不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇模式探究

王 娜，李 悅

(廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808)

我國(guó)目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用上漲過(guò)快[1]、醫(yī)保費(fèi)入不敷出[2]等諸多問(wèn)題，國(guó)家想從基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的角度來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)和醫(yī)保費(fèi)不合理使用的問(wèn)題，于是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革。2017年6月，國(guó)家發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))，這是第一個(gè)針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的國(guó)辦發(fā)文件，對(duì)推進(jìn)改革工作做出新部署。

從文獻(xiàn)資料來(lái)看，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式選擇的研究。其實(shí)不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費(fèi)、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個(gè)方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是有一定的適用機(jī)構(gòu)的。國(guó)內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)此，本研究將通過(guò)查找文獻(xiàn)了解國(guó)內(nèi)外典型國(guó)家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍，探究我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇模式。

1 不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的利弊分析

1.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)可以較好地滿足參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項(xiàng)目付費(fèi)成本效益較低，它需要運(yùn)用大量的衛(wèi)生資源和資金來(lái)?yè)Q取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。按病種付費(fèi)方式有明確的疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對(duì)于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)效果最佳。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用控制

在醫(yī)療費(fèi)用控制方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式控制費(fèi)用效果最差。按項(xiàng)目付費(fèi)是典型的后付制，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和服務(wù)量對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過(guò)度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。相對(duì)而言，預(yù)付制增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的話語(yǔ)權(quán)，在一定程度上改變其被動(dòng)處境，使得醫(yī)院主動(dòng)積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費(fèi)用，預(yù)付的費(fèi)用與患者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用無(wú)關(guān)，超支不補(bǔ)，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費(fèi)用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。

1.3 醫(yī)院管理成本

在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費(fèi)方式的疾病測(cè)算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對(duì)技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整過(guò)程繁雜，所以管理成本很高[5]。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是在患者接受服務(wù)后再支付費(fèi)用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項(xiàng)目，工作量巨大，審計(jì)和監(jiān)督費(fèi)用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)都是預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，管理成本低。故按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)付制和按人頭付費(fèi)三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費(fèi)是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。

1.4 易操作性

在可操作性方面，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，按服務(wù)單元付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可操作性都比較強(qiáng)[6]。總額預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費(fèi)需要大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持，這種方式在實(shí)施操作上有一定困難。

2 國(guó)外典型國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式借鑒

1948年英國(guó)開(kāi)始實(shí)行全民健康保險(xiǎn)，對(duì)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費(fèi)方式，后來(lái)為解決醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，英國(guó)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式[7]。二級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級(jí)醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費(fèi)。對(duì)全科醫(yī)生實(shí)行按人頭付費(fèi)的支付方式，能有效分擔(dān)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的診療壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。

美國(guó)在1976年建立了疾病相關(guān)分類系統(tǒng)(DGRs-PPS)，即采用按病種付費(fèi)方式[8]。現(xiàn)美國(guó)模式是在DRGs-PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對(duì)于此類相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實(shí)施效果。

德國(guó)的門(mén)診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，按人頭付費(fèi)是門(mén)診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費(fèi)模式，德國(guó)推出自己的G-DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由費(fèi)用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)和平均住院天數(shù)共同確定，達(dá)到合理控費(fèi)的目的[9]。

挪威、瑞典、葡萄牙等國(guó)直接引用美國(guó)的HCFA-DRGs 和 AP-DRGs 方案，加拿大、澳大利亞、法國(guó)、匈牙利等引進(jìn) DRGs 的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國(guó)情況制定自己的病例組合方案[10]。

縱觀國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，國(guó)外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來(lái)越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或門(mén)診服務(wù)主要采用按人頭付費(fèi)和總額付費(fèi)的方式為主，而針對(duì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，很多國(guó)家在探索按病種付費(fèi)的模式，同時(shí)輔助多種支付方式。

3 國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的實(shí)證效果

3.1 復(fù)合式結(jié)算

江蘇鎮(zhèn)江作為國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn)的城市之一，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前鎮(zhèn)江對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對(duì)醫(yī)務(wù)室和一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用總額控制的支付方式，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費(fèi)的支付方式，對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式[11]。此模式借鑒了英國(guó)的全面健康保險(xiǎn)模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實(shí)際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式。

3.2 DRGs結(jié)算

北京是國(guó)內(nèi)最早學(xué)習(xí)和探索DRGs支付方式的城市。首批試點(diǎn)選擇了6家三甲醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)，DRGs在三級(jí)醫(yī)院中的運(yùn)用初見(jiàn)成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測(cè)算而開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來(lái)看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費(fèi)模式向復(fù)合付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變[12]。

3.3 總額預(yù)付

2002年，上海市開(kāi)始試行醫(yī)保總額預(yù)算管理，逐步對(duì)全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付試點(diǎn)；2009年起，上海在全市的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)保總額預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)的“打包總額預(yù)付”[13，14]。在不斷的探索和實(shí)踐中，上海形成了以總額預(yù)算管理和三大機(jī)制為特色的基本醫(yī)療保險(xiǎn)混合支付模式，此混合支付方式包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是國(guó)內(nèi)總額預(yù)算管理實(shí)施效果最好的城市，同時(shí)結(jié)合公開(kāi)透明的協(xié)商談判機(jī)制和約束激勵(lì)復(fù)合機(jī)制，使上海市各級(jí)醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

三明市在2012年正式啟動(dòng)醫(yī)改時(shí)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革也做出一些探索：一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用年增長(zhǎng)率；二是建立次均費(fèi)用限額付費(fèi)機(jī)制；三是在縣級(jí)以上公立醫(yī)院對(duì)住院費(fèi)用采用按病種付費(fèi)，三明模式中鼓勵(lì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院探索按病種支付方式，對(duì)于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時(shí)混合其他支付方式[15]。

縱觀國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇，可以得出結(jié)論：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費(fèi)方式，而對(duì)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等混合付費(fèi)方式。

4 不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式適用機(jī)構(gòu)模式探究

4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費(fèi)用較低，可采取按人頭付費(fèi)為主的支付方式。在實(shí)施按人頭付費(fèi)制時(shí)，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實(shí)際情況等因素確定并適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)[16]。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。按服務(wù)單元付費(fèi)主要是針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費(fèi)用等進(jìn)行結(jié)算；按床日付費(fèi)的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護(hù)理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。因按病種定額支付會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點(diǎn)，所以并不鼓勵(lì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見(jiàn)病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費(fèi)為主，輔之按病種定額付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按床日付費(fèi)等復(fù)合支付模式。

4.2 二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院

二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院因門(mén)診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)混合支付方式。可以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)保基金籌資總額確定對(duì)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)，以避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支。對(duì)于醫(yī)院門(mén)診服務(wù)，采用按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。對(duì)于住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，主要實(shí)行按病種付費(fèi)為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[17]。亦可視具體情況采用按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。因此，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，結(jié)合按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按床日付費(fèi)等的多元化支付模式。

4.3 專科醫(yī)院

專科醫(yī)院是在某一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)保基金的使用，對(duì)專科醫(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，專科醫(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費(fèi)制可適用于專科醫(yī)院。而對(duì)于專科醫(yī)院中精神病等住院床日費(fèi)用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費(fèi)。因此，專科性醫(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)相結(jié)合的支付模式。

4.4 對(duì)分級(jí)診療影響及模式探究

按人頭付費(fèi)主要適用于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和提供門(mén)診服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，英國(guó)的全民健康保險(xiǎn)以按人頭付費(fèi)來(lái)促進(jìn)全科醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，鑒于此，此支付方式可促進(jìn)患者基層首診。雖然我國(guó)的全科醫(yī)生(或稱家庭醫(yī)生)制度還不夠健全，但這可為我國(guó)的分級(jí)診療提供有效參考。按病種付費(fèi)的可控費(fèi)效果最佳，但不易操作，若在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用，會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療工作難度及管理難度，所以并不建議考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用，但推薦適用于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的住院服務(wù)。鑒于按病種付費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，亦可促進(jìn)分級(jí)診療。當(dāng)提供住院服務(wù)的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用按床日付費(fèi)方式。在適用范圍方面，總額預(yù)付制的適用范圍最廣，可適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但需結(jié)合其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式方可對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建議采用總額預(yù)付制或按人頭付費(fèi)為主的方式；針對(duì)二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院，建議采用總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的，按病種付費(fèi)為主，結(jié)合按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按床日付費(fèi)等支付方式的醫(yī)保支付模式；針對(duì)專科醫(yī)院，建議采用總額控制下按病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)相結(jié)合的支付模式。