抗血小板藥物服用史對急性腦梗死患者rt-PA溶栓效果及預后的影響

柴紅杰，胡佳靜

(1.許昌醫院 神經內科，河南 許昌 461002；2.許昌職業技術學院，河南 許昌 461001)

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是腦部血液循環障礙引起的腦組織壞死，是危害人類生命健康的常見疾病，致殘率較高。在我國，卒中在致死因素中位居第一位，我國有超過700萬人患有卒中，其中有65%左右的患者為缺血性卒中[1]。目前，臨床主要通過靜脈溶栓治療該疾病，效果確切。有研究表明，發病前使用抗血小板藥物，會對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療產生一定的影響[2]。基于此，本研究選取許昌醫院62例急性腦梗死患者作為研究對象，旨在分析抗血小板藥物服用史對急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取許昌醫院2017年6月至2019年8月收治的62例急性腦梗死患者作為研究對象，將發病前24 h未服用過抗血小板藥物的31例作為對照組，將發病前24 h服用過抗血小板藥物的31例作為觀察組。對照組：男19例，女12例；年齡62～73歲，平均(67.31±1.49)歲；溶栓治療前美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分4～18分，平均(12.30±2.48)分；發病至溶栓時間0.5～3 h，平均(2.38±0.26)h。觀察組：男18例，女13例；年齡61～72歲，平均(66.52±2.03)歲；溶栓治療前NIHSS評分4～20分，平均(13.28±3.14)分；發病至溶栓時間0.5～4 h，平均(2.25±0.36)h。兩組一般資料(性別、年齡、溶栓治療前NIHSS評分、發病至溶栓時間)相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①臨床確診為急性腦梗死；②發病至入院治療時間<4.5 h；③并發急性高血壓；④溶栓治療前NIHSS評分≥4分；⑤腦功能損傷體征存在1 h以上；⑥具有靜脈溶栓適應證。(2)排除標準：①心、肝、腎功能嚴重不全；②臨床資料不全；③近3個月內有急性腦梗死史；④近期有腦出血史；⑤存在心血管疾病；⑥1個月內有胃腸道、泌尿系統出血史；⑦合并精神疾病；⑧近期有嚴重外傷、手術史。

1.3 治療方法兩組均接受常規吸氧、生命體征監測等急診處理。接受rt-PA(德國勃林格殷格翰藥業公司生產，批準文號S20070023)溶栓治療，0.9 mg·kg-1，10%劑量靜脈注射(時間為1 min)，剩余90%藥物溶于100 mL生理鹽水，靜脈泵注(時間為1 h)。若患者出現頭痛、惡心、嘔吐、急性高血壓，急診檢查頭顱CT。同時，給予24 h生命體征監護，主要為心電監護。溶栓后24 h，均口服阿司匹林(四川德峰藥業有限公司，國藥準字H10960304)，每次100 mg，每日1次，口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字H20056410]，每次75 mg，每日1次。

1.4 觀察指標(1)兩組近期療效，包括溶栓后24 h、溶栓后7 d預后良好率。采用NIHSS評分評估，NIHSS評分下降≥4分為良好，下降<4分為差。(2)兩組遠期療效，包括溶栓后3個月預后良好率、顱內出血發生率。溶栓后3個月預后良好率，采用Rankin修訂量表評分(modified Rankin scale，mRS)評估，分值范圍0～6分，得分越高代表患者殘疾越嚴重，0～2分為預后良好，≥3分為預后不良。(3)兩組溶栓前后舒張壓、收縮壓。(4)兩組腦出血轉化發生率。腦出血轉化判斷標準：發病后初次顱腦CT檢查未發現急性顱內出血，再次進行CT檢查時呈局限性高密度影，且密度均勻，無海綿狀血管瘤、基底鈣化。

2 結果

2.1 近期療效溶栓后24 h、7 d，觀察組良好率較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效對比[n(%)]

2.2 遠期療效溶栓后3個月，兩組預后良好率、顱內出血發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組遠期療效對比[n(%)]

2.3 血壓溶栓前，兩組舒張壓、收縮壓水平差異無統計學意義(P>0.05)；溶栓治療后，觀察組舒張壓、收縮壓均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血壓對比

2.4 腦出血轉化發生率觀察組腦出血轉化2例，腦出血轉化發生率為6.45%(2/31)；對照組腦出血轉化1例，腦出血轉化發生率為3.23%(1/31)。兩組腦出血轉化發生率相比，差異無統計學意義(χ2<0.001，P>0.999)。

3 討論

雖然急性腦梗死會嚴重威脅患者生命健康，但缺血中心區損傷具有可逆性，及時疏通阻塞血管后，能在一定范圍內減輕對患者神經功能的損傷，降低致殘率、致死率。溶栓治療急性腦梗死是臨床常用方法，效果顯著，但目前臨床對溶栓療效的影響因素存在爭議，包括發病前服用抗血小板藥物。有研究指出，急性缺血性腦卒中患者發病前服用抗血小板藥物，可提高靜脈溶栓治療后癥狀性顱內出血的發生率[3]，而閆丙川[4]、李宏建[5]研究顯示，急性腦梗死患者靜脈溶栓前應用抗血小板藥物，對靜脈溶栓后治療效果無影響，且不會增加靜脈溶栓治療后顱內出血的發生率，反而能減輕病情嚴重程度，提高靜脈溶栓的治療效果，是安全、有效的治療方法。本研究結果顯示，觀察組溶栓后24 h、7 d的良好率均較對照組高，且兩組溶栓后3個月預后良好率、顱內出血發生率、腦出血轉化發生率差異無統計學意義，提示急性腦梗死患者發病前24 h使用抗血小板藥物，可提高近期治療效果，且對顱內出血發生率、預后良好率、腦出血轉化發生率不會產生影響。rt-PA通過選擇性激活血栓內纖溶酶原，能迅速疏通閉塞血管，恢復血供，緩解腦組織損傷程度。此外，rt-PA聯合抗血小板藥物，有利于減少或抑制急性腦梗死患者血栓形成，防止溶栓后再梗死[6-8]。溶栓聯合抗血小板治療能降低急性腦梗死患者血壓水平，并維持血壓穩定，減少或抑制血栓形成。另外，本研究結果還顯示，溶栓治療后，觀察組舒張壓、收縮壓水平低于對照組，提示急性腦梗死患者發病前24 h服用抗血小板藥物，能有效降低急性腦梗死患者血壓水平。

綜上，急性腦梗死患者發病前24 h服用抗血小板藥物，可提高近期治療效果，降低急性腦梗死患者血壓水平，不會增加顱內出血、腦出血轉化發生風險，對遠期預后無影響。