件多因素logistic回歸分析，結果表明，十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽道感染、年齡較大、病程較長、膽總管擴張是膽總管結石ERCP術后結石復發的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 影響膽總管結石患者ERCP術后結石復發的多因素logistic回歸分析

3 討論

膽總管結石可分為原發性與繼發性結石，原發性結石主要發生于膽總管中下段，該病的發病主要與細菌感染有關，大量細菌存在于膽汁中，導致磷脂酶產生，磷脂酶通過降解后形成軟脂酸、硬脂酸，并結合膽汁中的鈣形成結晶，導致膽總管結石的發生。ERCP術是目前治療膽總管結石的重要手術方式，可在內鏡下行乳頭球囊擴張、括約肌切開及機械碎石等多種手術，且對部分無法耐受手術的腫瘤患者，可通過植入膽管支架促進膽汁排出，改善患者癥狀[5]。但是，部分膽總管結石患者存在術后結石復發的情況，對治療效果造成影響。因此，針對ERCP術后患者結石復發的高危因素進行分析，對改善疾病預后具有重要意義[6]。

本研究結果顯示，隨訪期間21.52%的患者結石復發，十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽道感染、年齡較大、病程較長、膽總管擴張是膽總管結石ERCP術后結石復發的危險因素，即膽總管結石ERCP術后結石復發與年齡、病程、十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽總管擴張、合并膽道感染密切相關。年齡較大的患者，因括約肌運動功能較弱，膽汁排出受到一定限制，加上年齡較大者免疫力較低，胃腸道對細菌的抵抗能力下降，細菌侵入膽道風險提高，術后結石復發率升高[7]。病程較長的患者由于感染反復發生，可引起膽道長期處于擴張狀態，膽總管運動能力減弱。存在十二指腸乳頭旁憩室的患者，可能會對膽總管造成機械性壓迫，或在膽汁排出時形成壓力梯度，對膽汁排出造成阻礙，形成梗阻，并且食物滯留在憩室內也可引起膽道感染，促進術后結石形成，增加復發率[8]。膽總管擴張的患者，由于膽總管主要組成成分為平滑肌，膽總管擴張時間過長可損傷平滑肌纖維，導致膽總管運動能力、回縮力下降，改變膽汁流速及流動方式，膽管狹窄的患者容易發生膽汁淤積，以上因素均可增加結石復發風險[9]。合并膽道感染的患者經ERCP治療后，仍會有細菌進入膽道，膽道菌群改變，引起膽管水腫、充血，發生潰瘍甚至壞死，導致膽泥沉著、色素樣結石形成[10]。因此，在行ERCP時，應關注患者是否存在結石復發的高危因素，并針對性進行干預，降低術后結石復發風險。

綜上所述，膽總管結石患者ERCP術后結石的復發與年齡、病程、十二指腸乳頭旁憩室、膽道狹窄、膽總管擴張、膽道感染密切相關，術前應對患者充分評估，針對高危因素進行積極干預，以降低復發風險。