基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙患者的影響

林燕瓊 郭艷霞 郭演云

腦卒中是一種常發(fā)于中老年人的腦血管性疾病,致死率和致殘率均較高,臨床癥狀一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺失、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重受創(chuàng)、腦部血液循環(huán)障礙等。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為腦卒中患者的37%～74%[1]。有報道表明[2],腦卒中后吞咽功能障礙主要臨床表現(xiàn)為發(fā)音困難、飲水或進食嗆咳,需小口多次吞咽、進食困難等。易因水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、誤吸導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥,是影響腦卒中預(yù)后的獨立危險因素之一。因此,科學(xué)、及時治療腦卒中后吞咽功能障礙,對提升腦卒中治療效果、降低病死率、改善預(yù)后尤為重要。既往一般使用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,效果不佳。基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練是一種新型的治療方式,但相關(guān)報道較少[3]。本研究探討基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙患者的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月至2018年12月收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者110例。納入標準：經(jīng)MRI、CT、實驗室檢查均符合腦卒中診斷標準[4],符合吞咽功能障礙診斷標準[5],并通過才藤氏吞咽障礙7級評分法診斷,所有患者均為中重度吞咽功能障礙；生命體征、神經(jīng)學(xué)體征穩(wěn)定,依從性強,可配合完成本次研究；對本次研究知情并簽署知情同意書；無咽喉器官或口腔占位病變。排除標準：合并有小腦及腦干梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失；近期使用過肌松劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑等對吞咽功能有影響的藥物；合并有意識障礙、精神類疾病者及病程為3 d內(nèi)死亡；合并有嚴重免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病及心、肝、腎等疾病。將患者等分為對照組和觀察組,對照組中男25例,女30例；年齡51～69歲,平均(60.38±3.24)歲；病程3～59 d,平均(31.45±3.26)d。觀察組中男26例,女29例；年齡50～69歲,平均(60.19±3.51)歲；病程4～60 d,平均(31.27±3.81)d。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后,均采取常規(guī)綜合治療,出血性腦卒中使用脫水、系統(tǒng)腦細胞活化劑、對癥支持治療等,缺血性腦卒中采用腦細胞活化劑、抗凝、動靜脈溶栓降纖、改善循環(huán)、抗血小板聚集等治療。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,治療時間為4周。于患者入院3 d內(nèi)通過鼻胃十二指腸管,按照35 kcal/kg的供給量給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。當(dāng)患者可進食時,家屬遵醫(yī)囑準備食物,先小口緩慢喂食,逐漸加量。

1.2.2 觀察組 給予基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練,治療時間為4周。吞咽功能訓(xùn)練方法：(1)指導(dǎo)患者每天面對鏡子進行口唇閉鎖訓(xùn)練(張口-閉口-微笑-鼓腮-吐氣),若無法自主完成則由護理人員輔助完成。(2)指導(dǎo)患者每天進行下頜運動,將口最大程度張開后松弛,接著由下頜向兩側(cè)運動；對于無法完成下頜運動者,先對痙攣肌肉進行冷刺激或按摩,促使咬肌放松,然后再開始訓(xùn)練。(3)指導(dǎo)患者進行舌運動訓(xùn)練,將舌頭最大程度向前或向兩側(cè)伸出,若無法自行完成舌運動訓(xùn)練者,由護理人員輔助進行,用紗布將患者舌尖包裹,進行輕緩牽拉,接著叮囑患者用力縮舌,使之能夠前后運動,并囑患者可通過舌尖對口唇周圍進行舔吮,以促進舌頭的靈活性。(4)冷刺激鍛煉。使用冰凍過的棉棒蘸取冰水對腭弓、軟腭、咽后壁及舌根進行刺激,囑患者進行吞咽動作鍛煉,每天3次,每次10 min。(5)通過對患者進行洼田飲水試驗,對患者吞咽功能進行判斷,確認吞咽功能有所提高后,將直接進食訓(xùn)練與以上訓(xùn)練相結(jié)合,先通過半固形食物進行直接進食訓(xùn)練,逐漸過渡到固形食物。訓(xùn)練方式：患者先充分休息30 min后,在安靜環(huán)境下,取坐位或半坐位,頭稍偏向健側(cè)方向,可自主進食者則自主進行；若無法自主進食者,由護理人員輔助進食,先小口緩慢攝入,食物不超過1勺,待患者完全咽下后,再攝入下一口。(6)營養(yǎng)評估支持。根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)情況及訓(xùn)練進展,給予現(xiàn)用現(xiàn)配的全營養(yǎng)性商用營養(yǎng)制劑,由低稠度逐漸增加為高稠度,每天進食次數(shù)為5～6次,每天進食總熱量根據(jù)患者體質(zhì)量進行計算,總熱量=25 cal/kg×標準體質(zhì)量(kg)。(7)營養(yǎng)制劑稠度判斷標準。通過下端有孔徑為3.5 mm小孔的巖田黏度計(容積：50 ml)測量營養(yǎng)制劑的稠度,在巖田黏度計中裝入不同稠度的營養(yǎng)制劑,然后將小孔放開,以營養(yǎng)制劑完全從巖田黏度計中流出的時間作為稠度判斷標準,總共分為4級,級數(shù)越高,營養(yǎng)制劑越為濃稠。其中4級稠度為160～200 s,呈果蓉狀；3級稠度為110～120 s,呈奶昔狀；2級稠度為60～70 s,呈核桃露狀；1級稠度為8～12 s,呈粥水狀。

1.3 觀察指標

比較兩組患者以下指標:(1)治療前后電視透視吞咽功能檢查評分(VFSS)、Burke吞咽障礙篩查量表(Burke)評分情況。VFSS評分[6]：對患者吞咽功能進行評價,總分為10分,分數(shù)越高表示患者吞咽功能越好。Burke評分[7]：通過Burke吞咽障礙篩查量表評分對患者吞咽障礙情況進行評價,總分為7分,分數(shù)越高,表示患者吞咽障礙越為嚴重。(2)比較兩組患者營養(yǎng)指標(Hb、ALB、TP)水平情況。(3)身體指數(shù)中上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及體質(zhì)量指數(shù)變化情況。體質(zhì)量指數(shù)：通過Body質(zhì)量Mass Index(BMI指數(shù))對患者身體質(zhì)量指數(shù)進行計算。(4)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓力性損傷、泌尿系統(tǒng)感染、消化不良、呼吸不暢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件,進行數(shù)據(jù)處理,計量資料比較采用t或t’檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者VFSS,Burke評分比較

觀察組患者治療后VFSS評分明顯高于對照組,Burke評分均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 治療前后兩組患者VFSS,Burke評分比較(分,

2.2 治療前后兩組患者營養(yǎng)指標比較

觀察組患者治療后營養(yǎng)指標Hb、ALB、TP水平均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 治療前后兩組患者營養(yǎng)指標比較

2.3 兩組患者治療前后體格指標比較

兩組患者治療前上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及體質(zhì)量指數(shù)均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 治療前后兩組患者體格指標比較

2.4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

吞咽功能障礙是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致腦卒中患者并發(fā)肺部感染的獨立危險因素之一,會導(dǎo)致抑郁癥、脫水、營養(yǎng)不良發(fā)生,對患者生命安全和預(yù)后均有嚴重影響。目前對于腦卒中后吞咽障礙發(fā)生機制尚未完全明確,有報道指出[8],腦卒中后吞咽障礙是因為腦卒中患者因雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害或者延髓麻痹所導(dǎo)致的假性延髓麻痹,從而對吞咽中樞造成損害,進而降低了與吞咽相關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性。既往臨床對于腦卒中后吞咽功能障礙患者治療方法較多,可通過康復(fù)治療、替代進食、藥物治療等,但療效不佳,一般通過常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持進行營養(yǎng)補給,患者營養(yǎng)攝入也不甚理想[9]。有報道表示[10],基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙患者臨床療效顯著,可促進患者功能恢復(fù),改善營養(yǎng)指標和預(yù)后。

吞咽功能訓(xùn)練是臨床常用的吞咽功能障礙治療方法,參照神經(jīng)元再塑原理與神經(jīng)促通技術(shù),在患者發(fā)生吞咽功能障礙初期,通過對食管肌肉、咽、口部的被動與主動控制訓(xùn)練,以達到恢復(fù)肌肉協(xié)調(diào)性和靈活性的目的,從而提升構(gòu)音和吞咽器官的血液循環(huán),再與冷刺激相結(jié)合,以此提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)對患者吞咽功能的敏感性,強化吞咽反射[11]。但由于吞咽功能訓(xùn)練持續(xù)時間較長,在對患者吞咽功能障礙進行治療期間,對進食有一定影響,且腦卒中后患者機體內(nèi)蛋白質(zhì)呈高分解代謝狀態(tài),機體容易處于應(yīng)激狀態(tài),會增加能量消耗,導(dǎo)致營養(yǎng)不良[12]。有報道表明[13],腦卒中后吞咽功能障礙患者在住院1周后,約有一半發(fā)生營養(yǎng)不良,會促進感染等并發(fā)癥的發(fā)生,延長康復(fù)時間。基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練是一種新型的治療方式,通過吞咽功能訓(xùn)練與營養(yǎng)評估支持相結(jié)合,從而促進患者功能恢復(fù),充分補充營養(yǎng)[14]。VFSS評分是臨床評價吞咽功能常用的量表,Burke評分常用于吞咽障礙情況評價。本研究結(jié)果表明,觀察組患者VFSS評分明顯高于對照組,Burke評分明顯低于對照組。證實基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙功能恢復(fù)效果顯著,可提高患者吞咽能力。

營養(yǎng)不良是腦卒中后吞咽功能障礙患者常見的并發(fā)癥之一,Hb、ALB、TP是臨床評價營養(yǎng)狀況較為常用的指標[15-17]；觀察組患者營養(yǎng)指標Hb、ALB、TP水平均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度以及體質(zhì)量指數(shù)均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對照組(P<0.05)，提示基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練可提升腦卒中后吞咽功能障礙患者營養(yǎng)狀況,改善體格指標,提升免疫力,促進恢復(fù)。壓力性損傷、泌尿道感染、呼吸不暢等是腦卒中后吞咽功能障礙患者常見的并發(fā)癥[18]。分析其原因,患者對鼻胃管接受程度不高,且當(dāng)患者可自行進食時,吞咽功能未完全恢復(fù),易出現(xiàn)嗆咳等癥狀,患者進食較少,從而降低營養(yǎng)狀況,促進營養(yǎng)不良的發(fā)生。而基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練是將營養(yǎng)評估支持和吞咽功能相結(jié)合,根據(jù)患者恢復(fù)情況給予不同稠度營養(yǎng)制劑進行進食,且每日進食經(jīng)過熱量計算,可完全達到機體營養(yǎng)需求,以此提升營養(yǎng)狀況,改善體格指標[19-20]。

綜上所述,基于營養(yǎng)評估的吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能改善效果明顯,可促進營養(yǎng)的吸收,改善營養(yǎng)狀況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,安全可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。