陳志強教授分期辨證論治前列腺癌經驗※

朱首倫 何志鵬

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院泌尿外科，廣東 廣州 510120)

前列腺癌是全球老年男性最常見的惡性腫瘤，在歐美地區發病率占男性腫瘤第1位，病死率第2位；在中國前列腺癌發病率、死亡率逐年上升，2018年位居男性泌尿系腫瘤第1位[1]。由于前列腺癌的早期臨床癥狀少，前列腺特異性抗原(PSA)篩查普及率低，我國約50%～80%患者確診時已屬晚期，失去根治性治療的機會。目前晚期前列腺癌無特效治療方法，尤其進入到去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)后總體預后不佳。

前列腺癌屬中醫學積聚、癃閉、尿血、淋證、精癃等范疇，因濕毒痰瘀等各種致病因素作用于人體，損傷人體氣血、臟腑經絡，導致臟腑功能失調，氣血凝滯，痰濁結聚，釀生邪毒。陳志強，廣州中醫藥大學教授，博士研究生導師，廣東省名中醫。陳教授針對前列腺癌的病理生理及轉歸特點，認為其總病機為本虛標實，虛實夾雜，臨證對前列腺癌分期辨證論治，茲將其經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 早期前列腺癌 前列腺癌發病原因中正虛是內因，特別是腎氣虛損，而毒邪入侵體內出現“邪實”是其外因。早期前列腺癌患者，邪實為主，邪氣盛，病邪內聚下焦，正氣未衰，邪正相爭，若機體耐受良好，預期生存時間超過10年，建議采用根治性治療。患者經手術或放療治療后，中醫認為損傷脾胃，傷及經絡和氣血，傷津耗氣動血，致肺、脾、腎氣虛，出現納差，倦怠，乏力，腹脹，腹痛，大便難解，尿失禁或尿頻，尿急，尿血，舌淡，苔薄白或微膩，脈沉細澀等。

1.2 晚期前列腺癌(雄激素敏感期) 晚期前列腺癌患者失去根治性治療機會，主要采取手術或雄激素剝奪治療(ADT)，控制或延緩腫瘤進展。ADT后前列腺癌細胞迅速凋亡(祛邪)，內分泌藥物、化療、放療等祛邪同時傷正，正氣受損，肝腎不足，陰虛內熱，臨床出現納差，乏力，口干，心悸，夜寐差，骨痛，甚至潮熱汗出，舌紅，苔少，脈細等。晚期前列腺癌病因病機為虛實夾雜，本虛為主，但邪更實，與肝、脾、腎等密切相關，病位在下焦。

1.3 終末期(極晚期)前列腺癌 正氣更加受損，正虛無力祛邪外出，毒邪進深入，進展為CRPC。濕、毒、痰、瘀等病邪進一步擴散，虛勞瘀毒，癌毒深入骨髓，邪盛正衰，陰陽俱衰，病入膏肓，正氣進一步受損，出現精神差，周身骨痛，行動不便，體質量下降，乏力，納差，大便難解，甚至尿少，血尿，舌淡紅，苔少，脈沉細等。

綜上，前列腺癌總體病機以正虛為本，濕、毒、痰、瘀為標，虛實夾雜，早期邪實正不虛，晚期正虛邪更實，終末期邪盛正衰。

2 分期辨證分型

2.1 早期前列腺癌 在病因病機研究基礎上，陳教授對前列腺癌中醫辨證規律進行了大樣本臨床調查研究，認為早期前列腺癌病因病機為虛實夾雜，邪實為主，正氣不虛，致病因素主要以濕、痰、瘀、毒多見，各種因素相互夾雜；邪實包括痰、濕、瘀、毒等，癌毒貫穿于病情始終[2-4]。證屬脾腎氣虛，濕濁瘀阻。對于根治術后尿失禁，由于手術損傷腎氣，腎失攝納，或患者既往素體虛弱，加之手術損傷導致失血過多，肺、脾、腎氣虛，不能制約水道，導致膀胱開闔失司，出現術后小便失禁[5]。

2.2 晚期前列腺癌 癌腫進一步發展，侵及臟腑、骨髓和氣血經絡，內在病機是正氣虧虛，邪實加劇，包括自身正氣虧損、癌腫消耗人體正氣、現代醫學放化療、內分泌治療、靶向治療等，均可耗傷人體正氣。正虛包括氣虛、血虛、陰虛、氣陰兩虛、氣血兩虛、脾腎陽虛等，其中又以陰陽失調、脾腎陰陽兩虛多見。

2.3 終末期前列腺癌 前列腺癌轉化為CRPC時病程已久，隨著病情的進一步發展, 放療、化療、內分泌治療或免疫治療后PSA仍升高，腫瘤未能控制，病情繼續進展，深入骨髓、臟腑，耗傷人體正氣，久病累及腎和骨髓，脾腎俱損，損耗人體腎氣和正氣，導致先天、后天受損，人體正氣更虛。癌腫損傷脾胃后，導致納差、乏力、消瘦、體質量減輕等；癌腫侵犯骨后，出現周身骨痛、骨折甚至截癱；癌毒若損傷血絡，則出現血尿；癌毒若聚于下焦, 則堵塞水道，水道不通，出現尿頻尿急、尿痛、尿潴留等癥狀；癌毒若侵犯腸道, 則導致大便難解、便血、里急后重、便意頻頻等[6-9]。此期前列腺癌以虛實夾雜為主，虛證以腎虛、脾腎陰陽俱虛多見，其次是氣血兩虛、肝腎陰虛，夾有濕、痰、瘀、毒、熱等[10-12]。

3 分期辨證論治

3.1 早期前列腺癌 早期前列腺癌癌腫比較局限，氣滯、濕熱、痰毒瘀積前列腺局部，此期正氣未衰，邪氣亢盛，邪實為主，總體治療原則是祛邪扶正，以祛邪為主。現代醫學一般采取根治性手術切除前列腺或局部放療殺滅前列腺癌細胞，達到根治性治療效果。

中醫治療主要是根據患者9種體質和術前心理狀態，采取“對癥下藥”與“辨證論治”結合的方法，提高患者術前體質及心理承受能力，以最佳的狀態迎接根治性手術或放療。在根治性手術快速消除病灶(即祛邪)后，主要采取各種措施扶正祛邪，減少術后并發癥，提高生活質量，快速康復。術后早期見腹部術口疼痛、發熱口干等癥，屬氣滯血瘀，蘊熱傷津，治宜行氣祛瘀，清熱生津，予五味消毒飲合益胃飲加減(藥物組成：野菊花、金銀花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、牡丹皮、丹參、延胡索、木香、香附、陳皮、枳實、生地黃、麥冬、天花粉、甘草)口服。若納差、脘腹脹滿，屬氣滯腑氣不通，宜行氣通腑，補氣扶正，予四磨湯(藥物組成：烏藥、人參、沉香、檳榔)，配合院內制劑四子散(藥物組成：紫蘇子、芥子、萊菔子、吳茱萸)敷神闕，針刺足三里行氣通腑，調和腸胃。拔除尿管后易出現尿頻、尿急、尿痛甚至尿失禁[13]，主要是由于手術損傷腎氣，腎失攝納，或患者素體虛弱，加之手術損傷導致失血過多，氣隨血耗，肺脾腎氣虛，不能制約水道，導致膀胱開闔失司。治宜益肺補腎健脾，益氣通淋。治療予針刺、艾灸氣海、關元、天樞、足三里、陰陵泉；予中成藥縮泉膠囊、固腎口服液、補中益氣丸口服；予縮泉丸、真武湯、補中益氣湯、桑螵蛸散為基礎方加減口服，伴會陰部濕疹，苔黃膩，加黃柏、蒼術燥濕清熱；下腹部冷痛，加橘核、小茴香、肉桂、吳茱萸溫經散寒止痛；熱淋，加滑石、木通、車前子清熱利尿通淋；血淋，加大薊、小薊、白茅根止血。

前列腺癌根治術后損傷脾腎、臟腑、氣血、經絡等，體虛氣弱，易疲乏，少氣懶言，納差，腹脹，大便難解、量少，屬氣血兩虛或肺、脾、腎氣虛。治宜補益氣血，健脾補腎，益氣通腑。治療予參芪扶正注射液靜脈滴注，八珍湯或四君子湯加減口服，配合針刺、艾灸氣海、關元、中極、天樞、神闕、足三里、上巨虛等，促進術后恢復。

放療的放射線屬熱毒之邪，易耗氣傷陰，損傷機體津液及臟腑功能，辨證屬氣陰兩傷，或氣虛血瘀，熱毒內盛。辨證為陰虛瘀熱者，可選犀角地黃湯加減(藥物組成：水牛角、生地黃、白芍、牡丹皮、陳皮、甘草)。以大腸濕熱為主者，予葛根芩連湯或香連丸加減(藥物組成：葛根、黃芩、黃連、桔梗、枳實、羌活、烏藥、木香、甘草)。脾腎陽虛并發腹瀉者，治宜溫陽補腎散寒，予四神丸加減(藥物組成：補骨脂、肉豆蔻、干姜、大棗、五味子、吳茱萸)。放射性腸炎反應明顯，證屬濕熱阻滯，治宜清熱利濕解毒，可選土茯苓、地榆、車前子、車前草、薏苡仁、瞿麥、燈心草等。外治法可選用院內制劑復方毛冬青灌腸液(藥物組成：毛冬青、赤芍、苦參、皂角刺、甘草)灌腸，清解腸道、前列腺局部熱毒癥狀。因放療導致異常疲倦或脫發者，多為肝腎陰虛，治宜滋補肝腎，可選枸杞子、女貞子、何首烏、山茱萸、菟絲子等。

放療期間還易發生放射性膀胱炎，出現尿頻、尿急、夜尿增多、血尿等癥狀，為熱毒之邪，損傷臟腑氣陰，治宜清熱利濕，化瘀解毒，利尿通淋，可選用院內制劑前列清合劑(藥物組成：丹參、赤芍、紅花、黃柏、桃仁、澤蘭、王不留行、敗醬草、大血藤、白花蛇舌草、蒲公英)口服，或土茯苓、地榆、薏苡仁、瞿麥、車前子、車前草、燈心草等口服。配合艾灸關元、天樞、中極，復方毛冬青灌腸液灌腸等，減少此類癥狀發生。

3.2 晚期前列腺癌 中醫學認為，臟腑功能的正常發揮有賴于“先天之精”的溫煦和氣化作用。睪酮相當于男性“先天之精”，現代醫學內分泌治療后，“先天之精”的產生或作用途徑被阻斷，不能發揮正常的生理功能，導致人體臟腑失和，陰陽失調，從而產生眾多的病理表現。陳教授對晚期前列腺癌提出“扶正祛邪”的診療策略，予內分泌治療、化療聯合中醫藥治療，協同增效，能減少內分泌藥物、化療藥物毒副作用，提高生活質量，延緩轉化為CRPC的時間，部分患者甚至能達到臨床治愈標準[14]。陳教授認為，陰陽失調，肝腎不足，疏泄失常，氣機郁滯是晚期前列腺癌內分泌治療時的主要病機。肝腎不足，影響到脾、心，從而導致臟腑功能紊亂；機體陰陽氣血營衛失調，從而出現面紅潮熱、烘熱汗出、急躁易怒、失眠易驚、頭暈目眩、脈弦等。治宜滋補肝腎，調暢氣機，平衡陰陽，調和營衛。肝腎不足，以滋水清肝飲加減(藥物組成：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、當歸、柴胡、梔子)；營衛失調，以柴胡加桂枝湯加減(藥物組成：柴胡、桂枝、白芍、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、生姜、大棗)。

3.3 終末期前列腺癌 CRPC屬于終末期前列腺癌，是目前治療的難點和熱點，也是導致許多晚期前列腺癌患者死亡的根本原因，一旦進入CRPC，預后不良。CRPC屬中醫學虛勞范疇，以脾腎兩虛、陰陽俱虧、元氣大傷為主，發展到最后，正氣更虛，邪毒更盛，多出現腎陽大虧、陰精耗竭、陰陽俱損，以溫壯元陽、大補元氣為主要治法。有研究表明，通過大補元氣，可調節前列腺增生相關基因，影響前列腺癌細胞增殖，促進癌細胞凋亡，降低國際前列腺癥狀評分(IPSS)，同時縮小前列腺體積，提高前列腺癌患者生活質量，減少去勢治療或內分泌治療給患者帶來的不良反應，緩解骨轉移引起的癌性疼痛，延長前列腺癌患者的生存期[15-16]。陳教授針對CRPC提出扶正祛瘤、中西醫結合治療的方法，中醫以扶正補虛為主，兼清熱解毒、活血化瘀、利水滲濕、化痰散結；現代醫學在去勢治療基礎上選用化療、放療、內分泌治療、放射性核素治療、靶向藥物治療等。中醫藥治療以扶正抑瘤方為基本方，藥物組成：靈芝、黃芪、人參、白術、姜黃、全蝎、重樓、丹參、半枝蓮、枸杞子、茯苓、鹽山茱萸、杜仲、覆盆子、甘草。方中人參、靈芝、黃芪、白術益氣健脾補腎，顧護脾腎；枸杞子、杜仲、覆盆子、鹽山茱萸溫補腎陽，顧護先天；姜黃、全蝎、丹參、重樓、半枝蓮活血破瘀，化瘀解毒；甘草調和諸藥。全方攻補兼施，攻伐不忘顧護胃氣。四肢不溫、畏寒、腰膝痠軟者多屬于陽虛，加仙茅、巴戟天、淫羊藿、菟絲子溫補腎陽；小腹痛者加紅花、牛膝化瘀止痛；小便難解者加金錢草、雞內金清熱通淋。

綜上可見，整個治療過程中時刻注意顧護胃氣，鼓勵飲食調理，扶助正氣。

4 典型病例

吳某，男，68歲。2018-03-16初診。主訴：小便不適6個月。刻診：無特殊不適。2018-03-22住院。PSA：37 ng/mL。盆腔核磁共振(MR)示：前列腺中央葉左下部類圓形異常信號灶，考慮惡變。前列腺穿刺病理示：前列腺惡性腫瘤，前列腺癌病理Gleason評分7分。骨放射性核素CT(ECT)示：未見骨轉移。術前腫瘤分期T2cN0M0。2018-03-28行腹腔鏡前列腺根治術，術后予針刺雙側足三里，平補平瀉，留針30 min；艾灸氣海、關元、中極，溫和灸,艾灸30 min；均每日2次,治療14 d。補中益氣湯藥物組成：黃芪20 g，黨參20 g，白術15 g，升麻10 g，柴胡10 g，當歸10 g，陳皮10g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用9 d。2018-04-07,術后10 d拔除尿管，無明顯尿失禁，控尿可。術后病理：前列腺癌，Gleason評分7分，左側髂內淋巴結4枚，其中1枚轉移；左側髂外淋巴結6枚，未見癌；右側閉孔旁淋巴結9枚，1枚轉移；尿道切緣可見前列腺癌。術后腫瘤分期：PT2cN1M1a。2018-04-11,術后14 d出院，繼續輔助全雄激素阻斷內分泌治療(MAB)，期間出現神疲、乏力、氣短、潮熱、汗出、納差等癥狀，舌紅，苔少，脈弦。西醫診斷：前列腺惡性腫瘤，腺癌 PT2cN1M1a。中醫診斷：積聚。證屬營衛失調。治宜調和營衛。予柴胡加桂枝湯加減。藥物組成：柴胡15 g，法半夏10 g，黃芩12 g，黨參15 g，生姜10 g，大棗15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用18個月，每月復診1次。2018-04-28，術后1個月，患者乏力、汗出、氣短、潮熱等癥狀減輕。予挽救性局部放療，每日1次，每周5次，療程35次。放療后出現尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多，大便次數增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎等。辨證為氣陰兩傷，氣虛血瘀，熱毒內盛。治宜益氣養陰，清熱解毒。予犀角地黃湯加減。藥物組成：水牛角10 g，生地黃20 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，陳皮10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時予院內制劑前列清合劑30 mL，每日3次口服。犀角地黃湯加減、前列清合劑均服用至放療結束。2018-05-30，復查PSA<0.01 ng/mL。2018-06-18，放療結束后繼續MAB；同時予柴胡加桂枝湯合滋水清肝飲加減，藥物組成：熟地黃20 g，山藥20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，白芍10 g，當歸10 g，酸棗仁10 g，梔子3 g，柴胡15 g，黃芩15 g，黨參10 g，法半夏10 g，生姜10 g，大棗15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用6個月。PSA波動于0.002 ng/mL左右，無明顯不適，控尿可。MAB療程結束后停用。2020-03-10復查PSA<0.001 ng/mL，全身骨ECT檢查未見異常。盆腔MR示前列腺術區未見腫瘤復發及轉移。

按：本例屬局部中危前列腺癌，術后切緣陽性。在整個診治過程中，無論是現代醫學的手術、放療、內分泌治療等，都以攻邪為主，在切除腫瘤組織或殺滅腫瘤細胞同時，人體氣血、津液、正氣受到損傷，出現上述諸多并發癥[17-18]。在現代醫學治療基礎上，陳教授分期辨證論治。術前中醫藥調理陰陽，以最佳的狀態迎接手術。手術后患者氣血不足，脾胃受損，氣滯血瘀導致納差乏力、腹脹、術區疼痛、血尿、大便難解等，運用針刺、艾灸、補中益氣湯口服等綜合療法，促進圍手術期快速康復。術后內分泌治療損傷人體正氣，放療所用的放射線屬熱毒之邪，耗氣傷陰，損傷機體津液，導致納差、乏力、潮熱、汗出等癥狀，運用中藥補益肝腎，調理陰陽，清利下焦濕熱瘀毒，減少放療、化療、內分泌治療的副作用，提高生活質量。

5 結語

陳教授根據多年臨床經驗，提出前列腺癌分期辨治策略，認為中西醫結合防治不同分期的前列腺癌具有一定的臨床優勢，尤其是在延緩晚期前列腺癌患者轉化為CRPC、延長生存期、延緩病情進展、改善生活質量等方面，顯示出中西醫結合治療前列腺癌的良好前景[19-20]。

(指導老師：陳志強)