連續性腎臟替代治療在急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病患者中的應用效果

王延增

(開封市人民醫院 急診科，河南 開封 475000)

急性有機磷農藥中毒為常見內科急癥，其對人體的毒性主要通過抑制乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿蓄積，導致膽堿能神經先興奮后衰竭，引起一系列煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經癥狀，嚴重者可由于中毒性腦病而發生昏迷、呼吸衰竭，具有較高病死率[1-2]。急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病患者病情危重，且進展迅速，及時進行呼吸機支持、解毒為治療關鍵。本研究選取開封市人民醫院68例急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病患者，探討連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)輔助戊乙奎醚及氯磷定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析開封市人民醫院2016年10月至2019年4月收治的68例急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病患者的臨床資料，根據治療方案分為兩組，各34例。對照組：女16例，男18例；年齡20～63歲，平均(40.28±8.62)歲；口服農藥量65～213 mL，平均(96.84±14.27) mL。觀察組：女15例，男19例；年齡19～65歲，平均(40.59±8.93)歲；口服農藥量62～225 mL，平均(98.43±15.09)mL。兩組上述一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經開封市人民醫院醫學倫理委員會同意批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)符合急性重度有機磷農藥中毒診斷標準[3]，且呼吸機支持24 h以上伴昏迷；(2)家屬對本研究知情同意。

1.2.2排除標準 (1)解毒劑過量、心肺復蘇、窒息等所致昏迷；(2)器質性基礎疾病。

1.3 治療方法兩組均充分洗胃，早期應用足量復能劑、機械通氣、氣管插管，并予對癥處理。

1.3.1對照組 給予戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20051948)、氯磷定(上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31020806)聯合治療，戊乙奎醚首劑4 mg，肌內注射，0.5 h后應用2 mg，肌內注射，每4～12 h應用2～4 mg維持，病情好轉后遞減劑量至停藥。氯磷定首劑1.5～2.5 g，每1～2 h使用0.75～1.5 g，肌內注射，對膽堿酯酶活性進行監測，若<50%則肌內注射1～1.5 g，膽堿酯酶活性>60%且中毒癥狀消失后停藥。

1.3.2觀察組 于對照組基礎上加用CRRT。采用德國貝朗床旁血濾機，模式設置為連續靜脈-靜脈血液凈化(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)，AV600S血濾器(聚砜膜，1.3 m2)，置換液為Ports配方。股靜脈置管，肝素抗凝，后稀釋法，置換液2～4 L·h-1，血流量150～200 mL·min-1，超濾率100～500 mL·h-1，持續1～7 d。

1.4 觀察指標(1)病死率。(2)機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復活時間、住院時間。(3)治療前及治療24、72 h后急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分。(4)治療前及治療24、72 h后心肌酶譜、炎癥因子水平。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)采用邁瑞BS-800全自動生化分析儀檢測，白介素-1β(interleukin 1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)采用酶聯免疫吸附法檢測。

2 結果

2.1 病死率觀察組病死5例，病死率14.71%；對照組病死15例，病死率44.12%。觀察組病死率較對照組低(χ2=7.083，P=0.008)。

2.2 機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復活時間、住院時間觀察組機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復活時間、住院時間較對照組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復活時間、住院時間對比

2.3 APACHEⅡ評分治療24、72 h后觀察組APACHEⅡ評分較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分對比分)

2.4 心肌酶譜、炎癥因子水平治療24、72 h觀察組血清LDH、CK-MB、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心肌酶譜指標、炎癥因子水平對比

3 討論

急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病與中毒及中毒后氧自由基生成、炎癥反應等密切相關[4]。早期合理應用抗膽堿能藥物、膽堿酯酶復活劑及呼吸機支持可有效降低病死率，但患者機體內環境劇烈變化，生命體征不穩，且過度炎癥反應導致一系列炎癥介質、細胞因子釋放，產生“瀑布樣”級聯反應，導致多器官功能損傷。CRRT為連續性血液凈化方式，可有效清除大分子炎癥介質，促進血液動力學穩定，改善機體內環境，減輕全身性炎癥反應，減輕臟器功能損傷[5]。

本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、蘇醒時間、膽堿酯酶復活時間、住院時間較對照組短，表明CRRT輔助戊乙奎醚及氯磷定治療急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病患者，可促進膽堿酯酶復活，縮短機械通氣、蘇醒、住院時間。其原因在于，CRRT可通過對流方式將藥物、毒物代謝形成的中分子物質有效清除，且治療的連續性可防止毒物濃度反跳，同時可清除各種細胞因子，穩定血流動力學，促進病情緩解。APACHEⅡ為評估ICU患者病情、死亡危險的重要量表，其應用于重癥有機磷農藥中毒患者，評分越高，提示病情越嚴重，病死率越高。研究顯示，有機磷農藥中毒對心肌有一定損害，表現為LDH、CK-MB等心肌酶水平升高[6]。本研究中，治療24、72 h觀察組APACHEⅡ評分及血清LDH、CK-MB水平較對照組低，病死率較對照組低，表明CRRT輔助戊乙奎醚及氯磷定治療急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病患者，可減輕心肌損傷，降低APACHEⅡ評分及病死率。

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是有機磷農藥中毒的重要致死原因，而炎癥介質異常表達是MODS發生的關鍵環節[7-8]。有機磷農藥可引起血管內皮細胞損傷，誘發炎癥反應，釋放IL-1β、TNF-α等炎癥介質[9]。本研究數據顯示，治療24、72 h觀察組IL-1β、TNF-α水平低于對照組，提示CRRT輔助戊乙奎醚及氯磷定治療急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病患者，可減輕炎癥反應，這與CRRT可快速清除體內多種炎癥因子有關。

綜上可知，CRRT輔助戊乙奎醚及氯磷定治療急性重度有機磷農藥中毒伴重度腦病患者，可降低死亡率，減輕心肌損傷及炎癥反應，減輕患者病情，加快康復。