改良斜仰臥位對腔鏡心臟外科手術體位患者相關周圍神經損傷及術后相關肢體功能的影響

郭鳳仙

腔鏡心臟外科手術具有較高的難度,需要電視影像輔助,與傳統手術形式相比,具有住院時間短、創傷小及恢復速度快等顯著優勢[1]。在實施手術的過程中,需采取合理的斜仰臥位[2]。出現體位相關周圍神經損傷的原因是長時間擺放手術體位,與肢體自然狀態相違背,以至于在壓迫周圍神經或過度牽拉過程中出現周圍神經損傷情況,導致患者喪失肢體功能,嚴重情況下,還會出現肢體殘疾,從而引發醫療糾紛[3]。經倫理委員會批準本研究探討改良斜仰臥位對腔鏡心臟外科手術體位患者相關周圍神經損傷及術后相關肢體功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2019年10月來本院行腔鏡心臟手術患者78例,納入標準：年齡<65歲；未出現肢體運動功能障礙；無糖尿病史；自愿參與研究；患者術前未出現周圍神經疾病。將其等分為對照組和研究組,對照組中男22例,女17例；年齡21～63歲,平均(42.58±2.22)歲。研究組中男21例,女18例；年齡20～62歲,平均年齡(41.23±2.10)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

患者均合理擺放手術體位,術前對觀察指標進行記錄,與患者交接核對,詢問其是否可以正常展開雙上肢活動、活動度,是否出現麻木、疼痛等情況,肩關節是否出現風濕痛情況,是否有中風偏癱史。

1.2.1 對照組 采用傳統斜仰臥位,即右側上抬手臂固定位,手術床左側應與患者肩部平齊,合理安置側臥位支身架,高度與患者右上臂長度相同,需由兩人合作完成體位安置。手術醫師于患者右側,向手術床右側緣移動患者,之后轉到其左側,將其上半身抬起,護理人員在其右側將啫喱墊橫向墊在其雙肩胛下,啫喱墊的合理尺寸為50 cm×15 cm×7.5 cm,并維持在右肩胛側向下肢斜15°方向,枕后墊20 cm直徑啫喱頭圈,之后醫師將患者側翻向自己抬高,從右側肩胛至右髂前上棘位置。并于該位置由護理人員縱向墊入啫喱墊,合理尺寸為45 cm×10 cm×7.5 cm,于縱向放置的啫喱墊的左端搭至橫向放置的啫喱墊,將患者右側胸部抬高30°。抬起患者右側上肢,在棉墊或厚軟布上放置支身架,支身架上搭至患者前臂,將支身架的搭手板放置在頜面部上方位置,并進行合理調整,給予有效固定。促使肩關節向頭部進行120°旋轉,伸展拉伸右側肋間肌肉,將U型啫喱墊墊在腳踝和雙腘窩位置。

1.2.2 研究組 采用改良斜仰臥位(右側手臂位于同側軀干稍后方),將雙層手術中單橫向鋪在手術床最上層,中單上緣齊連線雙乳頭,下緣與患者大腿三分之一處齊。手術醫師于患者右側,向手術床右側緣移動患者,之后轉到其左側,將其上半身抬起,護理人員在患者右側將啫喱墊橫向墊在患者雙肩胛下,啫喱墊的合理尺寸為50 cm×15 cm×7.5 cm,并維持在右肩胛側向下肢斜15°方向,枕后墊入啫喱頭圈。之后醫師將患者側翻向自己抬高,從右側肩胛至右髂前上棘位置,并于該位置由護理人員縱向墊入啫喱墊,合理尺寸為45 cm×10 cm×7.5 cm。于縱向放置的啫喱墊的左端搭至橫向放置的啫喱墊,將患者右側胸部抬高30°?；颊呱眢w右側放置右側上肢,輕微后伸肩關節,屈曲肘關節,于手術床右側位置齊。用手術床上最上層的中單將右側上肢向下包裹,于手術床墊下塞入,并進行相應固定,將U型啫喱墊墊在腳踝和雙腘窩位置。

1.3 觀察指標

使用簡式Fugl-Meyer運動功能量表評估兩組患者運動功能[4],滿分為30分,分數越高表明患者肢體功能情況越好。采用疼痛視覺模擬評分表評估兩組患者疼痛情況,0分為無痛,10分為難以忍受的疼痛,分數越高表明患者疼痛越重[5]。術中,采用心電監護儀監護患者,觀察并記錄患者體位安置前后3 min收縮壓、舒張壓、心率變化。

1.4 統計學處理

使用PEMS 3.2統計學軟件,計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前后兩組患者疼痛評分與運動功能評分比較

術前,兩組患者疼痛評分與運動功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后,研究組疼痛評分低于對照組(P<0.05),運動功能評分高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 手術前后兩組患者疼痛評分與運動功能評分比較(分,

2.2 體位安置前后兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較

體位安置前,兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較差異無統計學意義(P>0.05)；安置后,研究組收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 安置前后兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較

3 討 論

腔鏡心臟外科手術是指采用胸腔鏡對心臟疾病患者展開手術治療,與傳統開放手術相比,操作方法、手術時間及手術體位擺放變化情況都有明顯區別[6]。在實施傳統手術方式時,患者呈平臥位,在患者身體兩側放置上肢,保持自然放松的體位。既往局限于開放心臟手術中,研究患者體位擺放相關的周圍神經損傷情況[7-8]。胸骨牽開器的壓迫作用也會造成周圍神經損傷[7]。腔鏡心臟外科手術因不同的體位擺放形式,尤其是上肢的被動體位關系,增加了發生周圍神經損傷的風險[9-10]。目前,仍未明確關于體位相關周圍神經損傷的發病機制,影響因素包括局部炎癥、局部壓迫、缺血缺氧及過度牽拉,其原因是傳統斜仰臥位在安置過程中,需要安裝支身架,并在支身架上固定患者右上肢,促使肩關節向頭部進行120°旋轉,伸展拉伸右側肋間肌肉,導致出現肩臂相反的牽拉方向,從而損傷臂叢神經,促使患者術后出現上肢麻木、肩臂酸痛等情況[11]。在采取改良斜仰臥位時,是在患者身體右側放置右側上肢,輕微后伸肩關節,防止因反作用力使患者出現不適感造成肢體損傷,降低了發生術后上肢麻木和肩臂酸痛的概率[12]。本研究結果顯示,術后研究組疼痛評分為低于對照組(P<0.05),運動功能評分高于對照組(P<0.05)；體位安置后,研究組收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組(P<0.05),可見,改良斜仰臥位更能維持穩定的心率波動,保證患者在手術過程中的舒適感。

綜上所述,心臟外科手術患者采取改良斜仰臥位,能夠減少神經損傷,確保手術安全性,值得臨床推廣應用。