老年慢性阻塞性肺疾病患者并發肺部感染的危險因素分析及護理干預

王月霞 孫 慧

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是多發于中老年期的一種慢性氣道疾病,近年來其罹患率不斷攀升,現已成為全球第4大死因[1]。臨床表現為反復加重性喘息、氣促及咳嗽等癥狀,病情較重,由于老年患者普遍臟器功能自然減退、基礎疾病多,住院治療期間極易引發肺部感染[2-3]。COPD并發肺部感染會明顯加重患者的病情,明確導致老年COPD患者并發肺部感染的相關因素,并有針對性的預防和處理非常關鍵。本研究就本院收治于2017年1月至2019年12月的48例老年COPD并發肺部感染患者的危險因素做了相關分析,旨在提高醫院臨床對肺部感染的綜合防治水平。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年12月本院收治的120例老年COPD患者,入選患者均由臨床系統檢查(既往病史、臨床癥狀、血氣分析以及胸部X線片等)確診,符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)中相關的診斷依據[4]。其中男68例,女52例。年齡60～86歲,平均(67.82±5.79)歲。病程4～18年,平均(11.78±3.24)年。其中并發肺部感染48例。所有患者及家屬對此次課題研究均知情,已簽署知情同意書,且本研究已獲得醫學倫理委員會審批。

1.2 肺部感染診斷標準[5]

患者自訴有咳嗽、喘憋以及胸悶等臨床癥狀；X線胸片提示肺部紋理呈增粗表現；白細胞計數≥10×109/L；體溫在38 ℃以上,雙肺或單側肺聽診聞及干濕性啰音、呼吸音較弱；痰培養提示致病菌數目超過105cfu/ml,且同一致病菌在重復培養后仍存在。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 患者在晨起清潔口腔后,使用醫用雙套管毛刷采集深咳第2次痰液,將采集的標本置于無菌杯中,并于30 min內送檢。經法國科馬嘉培養基培養后進行標本鑒定,所用儀器為法國生物梅里埃公司生產的全自動分析儀(型號：ATB Express型)。

1.3.2 研究方法 使用計算機檢索2017年1月至2019年12月本院收診的120例老年COPD患者資料,記錄所有患者的基礎信息,包括性別、年齡、體質量以及文化程度等,了解患者有無伴發Ⅱ型呼吸衰竭、肝/腎功能不全、低蛋白血癥,是否合并糖尿病、長時間(≥3 d)住ICU,有無長期使用/頻繁更換抗生素、有無長時間使用激素、有無行機械通氣等情況,最后對搜集的病例資料進行數據處理。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 導致老年COPD患者并發肺部感染的單因素分析

伴發Ⅱ型呼吸衰竭、伴發低蛋白血癥、合并糖尿病、長時間(≥3 d)住ICU、長期使用/頻繁更換抗生素、長期使用激素、行機械通氣是導致老年COPD患者并發肺部感染的因素(P<0.05)。具體見表1。

表1 導致老年COPD患者并發肺部感染患者的單因素分析 例(%)

2.2 導致老年COPD患者并發肺部感染的多因素logistic回歸分析

對表1中有統計學意義的納入因素進行多因素分析，進一步篩查出獨立危險因素,即合并糖尿病、伴發低蛋白血癥、長時間(≥3 d)住ICU以及長期使用/頻繁更換抗生素(P<0.05)。見表2。

表2 導致老年COPD患者并發肺部感染的多因素logsitic回歸分析

3 討 論

COPD對患者生命安全的威脅僅次于冠心病、腦血管疾病以及急性呼吸道感染[6],我國近期一項流行病學調查統計,發現在15歲以上人群中COPD的罹患率約為3.0%,且該數據仍在逐年不斷攀升[7]。老年COPD患者由于年齡較高、合并基礎性疾病較多等問題,患病后病情普遍遷延難愈、易反復發作,并且呼吸系統以及自身免疫系統受累的程度較大,患者在住院期間極易誘發肺部感染,進而導致肺部的通氣、換氣功能障礙加重,進一步增加病死的風險。因此,針對老年COPD患者并發肺部感染危險因素的調查研究,不僅利于指導臨床制定措施加強防治,減少肺部感染的發生率,對改善患者的預后及轉歸、降低病死率也至關重要。本研究多因素logistic回歸分析發現,導致老年COPD患者并發肺部感染的獨立危險因素主要包括合并糖尿病、伴發低蛋白血癥、長時間(≥3 d)住ICU以及長期使用/頻繁更換抗生素等因素。

糖尿病是老年患者的多發基礎性疾病之一,該病對機體的內分泌代謝系統有直接影響,并且易誘發多種血管并發癥,降低人體的免疫功能,是導致肺部感染的一個獨立危險因素[8]。黃兵等[9]對190例老年患者發生肺部感染的相關危險因素展開分析,發現糖尿病與肺部感染的發生相關性顯著(P<0.05),風險值達到1.733。與本研究中糖尿病誘發肺部感染的風險值1.750較接近。相關資料顯示,住ICU時間≥3 d會明顯增加患者罹患肺部感染的風險[10]。本研究證實長時間(≥3 d)住ICU是導致老年COPD并發肺部感染的另一危險因素,風險值為1.592。ICU層流凈化系統級別高于普通病房,但環境相對潮濕,且空氣中及患者自身攜帶的病原菌數量、種類較多,長期住ICU會延長與病原菌的接觸時間,增加肺部感染的發生率。機體在出現營養不良時可表現為低蛋白血癥,此種情況也預示著機體免疫功能減弱,對疾病抵抗力降低,容易增加患者罹患肺部感染的風險[11]。此外,長期使用廣譜抗生素或(和)頻繁更換抗生素也是造成老年COPD患者并發肺部感染的一個獨立危險因素。長期不合理使用抗菌藥物,容易擾亂人體內正常菌群,導致內環境紊亂,為病原菌的繁殖與復制創造有利的條件。相關研究報道稱,在病原菌未準確檢出前進行經驗性用藥,治療期間出現頻繁更換廣譜抗生素的概率較大,容易引起菌群失調,增加二重感染的機會[12]。王濤等[13]研究發現,老年患者由于長期使用或頻繁更換抗菌藥物造成肺部感染的風險值高達8.343。本研究發現,有長期使用/頻繁更換抗生素的患者中,發生肺部感染的概率為60.71%,風險值達到4.526,與王濤等[13]研究結果大致吻合,提示長期使用/頻繁更換抗生素也是導致老年COPD并發肺部感染的一個重要危險因素。

護理干預措施：(1)嚴格無菌技術操作。在為老年COPD患者提供各項護理服務的過程中,應嚴格堅持無菌技術操作原則,重視做好手衛生、環境清潔及消毒等工作,減少醫源性侵入性操作[14],以降低致病菌侵入風險,減少全身或局部感染的發生率。(2)臨床觀察。密切觀察患者的面色、心率、脈搏、血壓以及血氧飽和度等生命體征,重點觀察其排痰情況,包括咳痰量、痰液顏色以及呼吸困難程度等。(3)血糖監測。對患者每日血糖進行動態監測,每次餐前監測1次,并第一時間告知主治醫師血糖監測結果,以便根據監測報告及時對胰島素或降糖方案作出適當調整。(4)保持呼吸道通暢。每日給予霧化濕化氣道,以促進排痰,加強對呼吸道感染的預防；心功能正常的患者,每日飲用1000～1500 ml溫開水。按時為患者翻身、叩背,指導患者深吸氣后屏氣,再正確咳嗽,以促進痰液排出；必要時施行氣管切開或插管等。(5)合理用藥。根據痰菌培養結果,給予合適類型、劑量的敏感抗生素使用,避免長時間用藥或長期使用同一種廣譜抗生素,用藥期間堅持監測療效與不良反應。(6)營養支持。為患者定制飲食計劃,多進食富含蛋白質、維生素類食物,且食物盡量清淡、易消化,堅持少食多餐；多飲水、多食用新鮮蔬菜和水果,以減少腹脹或便秘的發生。對于營養狀況明顯不佳者,可給予提供高價營養液以及人血白蛋白等,以增強機體抵抗力,降低肺部感染的發生率。(7)其他護理措施。叮囑患者戒煙酒、規范作息時間,根據氣候轉變合理增減衣物；病房內定期通風,每日按時對空氣進行消毒。與正常人群相比,老年COPD患者的口咽部更容易定殖致病菌[15],故護理時還需要叮囑患者注意保持口腔清潔,每日給予口腔護理2～3次,給予1%碳酸氫鈉溶液漱口。合理控制患者入住ICU時間,本研究認為機械通氣雖然并非老年COPD并發肺部感染的獨立危險因素,但其屬于侵入性治療,某種程度上會破壞機體抵御致病菌的屏障,增加肺部感染的發生風險,同時本研究單因素分析顯示行機械通氣與肺部感染的發生也顯著相關；為此臨床護理時還需重視把握機械通氣的指征,盡早脫機,以進一步加強對肺部感染的控制。此外,在疾病緩解期,還可指導患者練習縮唇呼吸[16],呼氣與吸氣時間比為2∶1或3∶1,每分鐘練習7～8次,每組練習10～20 min,每日2組,以增強患者的呼吸功能。

綜上所述,老年COPD患者誘發肺部感染的危險因素包括合并糖尿病、低蛋白血癥以及不合理使用抗生素等因素,根據其危險誘因制訂有針對性的護理干預措施,可有效減少肺部感染的發生率,改善老年COPD患者的預后及轉歸,提高其生活質量。