回授法教育在哮喘患兒及其照顧者中的應用

秦月香 姚文英 闡玉英 盧 敏 顧秀萍

目前,全球約3億的哮喘患兒,兒童是哮喘發生的敏感人群。哮喘不僅影響兒童其身心健康,使其形成依賴型性格,妨礙社會交往和適應能力,影響生活質量[1],同時會增加家庭和社會的精神和經濟負擔[2]。健康教育可以有效彌補藥物治療所不能達到的效果,增加規范治療的依從性[3]。傳統的健康教育以說教和發放宣教材料為主,往往單方面輸入,忽略評估其理解和掌握情況,教育效果不能最大化。美國國家質量論壇將Teach-back教育方式推薦為“34種健康教育方式”之一,認為該方法能夠很好地實現醫患之間的互動,通過讓患兒復述醫護人員傳遞的信息,便于醫護人員確認其信息掌握程度,更好的查漏補缺,保證教育的質量[4]。Teach-back在國外現已廣泛運用于醫院、社區、保健中心等醫療衛生場所,但在國內處于起步階段,鮮少見到其在哮喘患兒及照顧者健康教育中的運用報道。故本研究將Teach-back模式教育運用于哮喘患兒及其照顧者中,效果滿意,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—10月哮喘專科門診就診的100例哮喘患兒及其照顧者,分為觀察組與對照組各50例,觀察組2例因脫落2次宣教課,予剔除,最終納入48例觀察對象；對照組50例患兒中1例失訪予剔除,最終納入49例。納入標準:滿足中華醫學會兒科分會呼吸學組2016年頒布的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中診斷標準[5]的患兒；年齡4～11歲、近1年發作2次及以上；患兒及照顧者未接受過哮喘相關知識的培訓；知情同意,簽署同意書。排除標準:急性發作的哮喘患兒；患兒合并嚴重的心、肝、腎等疾病；認知能力較低且無法與研究者有效溝通者。對照組：男25例,女24例；平均年齡(7.32±1.86)歲；平均病程(1.21±0.22)年；居住地：城市28例,農村21例；是否醫保：自費8例,醫保41例；照顧者文化程度：小學或以下4例,初中6例,高中12例,大專以上27例；家庭平均月收入：5000～10 000元30例,>10 000元19例。觀察組：男28例,女20例；平均年齡(7.50±2.28)歲；平均病程(1.32±0.51)年；居住地：城市35例,農村13例；是否醫保：自費5例,醫保43例；照顧者文化程度：小學或以下5例,初中5例,高中10例,大專以上28例；家庭平均月收入：<5000元1例,5000～10 000元25例,>10 000元22例。

1.2 倫理考量

開始研究之前已通過醫院倫理委員會的批準,編號為2018KS010,實施前向研究對象講解研究方案并取得配合。

1.3 健康教育方式

1.3.1 對照組 采用傳統的健康教育方式,即讓患兒及照顧者觀看宣教視頻每月1次,共3次。健康教育內容包括：哮喘基本知識篇、用藥指導篇、生活方式指導篇、哮喘監測指導篇。建立常規教育微信群,每2周1次線上宣教,共6次。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上對患兒及照顧者實施Teach-back模式的健康教育,具體過程如下：

1.3.2.1 Teach-back宣教內容的設計與制作 由1名碩導帶領1名研究護士及2名呼吸科骨干護士成立課題小組。小組成員在前期研究文獻及組內討論的基礎上,初步編制宣教內容,經過2輪德爾菲專家咨詢后,最終確定健康宣教內容,分3次錄制成視頻,每次10～15 min。然后運用Teach-back提問方式提問,宣教內容見表1。

表1 Teach-back健康教育內容

1.3.2.2 Teach-back的實施 (1)每月門診復診時,實施一對一的哮喘視頻觀看,每月1次,共3次。每次視頻中對3～4個知識點進行講解,視頻觀看后運用類似方式提問：為了確保我們講清楚了,你能和我說下,哮喘發生的危險因素有哪些？要求照顧者用自己的話再復述一遍視頻中的宣教內容,回答正確給予肯定,回答錯誤及時運用委婉的方式給予澄清和糾正,然后再讓其用自己的話復述,直至照顧者全部掌握為止。(2)視頻觀看后發放患兒專用的訓練哨,讓其演示,針對錯誤的步驟給予糾正,并讓其再次演示,直至完全掌握。(3)建立Teach-back微信群,每2周進行1次線上宣教,共6次。宣教后,利用問卷星編寫2～3個知識點進行答題回顧,錯誤處再運用微信語音功能進行Teach-back模式的澄清、鞏固,再讓其用語音復述,直至完全掌握。3次視頻觀看結束后進行評價指標的收集。

1.4 研究工具

(1)ICS吸入技術評價表[6]。采用張婷等研制的ICS吸入七步法進行判定,共7個步驟,分為打開-上藥-呼氣-吸藥-屏氣-關閉-漱口,每個步驟做對計1分,做錯或不到位0分,總分0～7分,7分表明全部掌握。(2)用藥依從性量表。采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)[7]進行評價,其Cronbach’s α系數為0.61,靈敏度為0.81,特異度為0.44,表明有較好的信度和效度。共8道題,總分為8分,其中1～7題“是”計0分,“否”計1分,第5題為反向計分,答“否”計0分,答“是”計1分,第8題備選答案為從不(1分)、偶爾(0.75分)、有時(0.5分)、經常(0.25分)、所有時間(0分)。總得分為8分表明依從性好,6～8分為依從性中等,低于6分為依從性差。(3)哮喘知識問卷。采用張婷等[8]研制的哮喘疾病知識問卷,Cronbach’s α系數為0.715,內容效度為0.832,信效度良好,共4個維度,25個條目,每個條目答案正確計1分,錯誤或不知道為0分,總分0～25分,得分越高表明知識掌握程度越好,由患兒照顧者填寫。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患兒ICS吸入方法正確率比較

干預前兩組患兒ICS吸入方法正確率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。干預3個月后,觀察組患兒ICS吸入方法正確率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒吸入ICS正確率比較(例)

2.2 兩組患兒用藥依從性與照顧者哮喘知識得分比較

干預前,兩組患兒用藥依從性得分、照顧者哮喘知識得分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后3個月,觀察組用藥依從性得分、照顧者哮喘知識得分高于干預前,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒用藥依從性與照顧者哮喘知識得分比較(分,

3 討 論

3.1 提高哮喘患兒ICS吸入方法正確率

Teach-back教育模式通過反復評估,了解受教育者信息掌握情況,對其未理解或理解錯誤的信息予以糾正,直至其完全掌握[9]。ICS吸入方法的正確與否,直接影響疾病治療效果,而調查發現,大部分患兒沒有完全掌握ICS吸藥方法,因此,對ICS吸入技術的指導刻不容緩。對比傳統的健康教育,Teach-back教育有一個循環反復的過程,可以幫助患兒及家長有效掌握信息,變被動學習為主動參與,糾正患兒每一個吸藥步驟的偏差,加深其對ICS吸入方法的記憶和理解。本研究通過線下視頻+反饋、線上問卷星+語音反饋,可保證宣教材料的一致性。運用新媒體技術,增加患兒及照顧者的參與熱情,消除患兒及照顧者在治療過程中的茫然無助,從而提升患兒ICS吸入方法正確率,保證藥物療效。

3.2 提高哮喘患兒用藥依從性

用藥依從性與疾病的治療效果直接相關,尤其對哮喘這一需要長期、規范用藥的疾病來說,依從性的高低,直接影響著哮喘的控制水平,而用藥副作用、效果不顯著、經濟原因、主觀不重視等對治療依從性起著反作用。本研究兩組患兒在干預后用藥依從性得分均高于干預前(P<0.05),說明健康教育對改變健康行為起著重要的作用。觀察組患兒用藥依從性得分高于對照組(P<0.05),說明Teach-back模式健康教育對提升哮喘患兒用藥依從性作用更顯著。由于患兒理解力不足、自制力差、對醫護人員心理恐懼等,影響用藥依從性,這對護士的健康教育工作增加了難度。Teach-back健康教育,通過簡單易懂的視頻和現場反復的澄清、糾正,加深患兒對哮喘藥物治療重要性的理解,視頻內容生動、直觀,簡單易懂,有利于提高患兒的理解能力；患兒和家長共同學習可以起到雙向督促作用,在共同努力下提升患兒用藥依從性。

3.3 提高哮喘患兒照顧者知識掌握程度

哮喘是一種反復發作、病程長、治療時間長的慢性疾病,健康教育是其防治的重要措施。當照顧者獲取更多專業指導后,可提高其自我效能,更好地管理患兒。傳統的健康教育,以填鴨式、單向傳遞為主,患兒會在初次接受健康知識后遺忘40%～80%,剩余的一半也是錯誤的[10]。患兒在接受健康知識時因自身因素或者傳授者表達不夠清晰準確而產生誤解,患兒因自尊心強羞于提出自己的疑問或不好意思麻煩醫務人員等,從而造成信息傳遞的效率大打折扣。Teach-back模式的健康教育是完全站在患兒的角度,以保護患兒自尊心為原則,但凡知識未掌握或掌握不到位,其原因基本歸咎于醫護人員未講解到位,且通過循環反復的方式,加強患兒對知識的回憶和理解,更好地掌握知識。因兒童認知和自制力的局限,護理時更重視對其照顧者的健康教育,以更好地進行家庭管理,從而更好地達到治療疾病的目的。

綜上所述,運用Teach-back模式對哮喘患兒及其照顧者進行健康教育,可以提高吸入用藥正確率、用藥依從性及知識掌握程度,具有一定的臨床實用價值,值得推廣。但由于研究時間較短,未能對哮喘患兒的進一步結局指標,如：肺功能情況及哮喘發作次數等作出統計,爭取在下一步研究中,增加隨訪時間,以期觀察到更全面的指標情況。