“通法”在痛風(fēng)治療中的應(yīng)用

周雨桐 索文棟 倪青

痛風(fēng)是一種因嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所導(dǎo)致的疾病，其主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)石形成及關(guān)節(jié)畸形[1]。痛風(fēng)的發(fā)生與肥胖、糖脂代謝紊亂密切相關(guān)，西醫(yī)目前主要采用消炎鎮(zhèn)痛、降低尿酸等措施，但會(huì)伴見(jiàn)消化系統(tǒng)及肝功能損害等不良反應(yīng)。本文立足“通則不痛”理論，審證求因，辨證論治，將“通法”運(yùn)用于痛風(fēng)的治療中，取得較好效果，現(xiàn)分析如下。

1 從“不通則痛”解釋痛風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)

“痛風(fēng)”屬于中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)”范疇，《素問(wèn)·痹論篇》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《金匱要略》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故名歷節(jié)……歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致……諸肢節(jié)疼痛，腳腫如脫……桂枝芍藥知母湯主之……病歷節(jié)痛不可屈伸，烏頭湯主之。”朱丹溪首先提出了“痛風(fēng)”病名，《格致余論》：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛……大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”《丹溪心法》言“痛風(fēng)者……其痛處赤腫灼熱”，“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血”，“寒濕邪痹陰分，久則化熱攻痛”，張景岳認(rèn)為：“痛風(fēng)……自內(nèi)而致者，以肥甘過(guò)度，而日見(jiàn)腫痛。”痛風(fēng)以關(guān)節(jié)紅腫疼痛，甚則不可屈伸為主要臨床表現(xiàn)，與外感風(fēng)寒濕邪氣、酒食不節(jié)、濕熱內(nèi)生、日久痰瘀阻絡(luò)、肝腎不足等密切相關(guān)[2]。

1.1 經(jīng)絡(luò)阻滯是發(fā)病關(guān)鍵

人體經(jīng)絡(luò)是氣血津液運(yùn)行與轉(zhuǎn)換的通道，貴在通暢。由于外邪或內(nèi)傷各種因素導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，則氣機(jī)不暢，“氣為血之母”，氣不行則血不行；“氣能行津”，氣不行津亦不行，脈絡(luò)阻滯，日久郁而化熱，脈絡(luò)阻滯更甚，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)。

1.2 痰、濕、熱、瘀是重要病理因素

風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)與痛風(fēng)的發(fā)生密切相關(guān)，有形之邪留滯脈絡(luò)，影響臟腑之氣的升降，加重脈絡(luò)瘀滯。痰濕與瘀血的發(fā)生密切相關(guān)，《金匱要略》：“水不利則為血。”痰濁、瘀血阻滯，日久化熱，流注關(guān)節(jié)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、僵硬變形，痰濕熱瘀日久最易耗傷人體正氣陰精，使痛風(fēng)轉(zhuǎn)化為虛證。因此，痰濕熱瘀是痛風(fēng)發(fā)生的重要病理因素，同時(shí)影響其預(yù)后。

1.3 肝腎虧虛是后續(xù)發(fā)展結(jié)果

肝主筋，腎主骨，痛風(fēng)日久累及肝腎。痛風(fēng)初期以邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)為主，日久則耗傷人體肝腎之陰精，肝腎虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛，筋骨萎弱，腰膝酸軟。

2 “通法”不限于通腑瀉下

“通”，有流通、暢達(dá)之意，《說(shuō)文解字》：“通，達(dá)也。”《辭海》：“貫通，由此端至彼端，中無(wú)阻隔。”[3]“通”即沒(méi)有堵塞，《金匱要略》：“五臟元真通暢，人即安和。”《靈樞》：“氣之不得無(wú)行也，如水之流，如日月之行不休，故陰脈榮其臟，陽(yáng)脈榮其腑，如環(huán)無(wú)端，莫之其紀(jì)，終而復(fù)始”，“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，因此，人體氣血、津液的正常運(yùn)行輸布，臟腑經(jīng)絡(luò)通暢、功能協(xié)調(diào)、陰陽(yáng)的平衡皆以“通”為前提。

“通法”作為中醫(yī)治療疾病的方法，最初指具有通里攻下作用的一類藥物使二便瀉下，腑氣通暢，由徐之才提出：“藥有宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種”，屬于狹義的“通法”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，將“通法”的含義進(jìn)一步擴(kuò)大，張子和言：“所謂通劑者，流通之謂也。”《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法。若必以下泄為通，則妄矣。”劉完素言：“通，留而不行為滯，必通劑以行之。”《備急千金要方》云：“欲療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五藏六府，開(kāi)通諸脈，治道陰陽(yáng)，破散邪氣，潤(rùn)澤枯朽，悅?cè)似つw，益人氣血。”因此，凡是能使人體氣血津液經(jīng)絡(luò)通暢，臟腑功能協(xié)調(diào)的治法均屬于廣義“通法”范疇。

痛風(fēng)的病機(jī)是由于有形邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，臟腑組織氣血瘀滯不通，或素體正氣虧虛，精血津液不能濡養(yǎng)形體官竅，進(jìn)而導(dǎo)致氣機(jī)不暢。在治療時(shí)應(yīng)以祛除邪氣，調(diào)暢氣機(jī)的“通法”為治療大法，在清熱、利濕、散寒、祛瘀等祛邪的基礎(chǔ)上，不忘固護(hù)陽(yáng)氣與陰精，活用通法，通暢經(jīng)絡(luò)氣血，通補(bǔ)肝腎陰精。

3 “通法”在痛風(fēng)中的應(yīng)用

3.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)——清熱利濕謂之通

此證多見(jiàn)于痛風(fēng)急性發(fā)作期[4]，《醫(yī)學(xué)正傳》：“肢節(jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，兼受風(fēng)寒而發(fā)動(dòng)于經(jīng)絡(luò)之中，濕熱流注于肢節(jié)之間而無(wú)己也”，平素嗜食肥甘厚味，加之外邪侵襲，釀生濕熱，流注關(guān)節(jié)，不通則痛。其人四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴有口苦口臭，怕熱貪涼，大便黏膩臭穢，苔黃膩；治以清熱利濕，熱祛濕除，絡(luò)通痛止；方選四妙散或白虎加桂枝湯加減治療，方中黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)清熱祛濕，石膏、知母清熱除煩，桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)，牛膝引藥入病位，全方共奏通利濕熱之功。若熱毒熾盛可合五味消毒飲或犀黃丸清熱解毒，涼血止痛。劉軍認(rèn)為此類患者治療時(shí)應(yīng)清熱解毒，除濕化瘀通絡(luò)，臨床常用四妙除脾胃濕熱，引熱下行，伍萆薢、土茯苓祛濕濁，利關(guān)節(jié)[5]。現(xiàn)代研究亦證實(shí)，土茯苓具有很好的抗炎鎮(zhèn)痛，降尿酸作用，對(duì)于急性發(fā)作期的痛風(fēng)患者，用量可至30～90 g，療效顯著[6]。蘇勵(lì)在治療時(shí)以清熱利濕，泄化濁毒為主，同時(shí)辨證加入牡丹皮、赤芍、知母、大黃等活血通腑藥[7]。

3.2 寒濕阻絡(luò)——溫陽(yáng)散寒謂之通

此證亦多見(jiàn)于痛風(fēng)急性發(fā)作期[8]，素體陽(yáng)氣不足之人，感受寒濕之邪，易發(fā)為寒濕痹阻型痛風(fēng)。《諸病探源》曰：“寒氣勝者為痛痹，以寒凝氣聚，壅而不行，痛不可忍，所謂痛風(fēng)也”，治療可選用《金匱要略》的桂枝芍藥知母湯，“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，附子、桂枝、麻黃散寒止痛，白術(shù)、防風(fēng)散寒除濕，知母滋陰清熱，陽(yáng)氣得溫，寒濕得除，痛則自止。臨床常配伍薏苡仁、木瓜等藥，以祛濕止痛，滲濕除痹。如果痛風(fēng)日久，陽(yáng)氣虧虛，疼痛明顯，不可屈伸，可以烏頭湯加減，溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛。

《素問(wèn)·舉痛論篇》言：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”王新昌認(rèn)為關(guān)節(jié)受寒，久居濕地，寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生，夜半陰盛陽(yáng)衰，衛(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)，多見(jiàn)夜半驟然起病，關(guān)節(jié)劇烈疼痛入刀割虎咬，活動(dòng)不利，臨床治療時(shí)“以辛熱之劑，流散寒濕，開(kāi)發(fā)腠理”，常用川烏、草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，配伍麻黃開(kāi)表散寒通滯，桂枝溫通經(jīng)脈，威靈仙、獨(dú)活等祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，佐白芍、知母固護(hù)陰血，共奏溫陽(yáng)散寒而不傷陰之功[9]。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，川烏、草烏具有鎮(zhèn)痛、抗炎，調(diào)節(jié)免疫，抑制炎性趨化因子作用，適用于寒濕痹阻型痛風(fēng)。

3.3 痰瘀阻滯——泄?jié)犰铕鲋^之通

此證多見(jiàn)于痛風(fēng)緩解期，痛風(fēng)日久，邪痹經(jīng)脈，絡(luò)脈阻滯，影響氣血津液運(yùn)行輸布，血滯為瘀，津停成痰，痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，痹阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)腫大變形、屈伸不利，如朱丹溪所述：“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血”，臨床多選用雙合湯加減。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍活血化瘀，通絡(luò)止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁泄?jié)峄担焦沧嘈節(jié)峄鐾ńj(luò)之功。

翟惟凱認(rèn)為痛風(fēng)日久，痰濕瘀血互結(jié)為濁瘀，深入經(jīng)骨，痹阻氣血，則見(jiàn)關(guān)節(jié)僵硬麻木、變形，治療以化痰散結(jié)，活血通絡(luò)為法，方選桃紅四物湯加減，且翟惟凱認(rèn)為“病進(jìn)則絡(luò)病益深”，藤類藥發(fā)散上升難以奏效，故多加蟲(chóng)類藥搜風(fēng)通絡(luò)，如水蛭、土鱉蟲(chóng)、地龍、蜈蚣、僵蠶等，以走竄善行之性，奏搜剔絡(luò)脈之功[10]。

3.4 肝腎陰虛——滋補(bǔ)肝腎謂之通

此證多見(jiàn)于痛風(fēng)日久，轉(zhuǎn)入慢性期[11]，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》言：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”痛風(fēng)日久，正氣耗傷，氣血虧虛，肝藏血、腎藏精，精血同源，肝腎虧虛，筋骨萎弱，不榮則痛，治療常選獨(dú)活寄生湯，方中獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、肉桂祛風(fēng)除濕，散寒止痛；人參、茯苓、甘草、當(dāng)歸、地黃、芍藥補(bǔ)益氣血；杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)養(yǎng)肝腎，全方以補(bǔ)為通，共奏滋補(bǔ)肝腎，舒筋止痛之功。

張劍勇根據(jù)肝腎虧虛患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛、腰膝酸軟，舌暗紅、舌下瘀斑，創(chuàng)制了護(hù)腎痛風(fēng)泰方，以山茱萸、杜仲、川牛膝、鱉甲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，配伍土茯苓、萆薢、薏苡仁、地龍利濕化濁、通痹止痛[12]；若夜尿頻者加芡實(shí)、金櫻子澀精止遺；陽(yáng)虛明顯可加附子、巴戟天溫陽(yáng)止痛；陰虛可加大生地的用量，或加用龜板、女貞子滋陰清熱，也可以做成膏劑或散劑長(zhǎng)期服用[13]。

4 小結(jié)

氣的升降出入是人體生命活動(dòng)的基本形式，“通”為八法之一，包含“通其不通”以及“以補(bǔ)代通”，內(nèi)涵廣泛。痛風(fēng)主要病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，以濕熱、寒濕、痰瘀阻滯氣機(jī)或肝腎虧虛為致病關(guān)鍵，形成濕熱蘊(yùn)結(jié)，寒濕阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之證。人體為一個(gè)有機(jī)整體，現(xiàn)代醫(yī)家在治療痛風(fēng)時(shí)不僅運(yùn)用中藥湯劑內(nèi)服以清熱祛濕，溫陽(yáng)散寒，泄?jié)嵝叙觯{(diào)補(bǔ)肝腎，祛邪氣，補(bǔ)正氣，同時(shí)也注重配合局部中藥熱敷、針灸治療與心理調(diào)攝，內(nèi)外合治，使機(jī)體氣血津液運(yùn)化正常，臟腑功能調(diào)和，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，體現(xiàn)了中醫(yī)治療痛風(fēng)的優(yōu)勢(shì)，療效顯著。