護理專案在急性缺血性腦卒中患者中的應用

胡 蝶

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)又稱急性腦梗死,是臨床中發病率較高的疾病之一,據數據統計,缺血性腦血管病發病率達65%以上[1]。近年來,隨著人口不斷老齡化,急性缺血性腦卒中的患病率呈持續上升趨勢,具有極高的致殘率和復發率,嚴重威脅著患者生命健康,是影響我國公民健康的主要疾病之一[2]。然而,急性缺血性腦卒中治療時間窗窄,為給患者制造更多的生存和康復機會,力求在最佳的時間窗內完成血管再通,遵循“時間即大腦”的救治理念為基礎,縮短患者發病到血管再通的時間[3]。經倫理委員會同意本研究將護理專案改善活動應用于缺血性腦卒中患者,有效縮短了急性缺血性腦卒中患者血管內治療時間,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2018年7月至2019年7月收治的急性缺血性腦卒中患者78例,納入標準：患者發病時間均<4.5 h；患者及家屬知情且簽署知情同意書；經CT檢查排除顱內出血或其他明顯顱內疾病；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分均在4～24分(評分越高表明危險程度越高)。排除標準：有嚴重精神類疾病,不能配合治療；臨床資料不全；既往有腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形等。將患者等分為對照組和觀察組,對照組中男21例,女18例；年齡<60歲13例,≥60歲26例；卒中原因：心源性17例,動脈粥樣硬化性22例；責任血管：大腦中動脈23例,頸內動脈10例,其他6例；既往史：吸煙史16例,心房顫動25例,高脂血癥19例,高血壓31例。觀察組中男24例,女15例；年齡<60歲16例,≥60歲23例；卒中原因：心源性21例,動脈粥樣硬化性18例；責任血管：大腦中動脈23例,頸內動脈11例,其他5例；既往史：吸煙史15例,心房顫動27例,高脂血癥17例,高血壓29例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規護理。觀察組在常規護理的基礎上實施護理專案改善活動,具體方法如下：

1.2.1 護理專案改善活動任務分配 由2名神經介入醫師、7名介入護士和1名介入手術室護士長組成護理專案小組。其中,神經介入醫師負責技術指導；介入護士負責收集整理資料、分析原因、制定方案等；護士長擔任小組組長,負責策劃護理專案改善活動及工作協調。此外,安排1名專職護士統計對照組血管內治療平均時間,結果患者入室至再通平均時間為79.8 min,其中入室至穿刺平均時間為19.4 min,穿刺到血管再通平均時間為60.4 min。

1.2.2 血管內治療時間較長原因分析及對策擬定 根據護理專案小組收集的資料,采用頭腦風暴法和繪制魚骨圖進行分析討論,得到以下原因。(1)非手術工作的時間耽誤。術中需手動記錄時間節點；進手術室后才進行影像登記；工作時間內沒能有效協調手術室；非工作時間內沒能及時返院耽誤時間。(2)人員配置不足。急診手術時間急迫,節奏快且工作較多,導致人員緊張。(3)耗材管理困難。取栓介入耗材種類多、數量多,替換較快且難以管理。(4)護士業務能力有待提升。術中不能很好的處理并發癥；約束患者和給患者進行鎮靜耽誤時間；醫護之間配合不足,介入護士缺乏配合業務能力的培訓和學習。護理專案小組根據上述原因通過調研討論和查閱文獻,制定以下方案,并落實到位。

1.2.3 術前準備及溝通 我院通過綜合卒中中心的優勢搭建起“宣城市醫聯體-急性缺血性腦卒中急救網絡”,覆蓋宣城區以外的郎溪、廣德、寧國、涇縣、績溪等縣區,24 h隨時響應院間網絡會診,隨時開啟卒中綠色通道,接診急性缺血性腦卒中患者[4]。綠色通道管理制度規定,由服務中心通知院總值班為開通綠色通道做好協調科室準備工作,神經內科值班醫師負責卒中綠色通道全程協調工作及溝通,同時,神經內科醫師和介入手術室人員通過微信群針對患者情況進行院前和術前溝通：(1)神經內科醫師在術前將患者基本資料、治療所需的耗材、轉運情況及特殊情況分享至微信群內,并實時更新患者情況。(2)介入護士獲得患者信息后,迅速做好影像系統登記、耗材準備和手術室調備等術前工作。(3)神經介入醫師知曉患者影像資料和專科評分后,聯合介入護士對患者鎮靜方案及術中所用耗材進行確認。

1.2.4 優化人力資源配置 由護理專案小組負責改善我科人員配置,設立1名設備操作指導員負責維修和保養設備,并培訓和考核護士的設備操作；護士需參與高壓注射參數設置、數字減影血管造影的影像處理基本操作和使用,將傳統的值班模式調整成2名護士配合。

1.2.5 業務能力培訓 按急性缺血性腦卒中急診手術的需求,設立1名負責急性缺血性腦卒中急診配合的卒中專職護士,卒中專職護士需定期總結配合經驗,對急診配合業務能力學習資料進行整理(如學科最新動態、術中配合重點、耗材特點等),擬定神經內科護士急診配合能力培訓內容(表1)。神經內科護士急診配合能力培訓體系完善后,由專職護士針對神經內科護士個人能力情況進行培訓,并一起探討提升急診配合效率的方法。此外,為提高神經內科護士急重癥患者護理、鎮痛鎮靜護理等能力的掌握程度,組織其分組前往重癥加強護理病房等科室進行學習。

表1 急性缺血性腦卒中急診介入配合能力培訓內容

1.2.6 加強取栓耗材的管理 啟用急性缺血性腦卒中介入耗材專用推車,將取栓所需耗材集中放置于推車中,安排專人清點和管理,并在特定位置擺放推車,確保具備所有取栓必須耗材。一方面,可有效解決取栓耗材管理難、數量多及種類多的特點,另一方面,當有手術室接診急性缺血性腦卒中患者時,護士可及時使用推車,以此提高接診反應速度。此外,為加強護士對不同取栓耗材的配合重點和特點的掌握程度,以及對新耗材和學科發展動態的了解程度,定期安排護士進行業務培訓學習。

1.2.7 制訂程序化的鎮靜和約束方案 以手術需求為依據制定程序化的鎮靜和約束方案：(1)為最大程度的避免鎮靜鎮痛并發癥耽誤手術進度,加強護士預防性護理業務能力的培訓(如：提前預防、及時察覺、快速處理等)。(2)采用咪達唑侖和右美托咪定分別與芬太尼配制成50 ml組液后使用,可減少患者呼吸抑制的發生,也可更準確的控制藥液泵入及藥液推注等。(3)為避免患者因躁動發生墜床或影響手術進程,仿照CT約束帶優化我科介入手術床的約束工具,制作一種難以勒傷且覆蓋面積廣、可移動的約束帶。(4)按照交接班需求和急性缺血性腦卒中急診手術特點,采用重癥監護疼痛觀察工具及鎮靜躁動評分表對患者動態鎮靜鎮痛進行評估,當患者進入手術室后,將評估所得數據告知醫師,方便采用正確的鎮靜鎮痛藥物。

1.2.8 優化取栓關鍵時間節點記錄 運用客觀科學的時間記錄方式[5],采用統一的通信系統及影像歸檔對影像相關時間節點進行記錄(如首次取栓、造影確診等),產生圖像時自動記錄時間；同時,由介入護士使用帶有時間戳功能的錄音筆對非影像相關時間節點進行記錄,錄音時介入護士說出“到達急診科”“完成穿刺”等時間節點即可,回顧錄音時電子顯示屏幕可顯示錄音具體時間,由卒中專職護士對錄音和通信系統相關時間節點進行填寫,并每月進行總結整理。

1.3 觀察指標

護士通過記錄的取栓關鍵時間節點,整理出患者進手術室至穿刺時間,以及穿刺完成至血管再通時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理,非正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組進手術室至穿刺時間以及穿刺完成至血管再通時間明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者進手術室至穿刺時間及穿刺完成至血管再通時間比較[M(QR),min]

3 討 論

急性缺血性腦卒中是臨床較為常見的腦血液循環障礙性疾病,因腦組織血供異常及供血中斷或不足,造成缺血部分的腦組織不可逆損傷,并伴隨相應的神經功能障礙癥狀。急性缺血性腦卒中治療的關鍵是在有效的時間窗內進行血管內治療,讓梗死灶中心區周圍的缺血邊緣區處于電衰竭狀態的神經元恢復功能,如果缺血加重,細胞進入膜衰竭,神經元功能不能恢復,則會造成梗死灶繼續擴大。指南建議,患者入院至血管穿刺時間應在90 min內,入院至血管再通時間應在120 min內[6]。而急性缺血性腦卒中患者會因一些不可避免的原因(如接診、轉運、完善檢查、辦理登記等)造成相應的院內延誤[7],因此,患者進手術室至穿刺完成時間及穿刺完成至血管再通時間成為血管內治療的關鍵時間。

美國心臟協會(AHA)/美國卒中協會(ASA)制定的指南中,推薦醫院成立卒中質量改進小組以保證護理質量,積極發現并干預護理質量的差距[8]。護理工作在急性缺血性腦卒中患者的院內救治中扮演著重要的角色。而護理專案活動則是對護理業務中特定的主題,加以有系統的控制和分析,達到特定目標的活動[9]。李丹卉等[10]研究表明,針對急性缺血性腦卒中患者血管內治療,細化工作流程,對每個環節分配嚴格時間管理,可有效縮短患者入院接診至血管內治療時間,使患者受益。本研究通過組建護理專案小組調查統計對照組血管內治療時間,如入室至再通、入室至穿刺及穿刺至再通等平均時間,采用頭腦風暴對人、物、法、環進行原因分析,并根據查閱相關文獻制定護理專案改善活動。同時,通過護理專案改善活動,細化并完善工作流程,規范護理干預措施,加強了全科人員的業務學習與能力培訓,有效縮短了急性缺血性腦卒中患者血管內治療時間。表2結果可見,觀察組進手術室至穿刺時間、穿刺完成至血管再通時間明顯短于對照組(P<0.05)。此外,介入護士通過護理專案改善活動,使自身能力得到提升,加強了其他科室及醫護之間的溝通,在溝通中反思自身并獲得進步。

綜上所述,護理專案改善活動可有效縮短急性缺血性腦卒中患者血管內治療時間,但在實施過程中仍存在不足,如部分取栓耗材庫存緊張需使用替代產品、數字剪影血管造影術故障需緊急維護等,應及時聯合技術員和神經介入醫師進行討論,并制定快速反應方案以減少手術延誤。