臨床藥師對(duì)1例疥瘡患者的用藥監(jiān)護(hù)

陳曉艷，陳貴娥，李宇華，周慧萍，林文明，唐 源，鄭洪南

(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院藥劑科，湛江 524005)

疥瘡是由微生物疥螨引起的一種慢性、傳染性皮膚病，臨床上較為常見(jiàn)[1]。隨著我國(guó)流動(dòng)人口的增加、生活方式的變化及社會(huì)的老齡化，疥瘡患病率呈升高趨勢(shì)[2]。該病主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。疥瘡的傳染性很強(qiáng)，經(jīng)常由于人們對(duì)疥瘡的忽視及發(fā)病后未能及時(shí)就診治療或治療不徹底，造成在家庭內(nèi)或集體居住者中傳播流行[3]。本文對(duì)1例臨床藥師參與疥瘡患者的治療過(guò)程及用藥監(jiān)護(hù)情況進(jìn)行介紹。

1 病例概況及主要治療經(jīng)過(guò)

1例87歲男性患者，因“吸入性肺炎”曾于2016年4月入住本院，住院期間給予抗感染、化痰等治療，好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者仍出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀。本次入院前患者病情加重，出現(xiàn)意識(shí)不清，遂來(lái)本院就診。患者既往有高血壓、腦出血病史3年，長(zhǎng)期偏癱臥床。入院后臨床初步診斷：① 吸入性肺炎；② 營(yíng)養(yǎng)不良(重度)；③ 腦出血后遺癥。臨床上給予抗感染、祛痰、改善血液循環(huán)等藥物進(jìn)行治療，期間患者病情反復(fù)、心功能較差、一直處于嗜睡狀態(tài)。入院第69天，護(hù)理查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在搔抓皮膚的行為，查體發(fā)現(xiàn)患者全身軀干及四肢遍布紅色小丘疹，部分丘疹抓破后局部結(jié)痂、脫屑，皮膚科會(huì)診后確診為疥瘡。給予患者10%硫軟膏外涂聯(lián)合硫磺皂擦身治療；入院第71天(抗疥瘡治療2天后)加用甲硝唑片(0.4 gbid胃管注入)；入院第74天(抗疥瘡治療5天后)10%硫軟膏改為林旦乳膏外涂治療；入院第81天(抗疥瘡治療12天后)，甲硝唑片抗疥瘡治療已有10天，現(xiàn)患者皮疹消退明顯，無(wú)新出紅色皮疹，停用該藥物；入院第88天(抗疥瘡治療19天后)，患者全身丘疹已結(jié)痂，已無(wú)搔抓行為，基本痊愈，停用林旦乳膏。

2 抗疥瘡治療方案評(píng)估及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗疥瘡藥物的種類及選擇

目前主要有以下幾種抗疥瘡藥物。① 5%芐氯菊酯乳膏：芐氯菊酯是一種合成擬除蟲(chóng)菊酯，主要通過(guò)阻斷鈉通道延遲復(fù)極化，進(jìn)而可導(dǎo)致所有階段的寄生蟲(chóng)癱瘓和死亡，從而治療疥瘡[4]。5%芐氯菊酯乳膏是美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)推薦治療疥瘡的首選藥物。② 伊維菌素口服制劑：伊維菌素屬于廣譜抗寄生蟲(chóng)藥，主要用來(lái)控制和治療盤(pán)尾絲蟲(chóng)病、原蟲(chóng)病等；國(guó)內(nèi)外新近用來(lái)治療人類疥瘡，可以口服給藥，是目前治療疥瘡藥物中唯一可以系統(tǒng)應(yīng)用的藥物，其臨床療效、安全性與傳統(tǒng)的外用藥相似，且不良反應(yīng)小[5]。③ 10%～25%苯甲酸芐酯乳膏/洗劑：苯甲酸芐酯乳膏/洗劑屬于抗寄生蟲(chóng)藥，在一些國(guó)家是治療疥瘡的一線藥物，2017年日本皮膚病協(xié)會(huì)(JDA)發(fā)布了《疥瘡診斷和治療(第3版)》[GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofScabiesinJapan(ThirdEdition)]指出該藥物還可用于2歲以上的兒童[6]。④ 10%～33%硫軟膏：硫軟膏是最古老的抗寄生蟲(chóng)藥，是臨床較常用的殺疥藥之一，與皮膚或組織接觸后，能發(fā)揮軟化表皮、溶解角質(zhì)層、殺疥螨及止癢的作用[7]。⑤ 林旦乳膏：林旦乳膏的成分為1%丙體666，是殺疥蟲(chóng)的有效藥物，作用機(jī)制為本品與疥蟲(chóng)和虱體表直接接觸后，透過(guò)體壁進(jìn)入體腔和血液，引起神經(jīng)系統(tǒng)麻痹而致死[8]。⑥ 克羅米通：主要作用于疥蟲(chóng)的神經(jīng)系統(tǒng)，使疥蟲(chóng)麻痹而死亡[9]。⑦ 甲硝唑：甲硝唑?yàn)橄趸溥蝾惪箙捬蹙幬铮瑢?duì)疥瘡治療也有一定的作用。不僅具有直接殺滅疥螨的作用，也有選擇性抑制細(xì)胞免疫某些方面的抗炎作用[10]。

疥瘡的藥物治療各國(guó)使用有所不同，目前推薦的一線藥物有：5%芐氯菊酯乳膏、伊維菌素口服制劑、10%～25%苯甲酸芐酯洗劑。二線藥物有：6%～33%硫制劑、林旦乳膏、克羅米通等[11-12]。由于我國(guó)目前尚未有5%芐氯菊酯乳膏，故在臨床上一般成人首選伊維菌素口服制劑或10%～25%苯甲酸芐酯洗劑，次選6%～33%硫軟膏、林旦乳膏、克羅米通等。

2.2 主要抗疥瘡藥物的監(jiān)護(hù)

抗疥瘡藥物在臨床上的合理使用對(duì)改善患者病情有很大幫助，故作為一名臨床藥師，應(yīng)充分發(fā)揮自己的職能作用，協(xié)助醫(yī)師指導(dǎo)患者正確使用抗疥瘡藥物及預(yù)防、減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，使藥效能更高、更全面的發(fā)揮。臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

本病例為1例高齡男性患者，合并多種基礎(chǔ)疾病，免疫功能、心功能及營(yíng)養(yǎng)狀況較差。住院期間患者感染疥瘡，臨床藥師根據(jù)患者的綜合情況及藥物的特點(diǎn)，建議醫(yī)師可首選對(duì)老年人不良反應(yīng)更小的苯甲酸芐酯擦劑、克羅米通乳膏或硫軟膏。由于目前本院無(wú)前2種藥物，故選用硫軟膏(廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山何濟(jì)公制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023093,規(guī)格10%)涂敷患部治療，每晚1次，聯(lián)合硫黃皂擦身。硫軟膏推薦用法：每晚1次，7天為1個(gè)療程,必要時(shí)停藥3天，再進(jìn)行第2療程；嚴(yán)重者需經(jīng)3個(gè)療程才能根治[13]。由于老年人皮膚角質(zhì)層水分和皮脂含量下降，皮膚會(huì)變得敏感，而硫軟膏對(duì)皮膚有刺激性，故臨床藥師對(duì)責(zé)任護(hù)士及其陪護(hù)人員進(jìn)行用藥教育，規(guī)范藥品使用。參見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)，在給患者涂抹藥物時(shí)的注意事項(xiàng)：① 晚間可用溫水清洗患者皮膚，但需注意勿用熱水和肥皂洗澡，以免增加藥物吸收；② 待皮膚干后，將硫軟膏涂于患者頸部以下的全部皮膚，尤其是皮膚的褶皺處，無(wú)皮疹處亦需涂抹，每晚1次，但不要涂抹過(guò)厚。③ 擦藥后24 h洗澡，同時(shí)更換衣被和床單。其次，提醒護(hù)士及患者家屬在患者用藥期間禁止給予患者含酒精的食物、藥物等。

入院第71天(抗疥瘡治療2天后)，患者皮疹改善不明顯。臨床藥師指出，甲硝唑在有效殺滅疥螨的同時(shí)也能抑制炎性反應(yīng)的發(fā)展，而目前本院治療疥瘡的口服制劑僅有甲硝唑一種，治療上可加用甲硝唑片(三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023232，規(guī)格0.2 g)0.4 g，bid，胃管注入，推薦用法：0.6 g，tid，口服給藥，7天為1個(gè)療程，連續(xù)服用1～2個(gè)療程，一般3～4天瘙癢明顯減輕[14]。提醒醫(yī)師在患者使用甲硝唑期間，有可能引起過(guò)敏性皮炎、皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚系統(tǒng)不良反應(yīng)[15]，此時(shí)需與疥瘡本身的癥狀相區(qū)別；用藥過(guò)程中有可能引起中樞神經(jīng)損害及周?chē)窠?jīng)炎，故需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)驚厥等神經(jīng)、精神癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要馬上停止用藥[16]；另外，由于甲硝唑主要通過(guò)肝膽系統(tǒng)排泄，老年人的肝臟代謝較慢[15]，故患者使用期間需密切監(jiān)測(cè)其肝功能，必要時(shí)降低給藥劑量。

入院第74天(抗疥瘡治療5天后)，患者皮疹較之前消退，搔抓行為明顯減少，但因院內(nèi)10%硫軟膏短缺，改為林旦乳膏(廣東恒健制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023929，規(guī)格1%)外涂治療，說(shuō)明書(shū)推薦用法為：成人一次不超過(guò)30 g；首次治療7天后如未痊愈，可進(jìn)行第2次治療。臨床藥師提醒醫(yī)師：林旦乳膏有可能引起嚴(yán)重的神經(jīng)毒性，其說(shuō)明書(shū)中也指出長(zhǎng)期大量使用后，可能因藥物經(jīng)皮膚吸收對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的毒性作用(如癲癇發(fā)作等)。而該患者為長(zhǎng)期嗜睡的高齡患者，使用林旦乳膏更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。故提醒醫(yī)師在患者使用林旦乳膏期間需密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，特別是伴有肌纖維顫動(dòng)及膽堿酯酶下降等特征性表現(xiàn)，則可能為林旦乳膏中毒，應(yīng)及時(shí)停藥并給予抗膽堿藥、膽堿酯酶復(fù)活藥等治療[17]。另外，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)給護(hù)士及陪護(hù)人員進(jìn)行用藥教育：① 使用林旦乳膏時(shí)自患者頸部以下將藥均勻擦滿全身，無(wú)皮疹處亦需涂抹；② 涂抹藥物時(shí)需注意不要涂抹太厚，且一次用量不得超過(guò)30 g；③ 擦藥后24 h洗澡，同時(shí)更換衣被和床單。

在使用抗疥瘡藥物期間，還需注意藥物間的相互作用：該患者由于病情復(fù)雜，使用了多種抗感染、祛痰、改善循環(huán)等藥物治療，故在使用抗疥瘡藥物時(shí)需注意與這些藥物的相互作用，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)處理。

抗疥瘡治療19天后，患者無(wú)新發(fā)紅疹，全身丘疹已結(jié)痂，無(wú)搔抓行為，基本痊愈，停用林旦乳膏。

3 討論

疥瘡是一種由人型疥螨引起的接觸傳染性皮膚病，若不及時(shí)控制，不僅會(huì)對(duì)患者造成困擾，而且可能導(dǎo)致疾病傳播。抗疥瘡藥物在臨床上的合理使用對(duì)改善患者病情有較大幫助，如何合理、正確地使用藥物是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的工作內(nèi)容之一。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥師為了優(yōu)化藥物合理使用和改善患者健康，而對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)的工作[18]。臨床藥師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師選用合適的抗疥瘡藥物并對(duì)患者用藥進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，預(yù)防及減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，使疥瘡的治療更加規(guī)范和合理。