翼點后顳肌下開顱術治療超早期殼核出血的臨床效果

王銳，李向軍

(靈寶市第一人民醫院 神經外科，河南 三門峽 472500)

腦出血是高血壓患者的嚴重并發癥，多發于中老年男性群體，殼核是其常見出血部位，約占全部腦出血的55%[1]。目前，臨床針對腦出血患者，推薦超早期處理，即出血后6 h內手術清除血腫，以降低顱內壓，解除壓迫，阻止繼發性病理生理改變[2]。近年來，神經外科提倡以最短距離手術入路清除血腫，確保完全清除血腫的同時減輕損傷。殼核出血主要是豆紋動脈外側支破裂所致，翼點后顳肌下入路距離出血部位距離最短，可減少血腫周圍腦組織及血管損傷。本研究選取86例超早期殼核出血患者為研究對象，分析翼點后顳肌下開顱術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年5月靈寶市第一人民醫院超早期殼核出血患者86例，根據手術方案分組，各43例。對照組：男24例，女19例；年齡45～85歲，平均(60.23±7.55)歲；出血量<20 mL者12例，20～50 mL者26例，>50 mL者5例。觀察組：男25例，女18例；年齡45～87歲，平均(61.85±7.94)歲；出血量<20 mL者14例，20～50 mL者23例，>50 mL者6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經頭顱CT、MRI檢查可見殼核出血，結合臨床癥狀確診為殼核出血；②發病時間≤6 h；③符合手術指征，行開顱血腫清除術；④家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①腦腫瘤；②腦動靜脈畸形；③血液系統疾病；④凝血功能異常；⑤難以耐受麻醉或手術；⑥其他腦血管疾病。

1.3 手術方法

1.3.1術前準備 所有患者入院后接受常規治療，包括腦保護、抗感染、基礎疾病治療、糾正水電解質紊亂，完善各項檢查，嚴控適應證，制定手術方案。

1.3.2對照組 采用大骨瓣開顱術治療，仰臥位，全麻，定位切口，自顴弓經耳屏前1 cm處順耳廓上斜至頂結節，轉額部，至中線旁發際，翻起肌皮瓣；骨窗12 cm×15 cm，咬除蝶骨嵴，放射狀剪開額顳頂部硬腦膜，繞過功能區，清除殼核血腫；止血，修補硬腦膜，放置引流管，縫合切口。

1.3.3觀察組 采用翼點后顳肌下開顱術治療，體位、麻醉同對照組，定位，側裂點后側裂遠端至島葉入路，做馬蹄形切口，掀起肌皮瓣，顱骨鉆孔，銑下骨瓣，骨窗5 cm×6 cm，將硬腦膜剪開，打開裂池蛛網膜，分離外側裂顯露島葉，清除血腫，減張縫合硬腦膜，留置引流管；回納骨瓣，縫合切口。術后所有患者進行降顱壓、抗感染、營養腦神經、預防應激性潰瘍、維持內環境等治療；對于昏迷患者，早期氣管切開，并預防肺部感染，改善通氣功能。

1.4 觀察指標(1)手術指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間。(2)臨床療效。①顯效，即術后CT檢查未見殘留血腫，美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分降低>85%；②有效，即CT檢查顯示殘留血腫<50%，NIHSS評分降低50%～85%；③無效，即CT檢查顯示殘留血腫≥50%或血腫增加，NIHSS評分降低<50%。將顯效和有效計入總有效率。(3)術后3個月兩組預后情況及日常生活能力變化，采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評估預后情況，分值范圍1～5分，得分越高預后越好；采用日常生活能力(activities of daily living，ADL)量表評估日常生活能力，分值范圍14～56分，14分為完全正常，15～21分為存在不同程度功能下降，≥22分為明顯障礙。

2 結果

2.1 手術指標觀察組手術、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 臨床療效觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n，%)

2.3 GOS、ADL評分術后3個月，觀察組GOS評分高于對照組，ADL評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GOS、ADL評分比較分)

3 討論

近年來，高血壓基底核出血發病率日益升高，已成為腦血管常見疾病，其中基底核殼核為好發出血點[3]。研究發現，殼核出血多為短暫性出血，出血后約30 min出現血腫，出血后1～2 h達至峰值，出血后6～7 h逐漸減弱。手術最佳時機是超早期6 h內，以有效清除血腫，降低顱內壓，減輕腦組織損傷[4]。

臨床通常采用大骨瓣開顱術治療腦出血，雖能清除血腫，但骨窗面積大，手術創傷嚴重，不利于預后。隨著微創理念發展，神經外科倡導選擇距離血腫區域較近入路方式，以減輕術中損傷[5]。本研究對殼核出血患者采用翼點后顳肌下開顱術，通過側裂點遠端-島葉入路，因超早期水腫尚未完全形成，可經外側裂進入血腫區，與既往大骨瓣開顱術比較，操作更加便捷。本研究發現，觀察組手術及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組。翼點后顳肌下開顱無需咬除蝶骨嵴即可滿足手術顯露標準，能迅速打開骨窗，明顯縮短開顱時間，減少出血量；術中僅需打開3 cm左右側裂，即可顯露血腫腔，進而減輕腦葉牽拉；在清除血腫過程中往血腫腔注水，保持血腫腔壁不被塌陷腦組織掩埋，有助于找出破裂動脈；側裂點遠端腦內中動脈分支稀疏，利于操作，并可降低血管損傷風險；蛛網膜表面放置引流管，可充分對血性腦脊液進行引流，有助于降低顱內壓[6-7]。本研究發現，觀察組總有效率高于對照組，可見與大骨瓣開顱術比較，翼點后顳肌下開顱術可迅速清除血腫，解除占位效應。腦出血手術主要目的為有效止血，去除腦血腫，降低顱內壓，阻斷腦出血帶來的全身性損害，減少繼發性腦損傷及相關并發癥，盡快恢復腦功能，改善預后，減輕對患者日常生活能力的影響[8-9]。本研究顯示，術后3個月觀察組GOS評分高于對照組，ADL評分低于對照組，可見翼點后顳肌下開顱術能快速解除占位效應，減輕腦損傷，改善預后，降低對患者日常生活能力的影響。

綜上所述，翼點后顳肌下開顱術治療超早期殼核出血具有操作時間短、出血量少等優勢，且血腫清除率高，療效較好，并可改善預后，減少對患者日常生活能力的影響。