下頜升支截骨術對骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者咽腔容積的影響

查治安，彭彥惠，王松杰，趙軍方

(鄭州大學第一附屬醫院 口腔頜面外一科，河南 鄭州 450000)

骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜畸形是一種臨床較為常見的牙頜面畸形，臨床上常常表現為上、下頜骨與顱面其他骨骼之間的解剖位置關系異常和牙齒咬合關系異常[1]。牙頜面畸形在人群中發生率較高，骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者在牙頜面畸形中占很大比例，有數據表明該病在亞洲人中發生率高達14%，其臨床表現一般為上頜骨發育不足、下頜骨發育過度或兩者同時出現，這類患者面部外形不對稱，伴有頦部偏斜，咀嚼效率較低，甚至合并關節功能障礙，對患者面部美觀、日常生活、心理健康均造成較大影響[2]。下頜升支截骨術是糾正骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜畸形的常見術式，該術式通過調整上、下頜骨之間的解剖位置關系，糾正面部偏斜及咬合紊亂等問題。下頜骨與頭頸部肌肉、氣管軟骨等解剖結構共同組成咽腔氣道，下頜升支截骨術糾正骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜畸形的同時會造成下頜骨空間解剖位置關系改變[3]，這種影響是否會造成咽腔容積改變？本研究根據患者錐形束CT及Mimics 17.0醫用圖像處理軟件咽腔3D建模資料，運用統計分析軟件進行數據分析，研究骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者術后咽腔容積與術前相比是否存在差異以及這種差異是否存在逐漸恢復的趨勢，從而指導治療方案的設計并明確術中、術后注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2018年9月就診于鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科的20例骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者的臨床資料。納入標準：骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者，投影測量頦點距離面中線4 mm，面中部發育基本正常，經雙側下頜升支截骨術即可達到治療目的與效果；年齡20～25歲，生長發育停止，單純發育畸形，排除外傷及唇腭裂等先天畸形；術前已完成正畸去代償治療；病例資料完全。本研究經鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法對于骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者進行正畸治療，采用直絲弓矯治技術去除牙齒代償，排齊整平牙列，協調上、下牙弓寬度，消除咬合干擾，術前正畸結束后，對入組患者實施雙側下頜升支截骨術，術中采用下頜骨堅強內固定系統固定截骨線，術后行Ⅲ類牽引保持手術效果，調整局部咬合關系。

1.3 影像學數據測量方法參照國際對咽腔區域的劃分方法，通過錐形束CT獲得術前術后咽腔醫學數字成像和通信(digital imaging and communications in medicine，DICOM)影像資料，導入Mimics 17.0軟件進行建模分析，研究前確定眶耳平面及正中矢狀面，依據頸椎分段確定頸椎平面，連接后鼻棘點和梨骨翼最后點，將咽腔分為鼻咽部、口咽部、下咽部。術前2 d，由鄭州大學第一附屬醫院同一名高級影像技師采集患者頭頸部錐形束CT影像資料，掃描條件為85 kV、8 mA，球管頻率為36 kHz，持續曝光24 s，層厚0.1～0.3 mm，探測器與X線焦點距離770.0 mm，影像重建時間為180 s，圖像以DICOM格式保存。術后6個月，患者常規復查，拆除頜骨固定裝置的同時復查頭頸部影像，術后1 a再次復查頭頸部影像，運用Mimics 17.0軟件進行頭頸部咽腔氣道解剖重建，測量咽腔容積。

2 結果

按照入組標準選取20例患者。3個時期口咽部容積差異有統計學意義(F=11.319，P=0.003)，術后6個月和術后1 a均小于術前(P<0.017)，術后1 a大于術后6個月(P<0.017)。3個時期下咽部容積差異有統計學意義(F=15.468，P=0.003)，術后6個月和術后1 a均小于術前(P<0.017)，術后1 a大于術后6個月(P<0.017)。見表1。

表1 各時期口咽部和下咽部容積比較

3 討論

下頜升支截骨術是糾正骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜畸形的常見術式，該術式通過調整下頜骨與顱面部解剖位置關系，糾正面部偏斜以及咬合功能紊亂。本研究入組患者面中部發育正常，單純下頜骨發育過度，手術方案為單純下頜升支截骨術。咽腔氣道與下頜骨及頭頸部肌肉解剖位置關系密切，下頜升支截骨術糾正骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜畸形的同時很有可能對咽腔氣道解剖位置關系以及形態產生影響[4]。由于咽腔鼻咽段的解剖結構及本研究操作部位等原因，該術式對咽腔鼻咽部容積無影響，因此本研究將研究目標設置為咽腔口咽部及下咽部，通過術前、術后6個月、術后1 a收集患者頭頸部影像資料，利用專業建模軟件進行建模分析，觀察術后咽腔容積是否存在改變以及這種改變是否存在逐漸恢復的趨勢。

本研究結果顯示，骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜畸形患者術后6個月口咽部、下咽部咽腔容積小于術前，術后1 a口咽部、下咽部咽腔容積較術后6個月時有所增大，但仍未恢復至術前水平，但由于本研究隨訪時間有限，關于患者后期是否可以恢復到術前水平，仍需進一步進行跟蹤隨訪。咽腔容積為何術后6個月會較術前小，術后1 a又逐漸恢復接近正常？通過分析發現，由于骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者下頜骨發育過度，頦點偏斜，下頜升支截骨術糾正偏突頜畸形的同時使下頜骨后退，咽腔肌肉解剖位置整體向后移位，因此影響咽腔氣道解剖形態以及容積。上海交通大學通過3D數字化模擬，發現骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者經手術治療，術后6個月咽腔的解剖形態及頭頸部肌肉解剖位置關系都會發生改變，尤其是當后退下頜骨時，咽腔容積明顯減小，但其未對患者進行進一步跟蹤隨訪研究[5]。本研究利用Mimics 17.0醫用圖像處理軟件對骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者咽腔進行建模分析，研究通過下頜升支截骨術糾正頜骨畸形是否會對咽腔容積產生影響及具體會對咽腔哪一段產生影響，并進行了跟蹤隨訪，探索這種影響是否具有時效性。經過長期跟蹤隨訪，發現骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者術后咽腔口咽部、下咽部容積均較術前減小，隨著機體自身的調整，這種影響有逐漸恢復的趨勢，這一結論與既往研究[6]一致。下頜升支截骨術后退下頜骨使得頭頸部肌肉以及韌帶張力增加[7]，下頜骨獲得一個向前向外的旋轉力，通過機體的自身調節以及肌肉韌帶等的反作用力，使得頭頸部咽腔解剖位置關系以及形態發生調整，術后1 a時咽腔容積較術后 6個月時增加，逐漸恢復并接近術前水平。

下頜升支截骨術是糾正骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜的常見術式，該術式通過后退下頜骨從而糾正下頜骨過度前伸。有學者報道，術中過度后退下頜骨會造成顳下頜關節后移并導致一定的關節癥狀，當下頜骨過度后退時會造成咽腔容積減小，嚴重者可出現醫源性睡眠呼吸暫停綜合征[8]。因此，在行下頜升支截骨術糾正偏突頜畸形的同時，應嚴格控制下頜骨后退量，避免過度后退下頜骨(有學者指出下頜骨后退量不應超過11 mm[9])，同時術后應進行跟蹤隨訪，了解患者睡眠及呼吸等情況。對于術前合并或可能合并通氣功能障礙的患者，可以術前進行血氧飽和度及睡眠呼吸監測，以更好地制定手術方案。對于檢查發現存在病理性通氣功能障礙的患者，可以實施上頜骨LeFort截骨術配合下頜升支截骨術以糾正面部偏斜及咬合紊亂等問題。上頜骨LeFort截骨術通過前徙上頜骨，使得咽腔鼻咽段氣道擴大，優化患者通氣功能，同時雙頜手術可以在三維空間上調整上頜骨與下頜骨空間解剖位置關系，避免下頜骨過度后退，降低顳下頜關節問題及醫源性睡眠呼吸障礙出現的風險[10]。但是，由于手術帶來的創傷及刺激，患者術后早期通氣功能仍會較術前顯著降低。對于這類患者，術后應嚴密監測生命體征、通氣功能及睡眠呼吸情況，避免醫源性睡眠呼吸暫停綜合征。

綜上，雙側下頜升支截骨術可以糾正骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜，但由于下頜骨后退，會造成咽腔容積減小，隨著時間的推移，這種影響在機體自身調節作用下存在逐漸恢復的趨勢。在制定骨性Ⅲ類錯(牙合)伴下頜偏斜患者治療方案時，應兼顧功能與美觀，綜合考慮患者咬合功能、通氣功能、面部外形等。