生物功能性修復系統制作全口義齒的應用現狀與展望

謝航 綜述 王志偉 審校

暨南大學口腔醫學院，廣東 廣州 510632

牙列缺失是口腔系統常見病和多發病，嚴重影響患者進食、發音與外貌。在無牙頜患者中，佩戴全口義齒能延長患者的壽命[1]。生物功能性修復系統(biofunctional prosthetic system，BPS)是一種高質量的義齒制作系統，由一系列標準化的步驟組成，包括取模、咬合記錄、排牙、聚合、完成與義齒交付[2]。BPS常用于全口義齒修復，也可用于可摘局部義齒修復、天然牙支持的覆蓋義齒和種植體支持的覆蓋義齒修復[3-4]。與義齒制作方法、咬合方式和印模方法相比，決定義齒成功最重要的因素就是準確的頜位關系記錄[5]。全口義齒制作質量將會影響患者口腔健康相關生活質量[6]。BPS全口義齒(biofunctional prosthetic system complete denture，BPSCD)采用正中托盤初步記錄頜位關系，在制取閉口式終印模時通過發音確定咬合高度，使用Gnathometer M 裝置描繪哥特式弓確定頜位關系。BPSCD 將制取印模和咬合關系記錄融合為一步，正是采用這種科學的頜位關系記錄方法，BPSCD能獲得更高的義齒制作質量。

1 影響BPSCD吸附力的解剖頜位因素

傳統全口義齒(conventional complete denture，CCD)佩戴時，常面臨義齒固位力不足的問題。BPSCD擁有良好的吸附力，義齒吸附在牙槽嵴上，能獲得很好的固位。準確理解吸附性機制是獲得義齒有效吸附力的前提[2]。在上頜義齒的唇頰區，義齒基托的外表面與唇頰黏膜接觸，內表面與牙槽嵴黏膜接觸。在后堤區，基托組織面后緣與口腔黏膜通過表面張力而緊密貼合。下頜義齒基托支承面積小，黏膜的活動度是上頜的2～3 倍[7]，其封閉機制較上頜復雜，義齒基托獲得吸附力的大小明顯受到一些解剖頜位因素的影響。下頜義齒的穩定性與牙槽嵴形態是義齒制作成功的重要因素[8]。根據Ⅱ[9]的研究，他采用調查問卷的方式研究了175例佩戴下頜吸附性全口義齒患者的下頜骨牙槽嵴吸收量、舌下褶皺區海綿樣組織的量、下頜舌骨后窩的空間、磨牙后墊的形狀、舌后退和咬合穩定性以及有無下頜骨隆起七個項目，結果顯示下頜骨量減少、舌下皺襞處海綿狀組織缺乏、下頜舌骨窩空間不足、磨牙后墊形態不良、舌的位置后退和咬合不穩定是吸附力喪失的危險因素。當上述因素不佳時，下頜義齒獲得吸附力的可能性顯著下降。

1.1 剩余牙槽嵴的量 根據X線片上顯示下頜頦孔上方的剩余骨量來判斷，當頦孔上方剩余骨量與頦孔下骨量相等時條件良好，當剩余骨量不等時為中等，當剩余牙槽嵴吸收已經接近頦孔時為條件不良[10]。當牙槽骨高度不夠時，在制取初印模時可采取相應策略，在托盤內面可以放置三個軟蠟塊來抬高托盤高度。

1.2 BTC 點 頰舌閉合點[2](buccal mucosa and tongue side contact，BTC)位于磨牙后墊上方，當患者閉口時頰黏膜與舌體側緣接觸形成BTC點，以保證下頜義齒基托后緣封閉。在無牙頜患者此間隙至少有3 mm，當患者垂直距離無法升高時，將影響BTC 點的形成，義齒將不能獲得吸附。BTC 點大多位于磨牙后墊遠中1/3，義齒基托后緣應覆蓋全部磨牙后墊，以保證義齒基托邊緣伸展超過BTC點，在此處形成完全封閉。而基托邊緣頰側和下頜舌骨后窩過度伸展以及人工牙排列干擾到頰舌肌運動時，都將導致BTC點的破壞。

1.3 Someya 系帶 SOMEYA[7]研究發現在下頜第二磨牙遠中有一條索樣或褶皺樣的結構，其發生率約為10%。連接下頜第一磨牙中央窩與下頜第二磨牙近、遠中點隙得到一條直線，通過下頜第二磨牙遠中邊緣做這條直線的垂線得到一個交點，當天然牙列存在時，Someya的起點位于這一交點的頰側(2.9±0.6)mm、遠中(2.3±0.4)mm處。而在無牙頜患者的口腔內，Someya系帶起于磨牙后墊前緣牙槽嵴中點的頰側(2.4±0.7)mm、遠中(1.4±0.4) mm 處。Someya 認為這一結構在口腔行使咀嚼功能時，輔助口腔前庭的舒張與收縮。咀嚼終止時，這一結構有助于義齒基托邊緣的封閉與義齒穩定。吞咽時，Someya 系帶的存在將頰黏膜向內牽拉，有利于BTC 點的形成。在制作個別托盤時，應避開這Someya系帶以免妨礙其活動。

1.4 舌下皺襞區 舌下皺襞區海綿樣組織覆蓋在下頜義齒基托舌側邊緣。舌下皺襞區海綿樣組織豐富時，義齒基托可獲得有效吸附力；若此區海綿樣組織缺乏，開口過程中舌體后退容易導致邊緣封閉的破壞[2]。

1.5 下頜舌骨后窩區 下頜義齒基托在下頜舌骨后窩區應延伸到下頜舌骨嵴下2 mm 以上，防止舌的側方運動影響基托穩定[2]。由于下頜舌骨區的倒凹存在，義齒基托在此處與黏膜不能完全貼合，主要通過舌體側緣對基托的壓力來輔助義齒的穩定。

1.6 磨牙后墊 有研究認為，從義齒基托邊緣封閉的角度考慮，義齒后緣應覆蓋全部磨牙后墊[2]。磨牙后墊的大小和形狀也會影響下頜義齒基托邊緣封閉與穩定，SHARMA 等[11]研究了150 例無牙頜患者磨牙后墊的大小與形狀，發現51.3%的磨牙后墊為梨形，14.3%的磨牙后墊為圓形，34.3%為三角形，其中梨形和三角形磨牙后墊有利于義齒后緣邊緣封閉與穩定。

1.7 下頜位置 有研究根據舌骨的位置來判斷下頜骨位置是否穩定[2]。在頭顱側位片上，通過卵圓孔出口向眶耳平面(frankfort plane)引垂線得到PTV線，當舌骨體位于PTV 線后方時，認為下頜骨位置穩定，當舌骨體位于PTV 線前方時，認為下頜骨位置不穩定，此時需要使用治療性義齒[12]。

2 BPSCD的臨床制作

2.1 術前溝通 義齒制作前必須評估患者治療的動機和情感態度，因為患者對修復體的期望值可能高于牙醫[13]。佩戴全口義齒的咀嚼能力受到性別和身體健康狀況的影響[14-15]，女性全口義齒佩戴患者以及身體虛弱的患者，咀嚼效率更低。充分的術前溝通能降低患者預期，減少醫患矛盾的發生，必要時應考慮其他修復方式。對BPSCD治療的預后可以通過術前檢查影響吸附力的相關因素來評估。醫生需要患者共同配合，在神經肌肉控制和咀嚼言語功能方面幫患者取得成功，并告知患者應定期維護義齒、咨詢牙醫[16]。研究發現，女性全口義齒佩戴者較男性佩戴者咀嚼能力低下[15]。患者對舊義齒越滿意，就越難接受新義齒。對舊義齒的評估應參考患者使用義齒后的感受，一般用口腔健康影響記錄(oral health impact profile，OHIP)中的若干問題來綜合評價患者對口腔健康認知度，具有很高的認可度[17-18]。

2.2 義齒制作 BPSCD 制作需要患者四次就診過程[19]。

2.2.1 制取初印模 采用藻酸鹽輕體和重體印模材料，Accu-dent 托盤制取上頜初印模，FCB 托盤(frame cut back tray)制取下頜印模。使用正中托盤(Central Tray)做初步咬合記錄，將混合好的硅橡膠重體材料放入正中托盤，讓患者咬合到原先測量的咬合高度。灌注石膏模型，將初模型上頜架，制作個別托盤。

2.2.2 試戴 試戴附有Gnathometer M 裝置的個別托盤，制取閉口式功能性終印模。先通過重體硅橡膠(virtual heavy body，Ivoclar Vivadent)進行邊緣整塑，然后用輕體硅橡膠(virtual light body，Ivoclar Vivadent)制取閉口式功能印模。調整Gnathometer M 裝置，采用息止合間隙法確定垂直高度，進行哥特式弓描記確定下頜水平位置。灌注石膏模型，面弓轉移上頜架，進行模型分析。采用排牙板按解剖學標志排列人工牙。

2.2.3 修整蠟型與義齒完成 蠟型的形態決定了最終完成的基托形態，蠟型的拋光應當利于義齒的穩定與邊緣封閉。當蠟型拋光完成后，采用SR IvoBase 系統完成樹脂聚合，最終完成義齒制作，再次上頜架調整咬合。最后，患者復診并裝戴義齒。

2.3 BPSCD 制作與CCD 制作的對比 BPSCD與CCD的制作差別體現在初印模與終印模的采集，個別托盤的設計、人工牙排列、頜位關系記錄和基托磨光面的設計幾個方面[10]。這些制作理念上的差別決定了BPSCD 比CCD 擁有更好的品質。制取初印模方面，BPSCD 采用閉口式印模，下頜取模時使用FCB 托盤，由于FCB 托盤去除磨牙后墊的和頰棚區2/3 的部分，因此能避免磨牙后墊和頰棚區的變形，這是義齒咬合時基托與組織面之間負壓形成的基礎。而CCD制取初印模時，采用對黏膜加壓的開口式印模，以達到肌肉附著處獲得最終基托更大的支撐面積。制取終印模時，BPSCD在患者閉口狀態下進行主動肌功能修整，為了防止磨牙后墊在制取印模時受壓變形，使用中流動性的Monophase硅橡膠材料涂布此區托盤邊緣，托盤的其余邊緣則涂布HeavyBody 重體硅橡膠。在個別托盤設計，BPSCD針對不同的頜型設計咬合平面[10]，咬合平面與鼻翼耳屏線平行，Class Ⅰ型的咬合平面位于磨牙后墊遠中1/3，Class Ⅱ型位于磨牙后墊上緣，Class Ⅲ型位于磨牙后墊1/2。托盤邊緣也有很大差別，BPSCD的托盤邊緣被舌下皺襞區軟組織以及頰黏膜和BTC點覆蓋，增強了義齒的邊緣封閉效果與吸附力。針對不同的牙槽嵴形態，BPSCD設計不同的托盤邊緣厚度。例如，對于舌下區海綿樣組織量不足、患者張口時舌后退的情況，可以增加下頜托盤邊緣在此處的厚度。在人工牙排列方面，BPSCD 采用2D、3D排牙板按解剖學標志排列人工牙，相比CCD技師通過經驗進行人工牙排列的位置更加準確。下頜磨牙的排列位置要便于BTC點的形成，不能干擾頰舌側肌肉的活動。蠟型決定了最終義齒基托的形態，不僅影響上下義齒的吸附效果，也影響功能運動時的舒適度，BPSCD的蠟型拋光參照口腔解剖標志和功能活動，有利于義齒的邊緣封閉[2]。在唇頰支持區要模擬天然牙槽嵴形態，以適應唇頦肌的運動。在下頜基托舌側要形成一定的凹面，防止妨礙舌的正常位置和生理運動而破壞邊緣封閉。

3 BPSCD的應用現狀與趨勢

BPSCD 相比CCD 具有更好的固位穩定、咀嚼功能與舒適度，且能顯著減少義齒佩戴后所需的調整次數[19-21]。按照BPS 標準化過程制作的全口義齒，能減少對臨床醫生經驗的依賴，顯著提高義齒制作的成功率，根據II[9]的研究報道，下頜BPS吸附性全口義齒的總體成功率可達86.9%。口腔腫瘤切除手術后，后續的放化療引起患者免疫功能下降、骨髓抑制的情況時，會影響種植體骨結合的形成。考慮腫瘤復發的可能性與骨移植手術重建缺損的二次手術創傷，部分患者心理上不愿意接受種植手術，因此BPSCD是合適的選擇。BPSCD能修復患者組織缺損，滿足患者功能外形與美觀的需求[22]。對于疑難病例如Class Ⅱ型2分類的上頜松軟牙槽嵴、顳下頜關節功能障礙的Class Ⅲ型患者、下頜骨重度吸收伴頦棘出現、以及下前牙區口腔前庭過淺等，BPSCD也能取得良好的吸附力[10]。這時需要采用疑難病例的功能性印模技術或使用治療性義齒穩定頜位關系后[23]，再制作BPSCD。當采用BPSCD治療預后不佳，患者能接受種植手術的治療方式，且全身健康狀況和經濟條件允許時，可考慮種植覆蓋義齒(implant supported overdenture，IOD)修復方式。與總義齒相比，IOD 在總體滿意度、舒適、穩定以及咀嚼言語功能和最大咬合力方面均有明顯優勢[24-25]，同時能顯著減少剩余牙槽嵴的吸收[26]。計算機輔助設計與制作(computer-aided design/computer-aided manufacturing，CAD/CAM)全口義齒已經逐漸開始使用[27-28]，現下的BPSCD制作主要采用傳統工藝制作，例如石膏膨脹將會導致頜架上模型咬合記錄的偏差，基托制作樹脂聚合過程中發生聚合收縮時出現基托形變與裂紋。而CAD/CAM 的運用改變了傳統的義齒制作過程，義齒制作過程不需要傳統的石膏模型制作與樹脂聚合過程，能簡化臨床和技工室的工作程序與縮短椅旁時間與患者就診次數[29-31]。與熱固化制作義齒基托相比，CAD/CAM 制作的義齒基托具有更好的抗彎強度、沖擊強度[32]。FANG 等[33]通過直接數字化印模技術來獲得患者無牙頜數字化模型，減少了傳統制作方法中由于石膏模型和印模變形引起的誤差。可以預見的是，將數字化技術融入到BPSCD 的制作是未來的趨勢。

4 結語

盡管無牙頜患者種植的數量在增加，但考慮到經濟因素以及老年人全身健康狀況，制作總義齒在將來仍會是一種主流的修復方式[34]。CCD 的制作質量十分依賴臨床醫生的經驗[35]，尋找一種制作容易且成功率更高的義齒制作系統十分必要。BPSCD 迎合了這一需要，作為一種個性化的義齒制作系統能更好地恢復患者的功能與美觀。對于年輕牙醫而言，制作過程程序化且制作質量更可靠的BPSCD 會增加他們制作總義齒的意愿。隨著牙科修復學理論的發展以及材料與技術的進步，BPS 義齒制作理念也在不斷完善。BPSCD 的制作目前以傳統的技工室流程為主，CAD/CAM 應用到全口義齒制作是未來的趨勢。掌握BPS基本原理與制作技術并融合到CAD/CAM 工作流程中，以制作高質量的義齒，需要臨床醫生接受相關方面的培訓。總的來說，BPS 義齒制作系統為臨床醫生提供了更加多元的選擇，能制作出高品質的全口義齒。