機械通氣患兒ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略研究進展

王春燕 雷蕾 薛雅文 木出小爐子 徐敏

(四川大學華西第二醫院兒童重癥護理單元/四川大學華西護理學院 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610000)

隨著小兒重癥醫學的快速發展，小兒重癥監護病房(Pediatric intensive care unit,PICU)為多器官功能障礙的非終末期重癥患兒提供了全面而有效的生命支持，從而挽救了更多重癥患兒的生命。但PICU患兒病情嚴重，受年齡因素影響，易產生焦躁情緒，治療依從性低，難以積極配合治療工作的開展[1]，特別是機械通氣(Mechanical ventilation,MV)的患兒，可能會在通氣過程中出現人機對抗，導致通氣困難和脫機延遲，影響臨床治療效果，甚至加重病情。因此，國內外指南[2-3]均推薦鎮靜鎮痛作為MV患者的常規治療，采用鎮靜鎮痛治療可以使MV患兒處于休眠狀態，降低代謝和氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，提高了MV的成功率[4]。鎮靜鎮痛治療雖然具有減輕MV患兒焦慮和躁動、消除疼痛、催眠并誘導順行性遺忘等優點，但近年有研究發現不適當地鎮靜可能會給患兒帶來不必要的傷害[5-7]。ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略是基于證據和指南，跨多個學科的一種管理方法，可以提高醫療、護理質量，改善患兒預后。Pandharipande等[8]最早提出了以循證醫學為基礎確立起來的ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略(the ABCDE bundle for analgosedation,ABCDE Bundle)，具體策略包括每日鎮靜中的喚醒(Awakening)，呼吸機撤離試驗中的呼吸同步(Breathing trials)，鎮靜和鎮痛藥的選擇(Choices of drugs)或應用，譫妄(Delirium management)的監測和處理，早期(Early exercise/mobility)運動和鍛煉。其最初的目標是減少過度鎮靜、機械通氣時間以及ICU獲得性譫妄和肌無力。本研究對國內外鎮靜鎮痛集束化干預應用于機械通氣患兒的研究進行綜述，以提供臨床參考。

1 機械通氣患兒ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略國內外研究現狀

1.1每日喚醒 每日喚醒最早由Kress等[9]提出，指每日暫停鎮靜藥物輸注，直至患者清醒并能準確回答3～4個簡單問題或患者逐步表現為不適或躁動，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至既定目標鎮靜水平。每日喚醒可有效避免過度鎮靜的問題，又能及時評估病人病情，提高撤機可能性。每日喚醒越來越多的應用于成人患者的鎮靜鎮痛中[10]，國內外兒科重癥監護室對于每日喚醒的報告較少。國外有學者[11]對PICU的102名機械通氣兒童進行試驗，隨機把患兒分為兩組，發現實施每日喚醒實驗組患兒的機械通氣時間、ICU住院時間、咪達唑侖總劑量和治療總成本低于對照組，此結果與Verlaat[12]對PICU鎮靜患兒的研究結論一致。但另一項荷蘭的研究[13]卻表示每日喚醒不會改變患兒的結局指標，甚至可能導致死亡率增加。在成人的每日喚醒中有學者質疑每日喚醒可能增加患者發生創傷后應激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)的概率，Traube[14]對4歲以上鎮靜兒童出院8周后進行隨訪發現，每日喚醒組與對照組健康相關生活質量沒有差異，且8歲以上兒童中均無PTSD發生。

1.2自主呼吸試驗 自主呼吸試驗是撤機拔管前用來評估和鍛煉患者呼吸肌功能的一種撤機策略。通常是將呼吸機模式調整為PSV模式[PS水平5～10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)]，通過觀察患者呼吸頻率、心率及血氣水平變化決定是否拔出氣管插管，進而增加撤機的成功率[14]。美國胸科醫師學會(ACCP)/美國胸科協會(AST)臨床實踐指南中推薦對于機械通氣>24 h 的患者，撤機前應用自主呼吸試驗評估[16]。Chavez[17]表示成功完成自主呼吸試驗對預測PICU患兒成功拔管有95%的敏感性，但Ferguson指出使用較高水平壓力支持進行的自發呼吸試驗會過高預測兒童拔管的準備情況[18]。Liang等[19]對自主呼吸試驗失敗案例的資料進行分析，發現失敗組存在機械通氣時間長、進行自主呼吸試驗前心率快、P(CO2)高、生命體征變化幅度大等特點，這也是在提醒進行自主呼吸試驗過程前后應密切觀察患者的各項指標。

1.3鎮靜鎮痛藥物的合理選擇 兒童重癥監護治療病房鎮痛和鎮靜治療專家共識[2]明確指出鎮靜鎮痛是PICU患兒的基本治療。對PICU患兒疼痛及意識狀態評估是鎮靜鎮痛治療中的首要工作，但兒童對輕微刺激更敏感及多無法適當的使用語言描述，因而評估的難度較成人更大，需評估者合理的選用目前成熟的評估工具。在應用鎮痛和鎮靜藥物治療之前，應根據患兒病情制定個體化治療方案，盡量明確患兒產生焦慮躁動及疼痛的原因，選用合理的鎮靜鎮痛藥物，結合疼痛、鎮靜程度評估量表動態調整藥物劑量。國外有調查顯示在插管患兒中最常用的鎮靜方案是阿片類藥物和苯二氮卓類藥物的結合(72%)，其中最常選擇芬太尼作為一線阿片類藥物(66%)和咪達唑侖作為一線苯二氮卓類藥物(86%)并且使用這些藥物連續輸注給藥，丙泊酚和右美托咪定則是PICU中最常用的限制藥物。蔡小芳等[20]的研究發現PICU 機械通氣患兒采用瑞芬太尼+咪達唑侖治療方案相較單純咪達唑侖方案能迅速達到鎮痛、鎮靜目標，改善通氣效果，減少鎮靜劑用量，耐受性良好。較多研究[21-22]已經證實在成人ICU應用ABCDE Bundle可以有效減少鎮靜藥物的使用劑量。

1.4譫妄的監測和管理 兒童譫妄是一種急性的大腦機能障礙狀態，發生譫妄的患兒對周圍環境意識減弱，并存定向混亂、記憶力與語言障礙以及幻覺等表現[23]，其結果易發生非計劃性拔管、墜床等不良事件，增加住院時間和成本甚至可能影響神經系統功能恢復[24-25]。目前國內外流行病學關于兒童譫妄發病率未有準確報告，有關報告中譫妄在PICU的發生率波動在4.5%～44%[26-27]。譫妄在兒科的發生以兒童重癥監護室最為常見[23]，加之有研究[28]表明鎮靜鎮痛藥物的使用可能會誘發譫妄的發生，因此譫妄的監測與管理成為鎮靜鎮痛集束化干預的一項重點內容。美國危重癥醫學協會(ACCM)最新的疼痛、譫妄和鎮靜指南[29]明確提出應加強對危重癥成人患者譫妄的日常篩查，但目前國內外對于兒童譫妄的研究與討論仍然不足，北美有研究報告[30]稱71%的PICU醫護人員沒有實施譫妄篩查，只有2%的醫護人員每天至少兩次常規篩查，對于兒童譫妄的監測和管理現狀不容樂觀。目前國內缺乏關于兒童譫妄危險因素篩查和預防措施等方面的大樣本、多中心、高質量隨機對照試驗研究[31]。國外有學者[32]提出目前康奈爾兒童譫妄評估量表(Cornell assessment of pediatric delirium,CAPD)是篩查兒童譫妄最有前景的評估工具，CAPD通過評估兒童行為反應來判斷其是否發生譫妄，并且無論是對年齡偏小(<2歲)或發育遲滯的兒童均有適應性，加之量表只有8項觀察內容(包含RASS鎮靜狀態評分)，操作簡單易行，單次評估時間2 min以內，因此臨床上對此表的評估依從性較高[33]。其余常用的兒童譫妄評估工具還包括兒童ICU譫妄評估量表(Pediatric confusion assessment method for the ICU,pCAM-ICU)、兒童麻醉蘇醒期譫妄量表(Pediatric anesthesia emergence delirium scale,PAED)、譫妄分級量表(the delirium rating scale,DRS)。最新一項來自重慶醫科大附屬兒童醫院的研究[34]對CAPD量表進行了漢化和跨文化調試，結果顯示中文版CAPD能夠有效評估兒童譫妄的發生，但目前仍缺乏國內小兒譫妄大規模流行病學調查。

1.5早期運動 兒童重癥監護室(PICU)目前出于對安全、舒適及保證血流穩定性的考慮，患兒長期處于制動、約束或鎮靜狀態[35]。這種狀態雖可降低氧耗和代謝，但由于疾病、治療帶來的創傷和長期缺乏活動，易出現ICU獲得性衰弱、廢用性萎縮和運動功能障礙等一系列不良預后，甚至在出院后對患兒神經、運動、精神和行為發展方面產生持續影響，這些短期或長期的影響發生在高達69%的ICU和PICU幸存者身上[36]，對醫療保健系統造成了巨大負擔。目前已有大量隨機對照研究以及系統評價[37-39]證實早期鍛煉對PICU的患兒來說具有安全性和可行性，并能顯著改善患兒預后。關于小兒早期鍛煉目前國內外無統一標準或共識，國外大多數研究為試點研究，國內尚未發現相關報道。美國馬里蘭大學研究人員對200位PICU患兒實施了早期功能鍛煉干預的試點研究[40]，顯示干預后顯著減少了機械通氣時間、住院時間和醫療費用。日本某國家機構對75例肝移植患兒進行了早期功能鍛煉[41]，顯示實驗組較對照組早5天完成步行50步試驗，并縮短了住院時間。一項調查研究[42]指出大多數PIUC工作人員認為早期鍛煉對患兒有益，其中最大的益處是減少PICU住院時間和機械通氣的天數，但最讓工作人員擔憂的是在活動中可能導致氣管插管和中心靜脈導管移位。關于早期功能鍛煉的頻率研究，有學者建議每天應至少3次對PICU的患兒進行身體活動能力評估并實施物理鍛煉[43]。

1.6ABCDE Bundle整體應用現狀 李萌等[44]將ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略應用至68例機械通氣患兒，發現該干預可降低呼吸機相關性肺炎和譫妄的發生率，降低死亡風險，進而減少機械通氣時間和住院時間，對優化患兒療效、改善預后、提高遠期生存質量具有積極意義。目前國內對機械通氣患兒應用ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略僅此1例研究，且該研究樣本數量有限，將來還需開展更大規模試驗來驗證ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略在兒童重癥監護室的安全性、可行性和有效性。國外未見整體ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略應用于PICU的報告。一項研究表明在機械通氣過程中，在ICU分別實施覺醒和呼吸試驗，譫妄監測和運動干預的依從性分別高達80.2%，97.4%和90.2%[45]，但整體實施ABCDE Bundle則頗具難度，且具體臨床實施情況各研究報道有相當差距[46]，究其原因是ABCDE Bundle在實際的實施過程中存在各種阻礙[47]，如無足夠人力資源支撐，缺乏團隊協作，擔心實施過程中患兒安全問題、不良事件發生等，探究影響ABCDE Bundle實施的因素近年來成為研究熱點。

2 ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略實施步驟

實施前，在PICU成立由醫生、呼吸治療師、康復治療師、藥師及護士組成的集束干預小組，小組成員經過嚴格培訓并明確各自分工后開始實施ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略步驟。

A & B：護士每日上午固定時間暫停所有的鎮痛鎮靜藥物輸注，直至患兒鎮靜程度評分達臨界值，或患兒逐漸表現出不適或躁動，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并維持至目標鎮靜水平。在喚醒期間進行呼吸治療師負責自主呼吸試驗，觀察患兒生命體征及意識變化、呼吸機參數及人機協調情況。醫生判斷脫機條件成熟后停止鎮靜。

C：醫生根據病情、呼吸機設置、生理指標和疼痛、意識評分等確定患兒目標鎮痛鎮靜得分，選擇適宜的鎮靜鎮痛藥物，護士對患兒進行鎮痛鎮靜評估，若未達到目標評分(鎮痛鎮靜不足或過度)，則由醫生相應增加或減少鎮痛鎮靜劑量，及時記錄鎮痛鎮靜藥物使用劑量。

D：推薦采用RASS評分和CAPD評分共同評估患兒鎮靜深度和意識狀況，防止鎮靜過度誘發譫妄，CAPD評分大于10分則為陽性。每日兩次由護士對患兒進行譫妄評估，若為陽性，由精神科醫生進行鑒別診斷；若由于鎮靜太深無法評估，則由醫生調整藥物劑量后再次進行評估[48]。

E：基于患兒的意識、病情、肌力在嚴密監護下依照成人鍛煉方式逐級進行四部運動鍛煉。第1步：無論意識水平如何，護士給患兒翻身拍背，改變體位,2 h/次，實施關節被動運動鍛煉，20 min/次，2次/d；第2步：患兒每日喚醒期間，由康復治療師指導和鼓勵患兒完成與年齡匹配的主動關節運動鍛煉，低齡兒可進行抓握訓練，年齡較大患兒可進行移動身體訓練，鼓勵維持坐姿20 min，護士負責看護呼吸機管道和監測患兒一般情況；第3、4步：上、下肢肌力恢復到一定程度，經康復治療師評估后可進行更大范圍的主動關節運動鍛煉，大兒童由康復治療師指導下予床上或床沿(需協助扶住患兒)行站立活動，護士看護呼吸機管道和監測患者一般情況，該部分醫生和呼吸治療師負責監測并評估運動鍛煉是否需要暫停或延長間隔時間。

3 總結與展望

ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略為近年來鎮靜鎮痛管理的基本方法，其有效性、可行性和安全性在成人ICU已經得到了證實。但目前國內外ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略各項內容在PICU開展程度不一甚至尚未涉及，整體執行ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略鮮有報道，與成人ICU的研究、實踐相比還有相當差距。目前支持ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略的證據大多數來自隨機對照實驗，其中隨機對照實驗僅設置獨立評價ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略中的各項措施，鮮見整體實踐評價。兒童重癥醫學科因自身獨有特點，如兒童因意識、疼痛評估難度大、溝通和配合障礙等因素讓ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略在PICU的實施難度加倍。針對以上問題，未來的研究還需明確以下幾點：(1)如何提高PICU從業人員早期康復干預的意識，提高臨床干預依從性。(2)如何在保證安全的前提下在PICU驗證ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略的有效性、可行性和安全性。(3)明確兒童鎮靜鎮痛管理問題中的根本原因。以期ABCDE集束化鎮靜鎮痛策略在兒童鎮靜鎮痛管理中早日發揮作用，改善患兒臨床結局，促進臨床醫療護理質量。