腰大肌內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床診斷和手術(shù)治療

吳研飛，朱忠培，李甲振，張巖，肖鵬，毛克政，高延征，廖文勝

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨外科，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 脊柱脊髓外科，河南 鄭州 450000)

神經(jīng)鞘瘤屬于一種神經(jīng)源性腫瘤，臨床上并不少見(jiàn)，但是發(fā)生于腰大肌內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤較為罕見(jiàn)，首例報(bào)道見(jiàn)于1952年Syred等[1]發(fā)表的英文論文。該處腫瘤因位置隱蔽且生長(zhǎng)緩慢，臨床特異性癥狀較少，多數(shù)因體檢發(fā)現(xiàn)，易漏診、誤診，多需術(shù)后病理組織學(xué)確診。到目前為止，世界范圍內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道共有16例[2-17]，其中英文文獻(xiàn)有11例，國(guó)內(nèi)有5例，且均為個(gè)案報(bào)道，缺乏系統(tǒng)性總結(jié)，臨床醫(yī)生對(duì)其診斷和治療方法及預(yù)后均認(rèn)識(shí)有限。本文報(bào)道2013年至2019年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及河南省人民醫(yī)院收治的共12例腰大肌內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者的診斷過(guò)程和手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)該類(lèi)疾病的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方法及隨訪結(jié)果，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病診治方面的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2013年10月至2019年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院及河南省人民醫(yī)院確診為腰大肌內(nèi)神經(jīng)鞘瘤并接受手術(shù)治療的16例患者的臨床資料，納入其中資料完整且獲得隨訪的12例患者進(jìn)行研究。

1.2 病例資料收集收集患者年齡、現(xiàn)病史、影像學(xué)資料、病理學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、炎癥指標(biāo)等數(shù)據(jù))。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前完善CT、MRI檢查，根據(jù)病變部位及大小選擇不同的手術(shù)入路：當(dāng)腫瘤長(zhǎng)軸短于5 cm且位于L1～4節(jié)段時(shí)，采取經(jīng)椎旁肌間隙切除橫突入路顯露腫瘤；當(dāng)腫瘤長(zhǎng)軸長(zhǎng)于5 cm或位于L4以下而被骨盆后環(huán)阻擋導(dǎo)致顯露困難時(shí)，選擇腹膜后間隙入路。經(jīng)椎旁肌間隙切除橫突入路需要術(shù)前MRI定位最長(zhǎng)肌與多裂肌的肌間隙，取后正中線(xiàn)旁3～5 cm做縱行切口，尋找肌間隙，暴露橫突和關(guān)節(jié)突后切除橫突，鈍性分離腰大肌，顯露腫瘤。腹膜后間隙入路手術(shù)取腹直肌旁切口，或倒“八”字經(jīng)腹膜后間隙入路切除腫瘤，術(shù)中注意保護(hù)毗鄰的重要器官。顯露腫瘤后沿腫瘤長(zhǎng)軸切開(kāi)覆蓋腫瘤的神經(jīng)外膜，暴露腫瘤的上下極，發(fā)現(xiàn)腫瘤與周?chē)窠?jīng)束和外膜等無(wú)明顯粘連，切斷長(zhǎng)入腫瘤的神經(jīng)束，將腫瘤完整取出。術(shù)后將切除的腫瘤送病理組織學(xué)檢查。

1.4 術(shù)后隨訪所有患者均于術(shù)后6個(gè)月、1 a、2 a至門(mén)診復(fù)查，接受影像學(xué)檢查，包括CT和/或MRI檢查，評(píng)估腫瘤是否局部復(fù)發(fā)，評(píng)估患者癥狀及神經(jīng)功能改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀12例患者中男4例，女8例，發(fā)病年齡為23～60歲，中位發(fā)病年齡為38(32，45)歲。1例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腰大肌內(nèi)腫物而就診；1例患者因間斷左上腹痛就診；1例患者表現(xiàn)為尿頻、尿急，于泌尿外科就診后檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌內(nèi)占位而接受治療。9例(75.0%)以腰背痛或下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常為首發(fā)癥狀，術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)為4～9 分，中位評(píng)分為6(5，7)分。

2.2 檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)明顯異常。X線(xiàn)平片多無(wú)明顯異常，部分病例表現(xiàn)為腰大肌增厚影。CT平掃及增強(qiáng)可見(jiàn)腰大肌內(nèi)邊界清晰的軟組織影，部分內(nèi)部可見(jiàn)散在的高密度影等退行性改變(如圖1)。MRI平掃及增強(qiáng)可見(jiàn)腰大肌內(nèi)邊界清晰的占位，長(zhǎng)T1混雜長(zhǎng)T2信號(hào)，多數(shù)為中心低信號(hào)，外圍高信號(hào)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)(如圖2)。11例腫瘤位于L1～4節(jié)段水平范圍內(nèi)，1例位于L5～S4節(jié)段，均為腰大肌內(nèi)孤立性腫瘤，未侵及椎管。

A為術(shù)前X線(xiàn)平片，可見(jiàn)右側(cè)腰大肌相對(duì)于左側(cè)增厚；B為術(shù)前CT平掃，可見(jiàn)類(lèi)圓形軟組織密度影，密度尚均勻，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影。

A、B為MRI平掃冠狀位和矢狀位圖，L4～5椎體水平右側(cè)腰大肌內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形長(zhǎng)T1信號(hào)(白色箭頭示)；C、D為增強(qiáng)MRI冠狀位和矢狀位圖，可見(jiàn)團(tuán)塊狀不均勻明顯強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)相對(duì)不均勻低信號(hào)，病變邊界清晰。

2.3 手術(shù)結(jié)果4例患者接受經(jīng)椎旁肌間隙切除橫突入路手術(shù)，8例接受腹膜后間隙入路手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為68～240 min，中位手術(shù)時(shí)間為116(97.5，129.8)min，術(shù)中出血量為50～400 mL，中位出血量為150(95，300)mL，術(shù)中無(wú)不良事件發(fā)生，腫瘤均被完整切除。4例最大徑≤5 cm，8例腫瘤最大徑>5 cm，其中1例最大徑達(dá)15 cm。

2.4 病理結(jié)果術(shù)后病理診斷均為神經(jīng)鞘瘤(如圖3)，其中經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤有7例，古老型神經(jīng)鞘瘤5例，免疫組化結(jié)果均顯示S-100蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)Ki67指數(shù)降低和SMA陰性表現(xiàn)。

A.高倍鏡下見(jiàn)紡錘體細(xì)胞呈波浪狀、柵欄狀排列，由致密區(qū)(Antoni A區(qū)，箭頭)及疏松區(qū)(Antoni B區(qū)，三角形)交替組成，為神經(jīng)鞘瘤的典型表現(xiàn)；B.高倍鏡下蘇木精-伊紅染色可見(jiàn)致密區(qū)和疏松區(qū)交替出現(xiàn)，并伴有出血、小囊腔、玻璃樣變形成，瘤細(xì)胞核大、深染，少見(jiàn)核分裂象，符合古老型神經(jīng)鞘瘤的表現(xiàn)。

圖3腰大肌內(nèi)神經(jīng)鞘瘤病理表現(xiàn)(蘇木精-伊紅染色，×200)

2.5 隨訪情況隨訪10～82個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為24.5(14.5，34.5)個(gè)月，隨訪期間患者復(fù)查MRI均無(wú)復(fù)發(fā)，患者神經(jīng)功能均有所改善，末次隨訪時(shí)患者腰背痛和下肢痛VAS評(píng)分為0～2分，中位評(píng)分為1(0，2)分，下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常等癥狀均恢復(fù)正常。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤又稱(chēng)施萬(wàn)細(xì)胞瘤(Schwannoma)，來(lái)源于神經(jīng)鞘膜的施萬(wàn)細(xì)胞，是一種生長(zhǎng)緩慢的有包膜的良性腫瘤，多發(fā)于頭頸部、四肢屈面和縱隔區(qū)域，發(fā)生于腹膜后的神經(jīng)鞘瘤約占3%[18]，發(fā)生在腰大肌內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤更為罕見(jiàn)。神經(jīng)鞘瘤通常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，由于腹膜潛在間隙較大，腰大肌內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤往往能夠生長(zhǎng)至較大的體積，直到壓迫腰骶叢等周?chē)窠?jīng)時(shí)才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，目前文獻(xiàn)報(bào)道的癥狀多為腹痛、腰背痛和下肢痛等[19-20]。本研究中患者除表現(xiàn)出以上癥狀外，還存在只表現(xiàn)為尿頻、尿急的患者，可能為位置較低的巨大腫物壓迫膀胱所致。

腰大肌內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的術(shù)前診斷比較困難，掌握其CT和MRI影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)早期診斷很有必要。X線(xiàn)平片對(duì)軟組織的顯影能力較差，邊界不清晰，有的病例可觀察到患側(cè)腰大肌增厚影，CT所見(jiàn)為不均勻的低密度軟組織影，邊界清楚，但與腰大肌膿腫、橫紋肌肉瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷困難，MRI對(duì)腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示效果優(yōu)于CT，早期診斷價(jià)值高。目前有新加坡學(xué)者報(bào)道了四肢肌肉內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)特征，總結(jié)出四肢肌內(nèi)神經(jīng)鞘瘤具有裂脂征、束狀征、靶狀征[21]。本研究中12例患者中，腰大肌內(nèi)束狀征及靶狀征并不常見(jiàn)，裂脂征不易觀察到，多數(shù)病例普遍在T2WI上表現(xiàn)為中心低信號(hào)，外圍高信號(hào)(如圖2)，增強(qiáng)后可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化影，這與致密細(xì)胞區(qū)和疏松組織區(qū)在腫瘤中的分布情況有關(guān)[22]。巨大的腰大肌神經(jīng)鞘瘤會(huì)發(fā)生退行性變化，包括形成囊腫、出血、鈣化和透明化，此被稱(chēng)為古老型神經(jīng)鞘瘤，在CT上常表現(xiàn)出不規(guī)則高密度影，T2WI上可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)[23]。

神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)表現(xiàn)并不具有特異性，最后確診依賴(lài)于病理組織學(xué)檢查。盡管CT導(dǎo)向穿刺活檢技術(shù)普及，但存在腫瘤出血、感染及擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，Hsu等[20]曾報(bào)道在腰大肌神經(jīng)鞘瘤穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺(jué)異常的并發(fā)癥，可見(jiàn)也存在醫(yī)源性神經(jīng)損傷的可能，且神經(jīng)鞘瘤內(nèi)腫物成分多樣，可能誤診[24]，所以并不推薦CT導(dǎo)向穿刺活檢，建議影像學(xué)初步診斷后切除腫瘤再進(jìn)行活體組織檢查。回顧文獻(xiàn)及本研究的病理學(xué)檢查結(jié)果，可見(jiàn)腰大肌神經(jīng)鞘瘤通常表現(xiàn)為包膜完整的圓形或橢圓形囊性實(shí)體，鏡下該腫瘤通常被完整的薄纖維囊包裹，經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤可見(jiàn)Antoni A(致密束型)及Antoni B(疏松網(wǎng)狀型)兩種結(jié)構(gòu)，其中Antoni A區(qū)富含緊密的紡錘體，呈波浪形排列成柵欄狀，即Verocay小體。Antoni B區(qū)富含巨噬細(xì)胞和膠原纖維，膠原蛋白囊和透明血管是目前常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)[25](如圖3A)，古老型神經(jīng)鞘瘤退行性改變明顯，常有廣泛的囊腫形成、鈣化、玻璃樣變或出血，少有核分裂象(如圖3B)。免疫組化結(jié)果回示S-100蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，證實(shí)了腫瘤細(xì)胞的神經(jīng)外胚層起源，同時(shí)具有Ki67指數(shù)降低和SMA陰性的免疫組化特點(diǎn)。神經(jīng)纖維瘤并發(fā)的神經(jīng)鞘瘤有惡變可能[26]，術(shù)前檢查應(yīng)篩查是否有神經(jīng)纖維瘤病，尤其是神經(jīng)纖維瘤病中的NF1型，該型同樣表現(xiàn)為S-100蛋白陽(yáng)性，但與神經(jīng)鞘瘤不同的是其CD34染色表現(xiàn)為陽(yáng)性。

單發(fā)性神經(jīng)鞘瘤大多數(shù)為良性且惡性轉(zhuǎn)變十分罕見(jiàn)，通常對(duì)放化療不敏感[27]，外科手術(shù)完整切除是治療神經(jīng)鞘瘤的最佳方法。目前英文文獻(xiàn)報(bào)道的治療腰大肌內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的常用手術(shù)方法有經(jīng)腹膜外間隙入路(沿腹壁外側(cè)斜行切口或腹直肌外緣切口)[28]和腹腔鏡下切除術(shù)[29]，也存在傳統(tǒng)后正中入路的案例。各種入路方式均有其利弊：腹膜外間隙入路暴露充分，但切口較長(zhǎng)，且存在輸尿管和下腔靜脈等重要器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)[28]；腹腔鏡下操作視野清晰，出血較少，但有可能難以完整切除腫瘤，存在腹腔內(nèi)擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，而且操作較為復(fù)雜，醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求較高；傳統(tǒng)后正中入路為骨科醫(yī)生較熟悉的術(shù)式，但是暴露椎旁腫瘤困難，難以完整切除。本研究有4例患者腫瘤較小且位置偏上，術(shù)者采用經(jīng)椎旁肌間隙入路，與之不同的是，為了繼續(xù)向前切除腫瘤，術(shù)者切除了橫突，以便完整切除腫瘤，通過(guò)該入路到達(dá)病變部位路徑短且出血量少，降低了感染率，未影響脊柱穩(wěn)定性，無(wú)需重建脊柱平衡，也減少了肌肉損傷，降低了術(shù)后肌肉疼痛的發(fā)生率。由于該入路暴露的范圍有限，對(duì)于體積較大的腫瘤并不是最佳選擇。該入路適用于直徑小于5 cm和位于L1～4節(jié)段水平的腫瘤，預(yù)計(jì)暴露只需切除一個(gè)橫突。本文中有8例患者腫瘤最長(zhǎng)軸大于5 cm，后路完全暴露較為困難，有可能損傷橫突前走行的神經(jīng)根，對(duì)脊柱穩(wěn)定性也會(huì)有影響，其中部分病例腫瘤位置較低，被骨盆后環(huán)遮擋，后路難以充分顯露，這些情況通過(guò)經(jīng)腹膜外間隙入路切除腰大肌腫瘤，才得以完整切除。需要注意的是，即便術(shù)中冰凍組織活檢顯示為良性，也不能完全排除惡性可能，仍需要保證切緣陰性[30]。

對(duì)于載瘤神經(jīng)根的處理，目前并無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)仔細(xì)鈍性分離，盡量保留神經(jīng)根，避免感覺(jué)缺失或神經(jīng)癥狀加重，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的神經(jīng)根逐漸失活，鄰近神經(jīng)根代償，可以徹底切除載瘤神經(jīng)根，以降低復(fù)發(fā)率[31]。然而，這不符合目前神經(jīng)束分離技術(shù)保護(hù)神經(jīng)功能的理念，神經(jīng)鞘瘤通常只起源于一根神經(jīng)束，可以應(yīng)用神經(jīng)束分離技術(shù)，沿神經(jīng)外膜做1個(gè)縱向切口，由于生長(zhǎng)腫瘤的神經(jīng)束通常與周?chē)窠?jīng)束無(wú)粘連，可以完整分離出腫瘤，切除受累神經(jīng)束，保留周?chē)泄δ艿纳窠?jīng)束，如果腫瘤的包膜與周?chē)窠?jīng)束緊密粘連，可將小部分包膜留在神經(jīng)束上，不過(guò)分剝離[32]。長(zhǎng)入神經(jīng)鞘瘤的神經(jīng)束通常比較小，其對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能已失活，術(shù)中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)作電位，直接切除受累神經(jīng)束即可[33]。目前，神經(jīng)束分離技術(shù)已成為治療周?chē)窠?jīng)鞘瘤的重要技術(shù)之一[34]。本研究中患者神經(jīng)根內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤與周?chē)窠?jīng)束均無(wú)粘連，應(yīng)用神經(jīng)束分離技術(shù)保留受累神經(jīng)根內(nèi)的其他神經(jīng)束，切斷長(zhǎng)入腫瘤的神經(jīng)束，完整切除腫瘤即可。術(shù)后隨訪顯示，患者均未出現(xiàn)神經(jīng)功能異常或加重的表現(xiàn)，均未復(fù)發(fā)，說(shuō)明此手術(shù)方案較好。

綜上所述，腰大肌內(nèi)神經(jīng)鞘瘤無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，CT和MRI檢查有助于術(shù)前診斷，確診依靠病理學(xué)檢查，根據(jù)病變部位和大小選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路有助于完整切除腫瘤。