膀胱癌根治術(shù)后促進胃腸功能恢復的研究進展*

李祥鍇，高漓

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 桂林 541001）

膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年明顯增加［1］，膀胱癌根治術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準［2］。但是由于其術(shù)式復雜，患者術(shù)后胃腸道（GI）和全身并發(fā)癥的發(fā)生率約為60%［3］。GI 功能的恢復是影響膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后康復、住院時間和再入院等的重要因素，如何盡快恢復患者胃腸功能是目前外科領(lǐng)域關(guān)注和探討的熱點問題。

1 影響膀胱癌根治術(shù)后GI 功能的因素

1.1 手術(shù)損傷

對全身和局部神經(jīng)系統(tǒng)的影響均能造成胃腸功能障礙。手術(shù)過程中，交感神經(jīng)持續(xù)處于高度興奮狀態(tài)，使術(shù)后血漿兒茶酚胺水平明顯升高，導致胃腸血液供應(yīng)減少；同時反射性抑制迷走神經(jīng)，抑制胃腸運動［4］。此外，手術(shù)操作可直接興奮GI μ 型阿片受體，使GI 蠕動減慢。不同術(shù)式對GI 的刺激和術(shù)后GI 功能恢復的影響不同，大量研究表明，機器人輔助膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后GI 功能恢復時間明顯短于傳統(tǒng)開腹根治術(shù)患者［5-6］。

手術(shù)創(chuàng)傷刺激機體形成神經(jīng)沖動可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，各種應(yīng)激激素釋放、手術(shù)局部釋放組胺等炎癥介質(zhì)、免疫細胞產(chǎn)生白細胞介素-1 和腫瘤壞死因子-α 等細胞因子抑制胃腸運動功能［7］。

GI 激素如膽囊收縮素、胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）和促生長素等能夠興奮與促進胃腸運動，而血管活性腸肽（VIP）、神經(jīng)降壓素和阿片肽等胃腸激素則抑制胃腸運動功能。手術(shù)影響胃腸激素的程度可能與手術(shù)創(chuàng)傷大小相關(guān)［8-9］。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

術(shù)中麻醉和術(shù)前鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中使用阿片類藥物將抑制腸道蠕動，延緩GI 功能的恢復。術(shù)后腸麻痹持續(xù)時間與圍手術(shù)期阿片類藥物用量呈正相關(guān)關(guān)系，因此術(shù)前應(yīng)盡量避免使用阿片類藥物［10］。

1.3 其他

其他如術(shù)前和術(shù)中液體丟失、補充不足、精神緊張、疼痛、臥床、活動量減少和禁食等均能在一定程度上影響患者的胃腸功能。緊張焦慮可興奮神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌腺系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，抑制胃腸功能；疼痛可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，括約肌張力增高，平滑肌張力降低，產(chǎn)生惡心、嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)；疼痛也限制患者術(shù)后的早期活動、增加臥床，從而延遲胃腸功能恢復［11］。

2 促進膀胱癌術(shù)后胃腸功能恢復的干預措施

2.1 術(shù)前干預

2.1.1 術(shù)前咨詢和宣教 術(shù)前咨詢和宣教是歐洲和中國加速康復外科（ERAS）專家共識中強烈推薦的加速康復措施之一［12-13］。術(shù)前宣教可幫助患者了解手術(shù)方案和術(shù)后康復過程，減輕患者對手術(shù)的恐懼及焦慮，增加患者對醫(yī)囑的遵從性，從而有利于患者的術(shù)后康復［13］。現(xiàn)階段關(guān)于術(shù)前咨詢和教育對于膀胱癌根治術(shù)后康復影響的研究較少，目前僅有王璐等［14］針對92 例膀胱癌術(shù)后造口患者開展的1 項前瞻性隨機對照研究，結(jié)果顯示配偶陪同式健康教育能夠降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進腸功能恢復。

2.1.2 術(shù)前準備 術(shù)前準備包括術(shù)前預康復、營養(yǎng)支持、腸道準備、預防性抗生素和術(shù)前禁食禁飲等。

術(shù)前預康復措施包括要求患者戒除煙酒等不良嗜好，對有可能影響術(shù)后康復的高血壓、貧血、糖尿病等不良狀態(tài)進行治療與調(diào)整等。術(shù)前營養(yǎng)不良是增加膀胱切除患者死亡率的獨立危險因素，約有33%泌尿外科患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良［15］。術(shù)前給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持可預防低蛋白血癥，低蛋白血癥可導致腸壁水腫從而加劇術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。營養(yǎng)支持可采用口服和/或腸外等途徑。但研究表明，全腸外營養(yǎng)對于膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)后腸功能恢復及減少腸梗阻的發(fā)生并無益處［16］。

傳統(tǒng)腸道準備要求術(shù)前口服不經(jīng)腸道吸收的抗生素3 d，但循證醫(yī)學數(shù)據(jù)顯示，這可能導致菌群失調(diào)和維生素K缺乏，破壞腸道自身免疫功能，因此不建議常規(guī)使用［13］。推薦行膀胱切除尿流改道患者于術(shù)前1 d 服用瀉藥，不行清潔灌腸、不使用腸道抗生素。但對于嚴重便秘的患者，建議術(shù)前應(yīng)予充分的機械性腸道準備并聯(lián)合口服抗生素［17］。術(shù)前2～3 h 給予碳水化合物可減少手術(shù)及饑餓所致的胰島素抵抗，有助于患者術(shù)后腸道功能的早期恢復，減少住院時間［18］。對于直結(jié)腸手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予碳水化合物飲料是術(shù)后康復的獨立預測因素［19］。

2.2 術(shù)中措施

2.2.1 麻醉和手術(shù)方案 使用硬膜外麻醉的膀胱根治術(shù)患者術(shù)后GI 功能恢復時間明顯短于全身麻醉患者［20］。因此對于腹部手術(shù)通常采用復合麻醉方式，以促進患者術(shù)后康復［21］。

開放根治性膀胱切除術(shù)曾是治療非轉(zhuǎn)移性肌層浸潤性膀胱癌的金標準［2］，但其術(shù)后并發(fā)癥>60%［3］。近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡或機器人根治性膀胱切除術(shù)顯著減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短了住院時間，有利于術(shù)后GI 功能恢復［22］。因此，對于膀胱癌根治術(shù)推薦采用微創(chuàng)手術(shù)。

2.2.2 圍手術(shù)期液體管理 液體輸入過量或不足均可引起內(nèi)臟血流灌注量不足，導致術(shù)后并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后康復。對結(jié)直腸手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予碳水化合物飲料和術(shù)中限制液體攝入是術(shù)后康復兩個重要的獨立預測因素，術(shù)中每增加1 L 液體輸入可導致術(shù)后并發(fā)癥增加約32%［19］。術(shù)中在保證生理需要及血流動力學穩(wěn)定的前提下，限制液體輸入量可以減少應(yīng)激反應(yīng)及組織水腫，從而促進術(shù)后腸功能的快速恢復。隨機對照研究及薈萃分析均發(fā)現(xiàn)，目標導向性液體治療（GDFT）能夠促進腹部手術(shù)后患者腸蠕動的恢復，減少術(shù)后惡心嘔吐和腸梗阻的發(fā)生［23-25］。因此推薦高風險手術(shù)患者采用GDFT，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后液體輸入量與30 d 及90 d 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著關(guān)系［26］。因此，更多關(guān)于膀胱癌根治術(shù)圍手術(shù)期液體管理的相關(guān)研究仍有必要。

2.3 術(shù)后干預

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 膀胱癌根治術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛是ERAS 的重要組成部分，有利于胃腸功能的盡快恢復［27］。開放性膀胱癌根治術(shù)（ORC）后采用布比卡因脂質(zhì)體能夠顯著縮短術(shù)后正常進食時間并能減少術(shù)后阿片類藥物的使用［28］。采用超聲引導下腹橫平面阻滯的患者首次排氣時間明顯縮短，且術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低［29］。

2.3.2 咀嚼口香糖 術(shù)后咀嚼口香糖可能通過假進食機制上調(diào)胃腸激素的分泌，刺激胃腸活動，從而加速患者的術(shù)后康復［30］。ORC 和機器人膀胱癌根治術(shù)（RARC）后咀嚼口香糖的患者首次排氣時間和腸蠕動恢復時間均明顯縮短［4］。

2.3.3 阿片受體拮抗劑 腹部手術(shù)后通常采用促動力藥物促進胃腸功能的恢復。愛維莫泮是一種μ阿片受體拮抗劑，用于術(shù)后腸梗阻的治療。大量循證醫(yī)學證據(jù)均顯示，愛維莫泮能夠促進腸蠕動，顯著縮短腸道功能恢復時間，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生［31-32］。但是也有研究比較了愛維莫泮在ORC和RARC 不同術(shù)式患者中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)愛維莫泮僅對于ORC 患者術(shù)后恢復腸功能和減少腸梗阻有效［33］。RARC 和愛維莫泮均能促進術(shù)后腸功能恢復和減少腸梗阻的發(fā)生，但是兩者合用并未增加更多的益處。由于愛維莫泮費用較貴，因此對于術(shù)后是否使用阿維莫泮需要謹慎個體化評估。n-甲基納曲酮MNTX 是另一種新型阿片受體拮抗劑，RARC 患者使用MNTX 能夠顯著減少術(shù)后嘔吐等GI 并發(fā)癥的發(fā)生［34］。

2.3.4 術(shù)后早期活動 術(shù)后患者早期活動可抑制交感神經(jīng)的興奮性，加強GI 運動功能的恢復，降低惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生率。有研究表明，術(shù)后早期活動是ERAS 策略能否實現(xiàn)加速康復目標的獨立影響因素［35］。對于膀胱癌患者，術(shù)后恢復清醒即可采用半臥體位或適量床上活動，無須去枕平臥6 h；術(shù)后第1天即可下床活動，設(shè)立每日活動目標，逐日增加活動量［13］。

2.3.5 術(shù)后腸梗阻預防 術(shù)后腸梗阻是膀胱癌患者術(shù)后延遲出院的主要原因之一，導致其發(fā)生的可能原因包括術(shù)后交感神經(jīng)的過度興奮及血清兒茶酚胺濃度增加［4］。大量前瞻性隨機對照和回顧性研究結(jié)果顯示，患者不使用或早期拔除鼻胃管減少阿片類藥物使用，避免圍手術(shù)期液體負荷過重，嚴格控制術(shù)中液體入量、盡量采用腹腔鏡手術(shù)、輸尿管支架置入，鼓勵早進食，早期下床活動；咀嚼口香糖及使用愛維莫潘等措施都可促進術(shù)后腸道功能恢復，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生［13］。

2.3.6 穴位按摩、針刺和中藥敷貼 中醫(yī)學認為，患者術(shù)后失血耗液、元氣不足、損傷脾胃，使脾胃功能障礙、化源不足，故術(shù)后胃腸脹氣［36］。趙蓉等［37］研究了膀胱癌根治術(shù)后患者ERAS 加上中藥貼敷天樞和足三里等穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穴位敷貼組患者術(shù)后腸鳴音恢復、首次排氣、排便和進食及術(shù)后腹脹持續(xù)時間等均顯著縮短。穴位敷貼無痛無創(chuàng)，不受術(shù)后體位和禁食的影響，患者依從性較好，特別適合于基礎(chǔ)身體狀況欠佳、牙齒不全、術(shù)前胃腸道功能差等無法嚴格執(zhí)行單純ERAS術(shù)后措施的患者。此外有研究表明，吳茱萸炒粗鹽外敷和穴位按摩均能促進膀胱癌根治術(shù)后胃腸功能的恢復。吳茱萸炒粗鹽外敷治療組治療后各細胞免疫指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組，提示吳茱萸外敷可通過細胞免疫機制發(fā)揮改善腸功能恢復的作用。吳茱萸炒粗鹽外敷配合穴位按摩組患者血清MTL 和GAS 均升高，VIP 則明顯下降。中藥外敷腹部或穴位及穴位針刺按摩等中醫(yī)療法通過不同機制能夠有效緩解患者腹痛、腹脹和惡心、嘔吐等癥狀，促進、術(shù)后胃腸功能的恢復，且操作簡單、患者接受度高，不失為良好的ERAS措施［38-39］。

3 問題與展望

術(shù)后GI 功能障礙是膀胱癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，盡早恢復患者GI 功能是術(shù)后治療和護理的重要環(huán)節(jié)。目前術(shù)前加強患者教育，積極糾正術(shù)前狀況，盡量減少手術(shù)損傷，加強圍手術(shù)期液體管理，術(shù)后鼓勵早期活動，咀嚼口香糖和使用促胃腸動力藥物，并通過穴位敷貼和針灸等措施均能在一定程度上預防或減少膀胱癌根治術(shù)后GI 功能紊亂的發(fā)生，促進術(shù)后GI 功能快速恢復。但對于麻醉方式的選擇、圍手術(shù)期液體管理、手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用及術(shù)后早期活動的運動方式和運動量等影響術(shù)后GI 功能恢復的隨機對照研究較少。此外中醫(yī)中藥研究雖然取得了一些治療效果，但樣本量較小、且治療方法各異，機制也尚未完全闡明。因此優(yōu)化干預措施，加強中西結(jié)合，發(fā)現(xiàn)更適合、更有效的干預措施值得進一步的深入探討。