靜脈血栓栓塞癥的流行病學觀

熊雨晨

【摘要】靜脈血栓栓塞癥表現為深靜脈血栓栓塞和肺動脈栓塞，是導致患者重復入院、住院時程延長及突發死亡的重要原因。當前我國半數住院患者正處于血栓發生的高危狀態，盡管經過多年的預防和治療，其發病率仍居高不下。針對院內血栓的預防可以提升醫療效率，改善患者預后。流行病學作為預防醫學的主導學科，是描述疾病分布、探討疾病病因、評價診療效果和解釋疾病完整自然史的重要工具。臨床工作中應用流行病學方法、樹立流行病學觀念，可以更系統地解決靜脈血栓栓塞癥的預防和治療問題。

【關鍵詞】靜脈血栓栓塞癥; 流行病學; 循證醫學

靜脈血栓栓塞癥表現為深靜脈血栓栓塞和肺栓塞：深靜脈血栓栓塞是指下肢或上肢深部引流靜脈部分或全部被血栓栓塞，最常見于下肢的深靜脈內;肺栓塞即肺動脈栓塞，血栓形成于肺動脈或是靜脈血栓脫落回心將其堵塞。

靜脈血栓栓塞癥困擾著我國5%-15%的住院患者，這個數字呈逐年上升趨勢。產生了醫療負擔、危險著患者生命。此疾病危險因素多樣，由社會經濟、個體行為、所處環境、遺傳因素及其交互作用所共同決定，單純的醫學研究倍受局限。

流行病學作為預防醫學的主導學科，是描述疾病分布、探討疾病病因、評價診療效果和解釋疾病完整自然史的重要工具。臨床工作中應用流行病學方法、樹立流行病學觀念，可以更系統地解決靜脈血栓栓塞癥的預防和治療的問題。

本文針對靜脈血栓栓塞癥這一院內高發疾病，通過對其自然病程和研究思路進行初步試探性的歸納，以論述疾病發生發展的系統觀和循證醫學的實踐邏輯。

一、自然病程觀

自然病程是疾病的自然發展過程，疾病的研究需要從自然病程開始，疾病的診療需要樹立自然病程觀。

生物體時刻處于運動狀態，人體所有成分都處于新陳代謝中，機體通過對增殖與凋亡進行調控，形成一個穩態維持正常工作狀態。為了維持這個狀態，機體會采取反饋機制進行調節，這個反饋機制有正反饋也有負反饋，并以負反饋為主。但是對于一個引發機體偏離穩態區間的病理機制來說，這個反饋無疑是一個減量，所以病理生理機制是病理機制在機體調節后產生的結果，也就是：病生機制=病理機制-生理機制。

疾病的本質是病理和生理綜合作用的結果，產生作用的一般規律被稱為機制，所以病生機制被認為是疾病發生發展的元素形式。

生理狀態是機體調節下的結果，在病生機制的作用下，若是超出機體的調節緩沖范圍，機體將進入病理狀態。病理狀態相比于生理狀態，二者有機制上的差異，這個新生的差異，是病生機制。也就是說，在疾病發生發展中，病生機制和病理狀態呈對立統一關系。

有如下兩個對立階段：病生機制-病理狀態（起病環節），和病理狀態-病生機制（發病環節）。

起病環節中，病生機制所引發的病理狀態，是在生理運作規律的前提下產生的，具有生理的普遍性。發病環節中，病理狀態所實現的病生機制，根據病理狀態與生理狀態的差異的不同而不同，具有病理的特殊性。

據此，在疾病起病環節中，若要人為對其進行干預，在病理狀態形成之前，也就是在以預防為目的的干預措施中，具有生理的普遍性的病生機制處于健康矛盾的主要方面，故此起病環節中的預防措施要以病生機制為主。靜脈血栓栓塞癥的病生機制是凝血功能的高低，針對其的預防措施要注重凝血功能的量度。

同理，在疾病發病環節中，若要人為對其進行干預，在病生機制新生之前，也就是在以治療為目的的干預措施中，具有病理的特殊性的病理狀態處于健康矛盾的主要方面，故此發病環節中的治療措施要以病理狀態為主。靜脈血栓栓塞癥的病理狀態血栓的形成和游離，針對其的治療措施要注重血栓栓子的存去。

疾病發生發展的直接形式是：病生機制-病理狀態-病生機制。機體在病生機制的作用下，進入病理狀態，病理狀態與生理狀態的差別產生新的病生機制。一個致病效應，導致病理狀態，然后病理狀態產生機體功能異常。整個過程的結果，是病生機制的變化，為疾病的起病環節作量的準備，故疾病發生發展的第一種形式：病生機制-病理狀態-病生機制，就是疾病的儲備形式。

疾病發生發展的另一種形式是：病理狀態-病生機制-病理狀態。在病理狀態作用下，機體功能發生改變而形成病生機制，病生機制持續作用，導致機體進入新的病理狀態。機體功能部門產生的異常產生代謝等功能紊亂，導致靶器官發生異常。整個過程導致病理狀態的進展，是疾病發生發展過程中質的改變，故這一種形式：病生機制-病理狀態-病生機制，就是疾病的增殖形式。

只有在病理儲備達到一定程度的情況下，病理增殖才會發生。二者共同組成疾病的發生發展，構成了疾病的自然病程。

二、醫學循證法

評價醫療實踐的效應，需要將其放到疾病的自然病程中考察。

醫療效應的應用就是醫療本身，病理機制的減量和生理機制的增量可以造成病生機制的減量，臨床實踐等一切醫療衛生活動通過造成病生機制的減量而發揮作用。這個作用可以放在疾病起病環節，也就是引發疾病的初個病生機制上來統一考察：病生機制-醫療效應=病理機制-生理機制-醫療效應。

參與病理機制作用的醫療措施，造成病理機制的減量，參與生理調節機制作用的醫療措施，造成生理機制的增量。二者共同構成醫療實踐中產生的病理生理效應，也是醫療實踐中醫務工作者的社會必要勞動。不直接作用于疾病自然病程的醫療效應為醫療非病生效應：病生機制-醫療效應=（病理機制-醫療病理效應）-（生理機制+醫療生理效應）-醫療非病生效應。

醫療病生效應這個社會必要勞動是醫務工作者在疾病發生發展整個過程中為消減病生機制并消除病理狀態所付出的勞動。這個必要勞動的量是由疾病的發生發展決定的。相同疾病且相同病程中，醫療病理生理效應是一個常量。例如：一名健康成年男性患者，右手無名指被一鋒利刀片劃傷，出現一個1個細胞長1個細胞寬且1個細胞深的規則切口，不討論單個診療環節，不考慮就診中間出現的問題。那么，醫囑內容也就是醫療效應的發生就是清創術。清創的環節包括：清理去污、去除異物和生理鹽水清洗，然后進行傷口處理，切除壞死組織后止血，最后縫合傷口。病理生理機制的發生是1個細胞的壞死然后1個細胞的增生。可見醫療病生效應至多是一個上皮細胞的增生的量，并且這個量由個體基因敲定。

循證醫學是醫學領域近20多年來迅速發展起來的一門新興學科，它強調臨床實踐等一切醫療衛生活動的決策都盡可能考慮或遵循現有最好的科學研究證據[3]。用循證醫學的方法指導臨床實踐，需經過提出問題、證據收集、證據評價三個環節，得出具有臨床價值的證據以指導醫療決策。其評價標準是病生機制減量的大小，其實踐目的是持續造成病生機制的減量。

經過新一輪循證過程，依據現有證據制定新的臨床決策并應用在診療流程中：病生機制-醫療效應1-醫療效應2=（病理機制-生理機制）-（醫療病生效應+醫療非病生效應1）-（醫療病生效應+醫療非病生效應2）。

可見，醫學循證的目的是指導臨床實踐持續造成病生機制的減量。但是，醫療病生效應作為一個常量，由個體基因敲定，由疾病種類和病程決定，不具備疊加的存在形式。

這個量的重復在診療過程中體現不出來。因此，先不考慮這個無效量，循證醫學實踐的實際情況：病生機制-醫療效應1-醫療效應2=（病理機制-生理機制）-（醫療病生效應+醫療非病生效應1+醫療非病生效應2）。

可以看出醫療效應增加了，并隨著循證指南的更替在持續增加，但醫療病生效應的占比下降了，并隨著循證指南的更替呈不斷減少趨勢。也就是說，醫務工作者的必要勞動占比隨著循證的更替在不斷下降。

由醫務工作者的觀點來看，這個醫療效應的增量的疊加是合乎一定規則的，且是由醫療衛生勞動環節發生的，似乎這個增量在醫療衛生行為發生后才會存在。

由患者的觀點來看，同樣醫療效應的增量并不帶來等量療效的增量，且疾病自然病程基于患者個體，知情同意書中提及的生產資料才是醫療主體，醫務工作者僅間接參與勞動。

預防和治療可以顯著影響靜脈血栓栓子的形成，循證為醫學研究與實踐的整合提供了一個現實可行的評價方法。強化靜脈血栓栓塞癥的預防和治療需要將其投入到疾病的自然病程中研究并在循證醫學的決策中醫療病生效應處做減法。

參考文獻

[1] Zhai，Z.Kan，Q.Li，W.Qin.（2019）.VTE Risk Profiles and Prophylaxis in Medical and Surgical In patients：The IdentificationofChineseHospitalizedPatients'RiskProfilefor Venous Thromboembolism（DissolVE-2）-A Cross-sectional Study.Chest155（1）：114-122

[2] 潘杰，秦雪征，唐雯，郭巍.肥胖的經濟學研究.經濟與管理研究.10.13502/j.cnki.issn1000-7636.2015.10.012.

[3] 沈洪兵，齊秀英. 流行病學.

[4] 朱敏、張黎明、王辰.靜脈血栓栓塞癥的基本概念、流行病學和自然病程.China Academic journal Electronic Publishing House.