腰椎術后腦脊液漏患者兩種不同引流護理的效果分析

陸 瑋 談愛紅 吳曉波 季偉琴

腦脊液漏(cerebrospinal fluid leakage,CSFL)是腰椎手術中最為常見的并發癥之一,雖然手術修補可以有效地處理腦脊液漏,但即便如此術后出現腦脊液漏的情況仍時有發生,如果處理不當會嚴重影響患者的康復進程以及術后滿意度,多數情況下由于患者的引流時間較長,引流護理是此類患者日常護理工作中的重點和難點,但就如何做好引流護理目前尚無統一的指南,經倫理委員會批準本研究探討了我科處理腦脊液漏引流的兩種不同護理措施,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院脊柱外科2017年1月至2018年12月施行腰椎手術后出現腦脊液漏的患者46例,其中男18例,女28例。平均年齡(59±14.3)歲。腰椎管狹窄癥患者28例(60.87%),腰椎翻修術11例(23.91%),腰椎間盤突出癥2例(4.35%),腰椎腫瘤3例(6.52%),脊柱韌帶鈣化/骨化癥2例(4.35%)。

1.2 方法

所有患者存在硬脊膜損傷且術后持續出現腦脊液漏,患者損傷硬脊膜均在術中以7/0無損傷縫線修補縫合,并于切口嚴密縫合后常規放置引流一根。

1.2.1 術后常規護理 對腦脊液漏患者采用去枕平臥位,護士嚴密觀察患者的意識、心率、血壓、體溫、傷口滲出以及下肢運動感覺變化等常規情況,尤其是低顱壓的臨床表現,觀察患者是否存在頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、頸背部僵硬疼痛的情況并記錄,對于出現低顱壓癥狀的患者,及時通知醫師,予以增加補液,對癥止痛等處理,同時以安普貼貼于患者的骨性凸起部位,預防壓力性損傷的發生,鼓勵患者在臥床期間主動咳嗽咳痰,同時加強翻身護理。

1.2.2 引流管護理 引流管均予以縫合固定以防止意外脫出,管道外露防止肢體壓閉導致引流不暢,將所有患者按組間基本特征具有可比性的原則分為兩組,A組采用負壓引流方式,其負壓球容量為250 ml,全程采用負壓引流至引流管拔除,B組采用常壓引流方式,外接真空密閉式引流袋,引流袋容量2500 ml,引流袋放置高于平臥位患者腋中線20 cm左右。引流管每隔2 h觀察1次,輕輕擠壓管道使管道內壓力出現波動,觀察管道內的引流液是否隨擠壓活動,一般CSFL的液體為淡紅色或者較之常規引流的血液顏色為淺的血性液體,流動性較好,如引流管內出現條狀血凝塊且引流量明顯減少需警惕出現血腫的可能,記錄并通知醫師進行后續處理。

1.2.3 心理護理 患者可能存在焦慮、恐懼的心理變化,護理查房上增加巡視,加強同患者的溝通及時了解患者的心理變化,鼓勵患者積極應對以疏導可能出現的不良情緒。

1.3 觀察指標

觀察患者引流總量,引流時間,臥床時間,患者滿意度,低顱壓發生率,血腫發生率,切口延遲愈合,壓力性損傷,深靜脈血栓,泌尿系感染以及住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件,正態分布的計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗,非正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗,計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者引流時間和引流量、臥床時間、住院時間比較

兩組患者引流量和引流時間比較差異有統計學意義(P<0.05),負壓引流組最終總的引流量多于常壓引流組的引流量,負壓引流組的引流時間大于常壓引流組。差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者引流時間和引流量、臥床時間、住院時間比較

2.2 兩組患者滿意度、低顱壓發生率及并發癥發生率比較

兩種引流方式在相關并發癥方面的比較顯示其在切口延遲愈合,深部血腫的發生以及主要的臥床并發癥方面(壓力性損傷,深靜脈血栓,泌尿系感染)差異無統計學意義(P>0.05)。兩種引流方式患者低顱壓發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),患者滿意度比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者滿意度、低顱壓發生率、并發癥發生率比較(例)

3 討 論

腦脊液漏是腰椎手術后最為常見的并發癥之一,其產生的因素較多[1-2],多數為手術中對硬膜的直接損傷所致,其發生率0.3%～13%[3-5],伴發CSFL可以產生諸多不良并發癥,如術后低顱壓性頭痛,皮下積液及假性囊腫形成,切口延遲愈合,手術區域感染,馬尾神經疝等[6-7],這些并發癥可能嚴重影響患者的康復,同時會對患者的心理產生諸多負面影響,長期的臥床又可能使患者增加各種臥床的并發癥,研究表明手術修補聯合使用膠水等各種措施仍不能明顯減少術后CSFL的發生[8],所以此類患者的術后護理尤為重要。

調查表明絕大多數醫師在大多數的腰椎手術后放置密閉的負壓引流來避免血腫等并發癥的發生[9],持續的CSFL容易引發低顱壓癥狀,以往通常的做法是讓患者臥床休息并給予補液,但是大數據的系統性回顧研究表明上述方法的有效性并不確定[10-11],患者可出現持續頭痛、眩暈和嘔吐的發生,嚴重的可危及生命[12]。本研究中負壓引流和常壓引流的患者在引流量上存在顯著的差異,常壓引流組患者發生低顱壓的癥狀也顯著減少,患者的臥床時間明顯縮短且滿意度高于負壓組,患者的住院時間也相應縮短,這說明在通常情況下使用的負壓引流可能會導致過多的腦脊液流失,更容易引發低顱壓等的各種不適,因此負壓引流的方式可能并不適合腰椎術后腦脊液漏的患者,相反采用常壓引流更適合此類患者。

反對使用常壓引流的人可能擔心這樣會導致術后切口內的引流物會引流不暢,以至于會出現血腫壓迫,感染,切口滲出延遲愈合等并發癥[13-14]。但是因為正常成人的腦脊液壓力為15 cmH2O左右,將引流袋放置在離開床面一定的高度上,這樣不僅可以減少因為壓力梯度導致的持續腦脊液引流,有助于維持顱內壓,同時可以避免切口內的血液等需要加以引流的物質因為壓力過高而引流不暢,由于腦脊液的稀釋,切口內反而并不容易發生血腫。本研究中兩組在術后血腫的發生率,泌尿系感染率以及切口愈合情況上比較差異無統計學意義(P>0.05),可以充分說明采用低壓常壓引流方式是安全有效的。

在引流方式的應用上,國內也有不少學者提出使用間斷夾閉引流的方式來進行腰椎術后的引流,研究結果均提示可以有效地減少腰椎術后的引流量[15],但其研究針對的都是常規的腰椎手術,并沒有針對特定的腰椎術后CSFL的病例研究,因此腰椎術后出現CSFL并不適用間斷夾閉的方法,因其大部分時間仍是以負壓的引流方式進行,另外反復的壓力梯度改變對于引流量和相關的并發癥發生可能并沒有大的影響,且在實際的護理中也增加了護士的工作量,相反持續常壓引流,更適合此類患者。

無論是采用負壓引流還是常壓引流,兩者均需要患者臥床一段時間,這會顯著增加諸如壓力性損傷,深靜脈血栓,泌尿系感染等并發癥的風險[16-17],雖然本研究中兩組患者在上述方面不存在明顯差異,但是可以觀察到正壓引流組患者需要的臥床時間更短,顯然盡早離床活動可以更好地預防腰椎術后腦脊液漏并發癥的發生。

綜上所述,對于腰椎術后并發腦脊液漏的患者應用常壓引流相較于負壓引流可以安全有效地減少相關并發癥發生并明顯提高患者的護理滿意度,當然該方法尚有一些不足之處,需要將來更大樣本量的系統對照研究來加以證實。