論當(dāng)前疾病預(yù)防控制體系面臨的主要問(wèn)題

宋 濤，宋 毅，黃希寶，張 瑩，宋昕玥

(1.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079；2.美國(guó)俄亥俄大學(xué)Fisher商學(xué)院，美國(guó) 俄亥俄州 OH43210)

隨著《深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案》的出臺(tái)，各類事業(yè)單位和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)也面臨著深化改革以適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求的轉(zhuǎn)變。

2018年，遼寧省發(fā)布《省直公益性事業(yè)單位優(yōu)化整合方案》，對(duì)省級(jí)和市級(jí)疾控、衛(wèi)監(jiān)部門進(jìn)行了改組和整合[1]。同年，山西省為在工作中強(qiáng)化大衛(wèi)生大健康觀念，將24個(gè)示范縣的疾控中心融入醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)行整合[2]。

遼寧、山西的疾控機(jī)構(gòu)改革引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注和熱烈議論。當(dāng)然，有改革就會(huì)有爭(zhēng)論甚至?xí)霈F(xiàn)問(wèn)題。全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)陳竺認(rèn)為：“自去年新一輪機(jī)構(gòu)改革以來(lái)，一些省份對(duì)包括疾控中心在內(nèi)的各類事業(yè)單位進(jìn)行優(yōu)化整合……打破了過(guò)去自上而下的疾控服務(wù)體系鏈條。此外，行政事業(yè)性收費(fèi)政策取消后，一些地方政府尚沒(méi)有建立對(duì)疾控長(zhǎng)期穩(wěn)定的投入保障機(jī)制，疾控機(jī)構(gòu)人員薪酬明顯低于同級(jí)公立醫(yī)院，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重”[3]，“要高度重視疾病預(yù)防控制體系職能在事業(yè)單位改革中被弱化的風(fēng)險(xiǎn)，盡快明晰各級(jí)疾控中心功能定位，穩(wěn)定公共衛(wèi)生醫(yī)生隊(duì)伍”“政府有關(guān)部門圍繞公共衛(wèi)生醫(yī)師和疾控人員穩(wěn)定、機(jī)構(gòu)設(shè)置和體系建設(shè)3個(gè)層面存在的主要問(wèn)題，進(jìn)行體制機(jī)制創(chuàng)新，做好頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)指導(dǎo)性文件，重點(diǎn)明晰各級(jí)疾控職責(zé)，有條件的地區(qū)可以建立疾控中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員柔性流動(dòng)機(jī)制，在目標(biāo)考核、求職渠道和分配機(jī)制等方面做一些探索與創(chuàng)新”[3]。

在新的時(shí)代背景下，本文期望深入探討疾病預(yù)防控制體系當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題，并結(jié)合時(shí)代發(fā)展的特色與新的疾病流行形勢(shì)，提出疾病預(yù)防控制體系的應(yīng)對(duì)策略，以期為推進(jìn)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的改革提供可行的建議，更好地促進(jìn)疾病預(yù)防控制事業(yè)在不斷改革中謀發(fā)展。

1 疾病預(yù)防控制體系不健全

“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”指出，要“強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)”。但目前包括全社會(huì)在內(nèi)的公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)并不健全，疾控體系亦是如此。當(dāng)前所謂的疾病預(yù)防控制體系，主要是指以疾病預(yù)防控制中心為主的疾病預(yù)防控制服務(wù)機(jī)構(gòu)，而沒(méi)有建立起包含個(gè)體、家庭、社區(qū)、社會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)保部門等全社會(huì)共同參與的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)才是真正的廣義疾病預(yù)防控制體系。也只有在此疾控網(wǎng)絡(luò)框架下開展疾病預(yù)防控制工作，才能真正建立起大健康的概念并全方位地推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施。

目前，在健康中國(guó)戰(zhàn)略要求政府、社會(huì)和個(gè)人都樹立起健康優(yōu)先的發(fā)展理念的背景下，覆蓋全社會(huì)的疾病防控網(wǎng)絡(luò)并未形成[4]；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)不清；醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)疾控職能不力；醫(yī)療健康保險(xiǎn)沒(méi)有充分融入疾病防控；社會(huì)組織、志愿者參與疾病防控的動(dòng)力、機(jī)制、組織管理等都存在制約因素；社會(huì)資本參與疾控體系建設(shè)缺乏政策依據(jù)；企事業(yè)機(jī)關(guān)組織參與疾病防控的責(zé)任無(wú)法有效落實(shí)；政府及相關(guān)行政部門在疾控體系治理中法律機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制的運(yùn)用缺乏及行政機(jī)制過(guò)度運(yùn)用同時(shí)存在[5]。僅就疾病預(yù)防控制中心而言，其職能邊界模糊不清，工作中越位和缺位同時(shí)存在[4]。這種不健全的疾病預(yù)防控制體系，恰恰是阻礙疾控事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵制約因素之一。

2 疾控事業(yè)發(fā)展的不平衡

黨的十九大報(bào)告提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，實(shí)際上是在提倡“大健康”的新價(jià)值觀，并通過(guò)健康中國(guó)戰(zhàn)略向著“病有良醫(yī)”“以預(yù)防為中心”的過(guò)程目標(biāo)及“全面健康”的終極目標(biāo)邁進(jìn)[6]。

當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。矛盾改變了，人民群眾對(duì)美好健康的需求和期待更高了，但疾病預(yù)防控制服務(wù)能力還難以滿足人民群眾對(duì)健康美好生活的需要。

2.1 疾病預(yù)防控制供給與服務(wù)需求之間的不平衡

當(dāng)前我國(guó)健康服務(wù)供給總量與差異化仍然嚴(yán)重不足，多元化、多樣化、多層次的健康需求不斷增長(zhǎng)，健康服務(wù)供給與人民健康需求之間矛盾更加突出[7]。總體上疾病預(yù)防控制服務(wù)能力還難以滿足人民群眾對(duì)健康美好生活的需要。如感染性疾病依然嚴(yán)重威脅人民群眾的健康[8]；慢性非傳染性疾病帶來(lái)的巨大疾病負(fù)擔(dān)，不僅嚴(yán)重影響我國(guó)人群健康，也嚴(yán)重影響國(guó)家的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展[9]；環(huán)境有害因素對(duì)健康帶來(lái)嚴(yán)重的危害；環(huán)境惡化制約經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、危及公民健康和生存；經(jīng)濟(jì)-環(huán)境-健康三個(gè)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)度整體仍處于較低水平，沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、環(huán)境改善和健康促進(jìn)的目的，離全面協(xié)調(diào)發(fā)展還有一段距離[10]；食品、職業(yè)有害因素同樣帶來(lái)了嚴(yán)重的健康危害，母嬰疾病和營(yíng)養(yǎng)不良疾病仍然是不容忽視的健康問(wèn)題；農(nóng)村貧困地區(qū)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，但城市和富裕地區(qū)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩等等。這些問(wèn)題的存在，都是疾病預(yù)防控制供需關(guān)系不平衡的具體表現(xiàn)。

2.2 疾病預(yù)防控制事業(yè)發(fā)展的區(qū)域不平衡

從地域間差異來(lái)看，我國(guó)東部與中西部之間、城市與鄉(xiāng)村之間公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡仍然十分顯著。中西部地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)在公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入、人員能力、待遇和職業(yè)發(fā)展等多個(gè)層面上仍存在發(fā)展滯后的問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域不平衡引致衛(wèi)生資源配置非均等化是一個(gè)普遍存在的事實(shí)[11]。從疾控機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)保障來(lái)看，有內(nèi)部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)省級(jí)疾病預(yù)防控制中心中，仍有相當(dāng)一部分機(jī)構(gòu)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全額財(cái)政保障，保障最低的不到50%；疾控中心人員經(jīng)費(fèi)最高的達(dá)到人均28萬(wàn)元，而有的地區(qū)卻低于人均10萬(wàn)元；人均公用經(jīng)費(fèi)在部分地區(qū)相差近十倍[12]，各級(jí)疾病預(yù)防控制中心人員數(shù)和人均擁有技術(shù)人員數(shù)量均有較大的差異。 疾控事業(yè)發(fā)展的區(qū)域不平衡還表現(xiàn)在城鄉(xiāng)間的不平衡。在農(nóng)村地區(qū)，疾病預(yù)防控制相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)隊(duì)伍、資源共享、活動(dòng)場(chǎng)所、服務(wù)人才等方面都落后于城市，即使是一般的縣區(qū)，其體系建設(shè)也比農(nóng)村健全。全國(guó)多數(shù)的縣區(qū)都有專業(yè)的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開展的疾病預(yù)防控制服務(wù)也相對(duì)全面。但在農(nóng)村地區(qū)卻存在一定的差距，即使當(dāng)前有專門的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目支撐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)在農(nóng)村開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但由于當(dāng)前對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵(lì)機(jī)制、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平還難以適應(yīng)廣大農(nóng)民的需求，在疾病預(yù)防控制的水平上也存在很大差異，城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展呈現(xiàn)不平衡的狀態(tài)。

2.3 疾病預(yù)防控制與其他衛(wèi)生專業(yè)以及疾病預(yù)防控制不同專業(yè)之間的發(fā)展不平衡

與醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展相比，疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展仍顯滯后。由于相對(duì)難以證實(shí)和計(jì)算疾病預(yù)防控制工作的收益，其工作通常被政府和公眾所忽視。與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)比較起來(lái)，疾控機(jī)構(gòu)的人力資源、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、關(guān)鍵技術(shù)儲(chǔ)備以及服務(wù)對(duì)象的參與程度等多個(gè)方面，差距還非常大。尤其是改革開放以來(lái)，醫(yī)療領(lǐng)域在利用資本和市場(chǎng)方面取得了相對(duì)更大的進(jìn)步，而疾病預(yù)防控制工作主要依賴于政府的投入，加上疾病流行形勢(shì)的變化及決策的相對(duì)滯后，更阻礙了疾控服務(wù)能力的整體快速發(fā)展。另外，疾病預(yù)防控制不同專業(yè)或職能之間也存在發(fā)展不平衡的問(wèn)題。通常，防病重點(diǎn)是關(guān)注急性傳染性疾病，而對(duì)于慢性病的重視程度不夠。工作項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)更多地還是用于艾滋病、結(jié)核病等重大傳染病的防控，以及血吸蟲病等涉及社會(huì)安全和穩(wěn)定的感染性疾病的防控，而用于慢性疾病防控和健康教育的經(jīng)費(fèi)卻相對(duì)要少得多。項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的多少，可以從一個(gè)側(cè)面反映對(duì)工作的重視程度并影響著不同專業(yè)的發(fā)展水平。

2.4 不同群體享受公共衛(wèi)生服務(wù)水平和健康結(jié)果的不平衡

服務(wù)能力和水平的不平衡，必然帶來(lái)居民享受服務(wù)的不平衡。如，我國(guó)不同省份期望壽命的差距已達(dá)15歲。2017年，5歲以下兒童死亡率城市4.8‰，農(nóng)村10.9‰；嬰兒死亡率城市4.1‰，農(nóng)村7.9‰；孕產(chǎn)婦死亡率為19.6/10萬(wàn)，其中，城市16.6/10萬(wàn)，農(nóng)村21.1/10萬(wàn)[13]。除了不同地域和城鄉(xiāng)人群享受健康服務(wù)水平和健康結(jié)果的差異外，不同人群享受服務(wù)水平也存在一定的差異，如流動(dòng)人群和重點(diǎn)疾病人群之間的差異。有調(diào)查結(jié)果顯示，有50%以上的流動(dòng)人口沒(méi)有接受過(guò)健康教育培訓(xùn)，尤其是職業(yè)病防治和結(jié)核病防治培訓(xùn)情況堪憂[14]。流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)中漏種、重復(fù)接種疫苗現(xiàn)象較為普遍。此外，部分高風(fēng)險(xiǎn)人群或脆弱人群享有的公共衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性差，如結(jié)核病、麻風(fēng)病、腸道傳染病，包蟲病、碘缺乏病等地方性疾病，低體重、生長(zhǎng)遲緩等營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，飲水安全、糞便管理等[13]。

3 疾控體系投入不充分，保障不到位

疾病預(yù)防控制事業(yè)是國(guó)家重要的公益事業(yè)，疾病預(yù)防控制工作首先需要依靠各級(jí)政府的支持。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疫苗流通和預(yù)防接種管理工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕5號(hào))規(guī)定“各級(jí)政府建立穩(wěn)定的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)投入機(jī)制，落實(shí)支出責(zé)任”“科學(xué)合理核定疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，足額列入預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政予以保障”。非典疫情以來(lái)，各級(jí)政府雖然加大了對(duì)疾病預(yù)防控制事業(yè)的投入，但仍不能滿足疾病預(yù)防控制能力建設(shè)和發(fā)展的需要[14]。疾病預(yù)防控制基本運(yùn)行經(jīng)費(fèi)和建設(shè)發(fā)展經(jīng)費(fèi)缺乏長(zhǎng)效保障機(jī)制，人員經(jīng)費(fèi)撥款雖有所增加，但與政策要求仍有較大差距。對(duì)某省2017年的內(nèi)部調(diào)查數(shù)據(jù)表明，有33個(gè)縣市人員經(jīng)費(fèi)保障率低于50%，只有少數(shù)地區(qū)人員經(jīng)費(fèi)全額保障到位。更重要的是，地方財(cái)政沒(méi)有建立“重大疾病防控項(xiàng)目化”機(jī)制，“財(cái)神隨著瘟神走”現(xiàn)象突出，“預(yù)防為主”的方針得不到有效落實(shí)。加上政府公共衛(wèi)生財(cái)政投入方式不合理、管理效率低，對(duì)公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金缺乏整合，難免造成資金投入和使用中的各類問(wèn)題[15]，使疾病防控常態(tài)保障機(jī)制“預(yù)防為主”的方針得不到有效落實(shí)。

與此相對(duì)應(yīng)的是，一些地方由于財(cái)力約束并未落實(shí)國(guó)家關(guān)于加強(qiáng)疾控機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的要求，以學(xué)歷、專業(yè)等要素抬高準(zhǔn)入門檻，使得基層疾控空編問(wèn)題嚴(yán)重。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，2014年底全國(guó)疾控系統(tǒng)共有在編人員193,196人，數(shù)量更為龐大的編外人員承擔(dān)了繁重工作。以H省某縣級(jí)疾控中心為例，50名在崗人員中僅12名有正式編制[14]。

政府對(duì)人、財(cái)、物投入的不充分是當(dāng)前疾病預(yù)防控制事業(yè)不能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康美好生活需要的重要原因之一。

4 疾病預(yù)防控制體系人才缺失、能力不足

目前整體上疾病預(yù)防控制事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，也不能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的需要，其直接原因還是公共衛(wèi)生服務(wù)能力發(fā)展不充分。

人員的素質(zhì)水平是影響服務(wù)能力的主要因素。從疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)來(lái)看，一是相關(guān)專業(yè)的人才缺乏，尤其能夠全面把控方向的核心人員以及解決相關(guān)難點(diǎn)、重點(diǎn)問(wèn)題的人才嚴(yán)重不足。二是近年來(lái)各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)缺乏有效的人才激勵(lì)機(jī)制和具體措施，人才引不來(lái)或留不住的情況同時(shí)存在，尤其在引進(jìn)高層次人才中處于極其被動(dòng)的位置，基層疾控機(jī)構(gòu)人才引不進(jìn)或留不住的情況更為嚴(yán)重。其三，由于人才不足，缺乏有效的激勵(lì)等原因，致使疾控事業(yè)發(fā)展所需要的能力不足。尤其是解決疾病預(yù)防控制與公共衛(wèi)生工作中難點(diǎn)問(wèn)題的能力，政策的解讀、研究和創(chuàng)新能力，基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究的成果轉(zhuǎn)化能力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比十分滯后。

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的疾病防控能力同樣存在問(wèn)題。如，兒童保健、重型精神病管理等疾病預(yù)防控制能力較為欠缺，導(dǎo)致很多服務(wù)項(xiàng)目無(wú)法深入開展；慢性病訪視時(shí)由于專業(yè)知識(shí)有限，對(duì)居民提出的健康問(wèn)題不能予以正確解答，導(dǎo)致隨訪時(shí)得不到信任、居民依從性較差[16]。

疾控能力不足同樣表現(xiàn)在技術(shù)創(chuàng)新方面。當(dāng)前，健康領(lǐng)域的技術(shù)日新月異，如移動(dòng)通信技術(shù)憑借其在響應(yīng)速度、覆蓋率等方面的優(yōu)勢(shì)逐漸滲透到健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。隨著5G時(shí)代的即將來(lái)臨和智能手機(jī)在全世界的發(fā)展和普及，利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能手機(jī)應(yīng)用程序可以將醫(yī)學(xué)信息和健康管理策略遠(yuǎn)程接入服務(wù)對(duì)象，這使得應(yīng)用智能手機(jī)應(yīng)用程序?qū)Ω黝惾巳河绕涫锹∪巳哼M(jìn)行健康管理的干預(yù)十分簡(jiǎn)便易行[17]。與此同時(shí)，生物基因芯片技術(shù)經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，已經(jīng)逐步成熟，尤其是全基因組基因芯片則通過(guò)譜圖識(shí)別，可用于亞健康狀態(tài)下的健康監(jiān)測(cè)，以達(dá)到預(yù)測(cè)疾病、預(yù)防疾病和健康促進(jìn)的作用。此外，大數(shù)據(jù)在健康管理中的應(yīng)用前景亦十分誘人。國(guó)務(wù)院《促進(jìn)大數(shù)據(jù)發(fā)展行動(dòng)綱要》指出，要構(gòu)建醫(yī)療健康管理和服務(wù)大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系，通過(guò)對(duì)健康數(shù)據(jù)分析和挖掘，構(gòu)建個(gè)性化、地區(qū)化的健康評(píng)估模型，制定科學(xué)的防病、治病方法以及預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)[18]。如基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的云健康監(jiān)護(hù)及預(yù)警系統(tǒng)和基于生命體征收集和分析的健康服務(wù)遠(yuǎn)程系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)框架，提供個(gè)性化的遠(yuǎn)程健康管理和實(shí)時(shí)衛(wèi)生保健服務(wù)等[19]。但由于疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)缺乏內(nèi)生的動(dòng)力和活力，嚴(yán)重阻礙了相關(guān)技術(shù)的創(chuàng)新、應(yīng)用和普及。

客觀上講，疾病預(yù)防控制服務(wù)能力不足是全方位的。與醫(yī)療、藥學(xué)專業(yè)領(lǐng)域相比較，慢性非傳染性疾病防控、健康教育等疾病預(yù)防控制工作還需要以臨床服務(wù)為載體才能發(fā)揮更好的作用；在面對(duì)食品安全、環(huán)境衛(wèi)生等問(wèn)題時(shí)，如何通過(guò)健康融入所有政策、融入政府及其職能部門的工作又顯得尤其重要。疾病預(yù)防控制工作在大眾吸引力和社會(huì)關(guān)注程度、社會(huì)親和力、創(chuàng)新力和傳播力等方面還面臨相當(dāng)艱巨的任務(wù)。

5 疾病預(yù)防控制事業(yè)缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)

到目前為止，對(duì)什么是完整的疾病預(yù)防控制體系還缺乏科學(xué)的描述，其相關(guān)理論指導(dǎo)也缺乏系統(tǒng)的整合，尤其是缺乏中國(guó)特色的獨(dú)立的疾病預(yù)防控制理論。在我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾的新背景下，形成一套系統(tǒng)的疾病預(yù)防控制理論指導(dǎo)體系顯得尤為重要。

客觀上看，我國(guó)疾病預(yù)防控制體系的理論指導(dǎo)落后于疾病預(yù)防控制的實(shí)踐，當(dāng)前的疾病預(yù)防控制工作，主要是運(yùn)用預(yù)防醫(yī)學(xué)的方法，如流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科指導(dǎo)疾病預(yù)防控制的實(shí)踐，而相關(guān)社會(huì)科學(xué)的理論和方法，如經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等方法沒(méi)能有效地與預(yù)防醫(yī)學(xué)相融合，在整體的指導(dǎo)和發(fā)展上還缺乏系統(tǒng)的整合。

不同理論指導(dǎo)必然導(dǎo)致方法上的碎片化。隨著社會(huì)分工和專業(yè)化水平的不斷提升，知識(shí)越來(lái)越細(xì)化，基于知識(shí)的資源也就越來(lái)越碎片化。顯然，這種碎片化可能本身是學(xué)科分工和細(xì)化帶來(lái)的產(chǎn)物，本質(zhì)上，這些方法在抽象層次并不產(chǎn)生沖突，對(duì)指導(dǎo)疾病預(yù)防控制實(shí)踐也具有一定意義。但如果這些理論或方法不能統(tǒng)一，勢(shì)必將導(dǎo)致對(duì)疾病預(yù)防控制分析的不完整或不系統(tǒng)，甚至有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的沖突。或者換一個(gè)角度思考，這些理論通常都不是從疾病預(yù)防控制實(shí)踐中提煉出來(lái)用于解決疾病預(yù)防控制面臨的普遍問(wèn)題的理論，都各自用某個(gè)學(xué)科的理論尋找疾病預(yù)防控制工作的“規(guī)律”，即使從各自不同學(xué)科進(jìn)行了適度的融合仍難免偏頗或片面，卻未能把疾病預(yù)防控制作為一個(gè)獨(dú)立的實(shí)踐體系來(lái)研究。故疾病預(yù)防控制工作必須從更抽象更高的層面，從自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的不同角度，就疾病預(yù)防控制工作的實(shí)踐出發(fā)，充分融合不同學(xué)科的理論來(lái)綜合分析才能真正從整體上逐步形成系統(tǒng)的疾病預(yù)防控制理論，從而更好地推進(jìn)工作。

究其原因，首先是思考、處理問(wèn)題的宏觀視野不夠。譬如以預(yù)防為主的工作方針，至今仍未得到落實(shí)，從根本上講是只將公共衛(wèi)生問(wèn)題局限于衛(wèi)生領(lǐng)域，或者只從自然科學(xué)的視角來(lái)探索解決的辦法。再譬如疾病預(yù)防控制體系的建設(shè)，目前多數(shù)的問(wèn)題主要集中于疾病預(yù)防控制服務(wù)體系和技術(shù)問(wèn)題的探討，覆蓋全社會(huì)的疾病預(yù)防控制體系和網(wǎng)絡(luò)仍未形成，健康融入所有政策指引下的政府驅(qū)動(dòng)工作機(jī)制尚未取得普遍成效，公共衛(wèi)生體系內(nèi)相應(yīng)部門、機(jī)構(gòu)的職責(zé)、定位仍沒(méi)有很好的理清，慢性非傳染性疾病的防控等工作未能取得關(guān)鍵性的突破，致使疾病預(yù)防控制體系的工作效率低下，以健康為中心的工作局面也難以全面鋪開。若不能從宏觀的視野將預(yù)防的工作思路和工作重心跳出衛(wèi)生領(lǐng)域的限制，恐怕也難以從根本上找到預(yù)防的動(dòng)力和激勵(lì)機(jī)制。

6 疾病預(yù)防控制工作的兩類手段的割裂

疾病預(yù)防控制政策和疾病預(yù)防控制技術(shù)，本質(zhì)上是自然科學(xué)技術(shù)和社會(huì)科學(xué)技術(shù)兩種不同的方法。譬如經(jīng)濟(jì)學(xué)的投資和金融手段，具體表現(xiàn)為行政干預(yù)下的不同政策，但同時(shí)這兩種手段實(shí)際上是社會(huì)科學(xué)(經(jīng)濟(jì)學(xué)理論指導(dǎo)下)的技術(shù)，不能認(rèn)為在推進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中施加了行政的干預(yù)就認(rèn)為這種政策不是一種技術(shù)。如前所述，在疾病預(yù)防控制的過(guò)程中，一方面是利用流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等自然科學(xué)的知識(shí)和方法開展疾病預(yù)防控制工作，這些方法和技術(shù)往往不一定通過(guò)行政政策表現(xiàn)出來(lái)，可能具體表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)、指南等文件，更多的可能表現(xiàn)為某些具體的行動(dòng)。但從本質(zhì)上講，這些技術(shù)行為往往是某些具體政策的落實(shí)。另一方面，疾病預(yù)防控制工作需要利用和借鑒社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、營(yíng)銷學(xué)、公共政策學(xué)等社會(huì)科學(xué)的知識(shí)和方法。這些知識(shí)和方法，可以表現(xiàn)為具體的行動(dòng)，如營(yíng)銷學(xué)的干預(yù)、社會(huì)學(xué)干預(yù)等，在健康教育、衛(wèi)生應(yīng)急等多個(gè)領(lǐng)域有充分的利用。但這些知識(shí)體系還可以通過(guò)行政手段將研究成果以政策的形式表現(xiàn)出來(lái)，而其本質(zhì)仍然是疾病預(yù)防控制的重要手段。

當(dāng)然，所謂政策的發(fā)布主要是由衛(wèi)生行政部門來(lái)執(zhí)行，而疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)囿于機(jī)構(gòu)性質(zhì)而缺乏行政職能，只能以政策研究的形式提供政策決策咨詢作用，從而在實(shí)際工作中割裂了疾病預(yù)防控制工作兩種手段的綜合運(yùn)用。整個(gè)疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)還欠缺核心的領(lǐng)導(dǎo)和整合。此外，由于目前疾病預(yù)防控制工作主要的學(xué)科背景是以流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)或自然科學(xué)，因此，無(wú)論是在人才培養(yǎng)還是學(xué)科建設(shè)方面都忽略了社會(huì)科學(xué)方法的重要作用，從而在工作中容易將疾病預(yù)防控制相關(guān)的所謂技術(shù)和政策工作割裂開來(lái)，這往往是慢性非傳染性疾病難以有效開展防控工作的重要原因之一。

7 疾病預(yù)防控制體系碎片化嚴(yán)重

疾病預(yù)防控制體系發(fā)展的碎片化問(wèn)題一直是阻礙自身發(fā)展的重要原因，也是疾病預(yù)防控制現(xiàn)代治理體系和治理能力發(fā)展不充分的一種體現(xiàn)。整體來(lái)看，疾病預(yù)防控制體系的發(fā)展過(guò)于依賴行政管理，管得過(guò)死和管得不夠、管理中的越位和缺位同時(shí)存在，這直接或間接導(dǎo)致了疾病預(yù)防控制體系價(jià)值導(dǎo)向的碎片化、理論指導(dǎo)的碎片化、決策的碎片化、政策的碎片化、職能的碎片化、協(xié)作的碎片化、資源配置的碎片化、信息碎片化、服務(wù)提供的碎片化以及疾控機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各種碎片化問(wèn)題。譬如信息的碎片化問(wèn)題。疾控機(jī)構(gòu)這樣相對(duì)統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)內(nèi)部，由于不同信息系統(tǒng)的來(lái)源不同，使之無(wú)法完全整合，體系內(nèi)產(chǎn)生大量各種信息孤島，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無(wú)法充分利用，效率低下，成為阻礙公共衛(wèi)生體系整合最大的障礙之一。再比如我國(guó)疫苗產(chǎn)業(yè)鏈條分為生產(chǎn)、流通和預(yù)防接種三大環(huán)節(jié)，主要涉及藥監(jiān)部門、衛(wèi)生部門、疫苗生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、疾控機(jī)構(gòu)、接種單位等主體，但監(jiān)管政策鏈條缺乏一致性。藥監(jiān)部門僅對(duì)疫苗在儲(chǔ)存、運(yùn)輸、供應(yīng)、銷售等環(huán)節(jié)中的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，但其監(jiān)管行為止步于流通領(lǐng)域；在預(yù)防接種環(huán)節(jié)，藥監(jiān)部門無(wú)權(quán)對(duì)疾控機(jī)構(gòu)、接種單位開展行政許可和日常監(jiān)管，因此不能掌握疫苗購(gòu)銷和分發(fā)情況，這種管理上的碎片化是近年來(lái)我國(guó)疫苗在各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因[14]。

8 疾控事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略銜接不力

疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展，必須與時(shí)代背景下國(guó)家主要的戰(zhàn)略和政策緊密銜接。但目前還難以看到具體的成效。如疾病預(yù)防控制如何融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展戰(zhàn)略以解決城鄉(xiāng)和區(qū)域公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡就是當(dāng)前疾控體系應(yīng)當(dāng)思考的重要戰(zhàn)略問(wèn)題。十九大報(bào)告明確提出，要實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，必須始終把解決好“三農(nóng)”問(wèn)題作為全黨工作重中之重。《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》明確提出，要“繼續(xù)把國(guó)家社會(huì)事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)放在農(nóng)村，促進(jìn)公共教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障等資源向農(nóng)村傾斜，逐步建立健全全民覆蓋、普惠共享、城鄉(xiāng)一體的基本公共服務(wù)體系，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)[20]。”而疾病預(yù)防控制如何以健康鄉(xiāng)村建設(shè)為切入點(diǎn)，參與鄉(xiāng)村治理，融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，從而更進(jìn)一步地提出有針對(duì)性的措施和手段推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，減輕或緩和城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生發(fā)展不平衡的矛盾，在提升農(nóng)民健康水平，改善農(nóng)村健康環(huán)境的同時(shí)推進(jìn)疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展，是非常具有現(xiàn)實(shí)意義的挑戰(zhàn)。此外，疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)中的相關(guān)部門如何主動(dòng)融入加快建設(shè)創(chuàng)新型國(guó)家、“互聯(lián)網(wǎng)+”等國(guó)家戰(zhàn)略中，從而更好地推進(jìn)疾病預(yù)防控制事業(yè)的發(fā)展和創(chuàng)新還面臨著艱巨的挑戰(zhàn)并亟待深入研究和整合。

9 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)缺乏內(nèi)生動(dòng)力和活力

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，疾病預(yù)防控制服務(wù)主要是依靠行政機(jī)制的推動(dòng)而不是市場(chǎng)。理論上看，疾病防控產(chǎn)品或服務(wù)多數(shù)都屬于公共品或準(zhǔn)公共品，由政府來(lái)提供效率更高；但實(shí)際上服務(wù)的提供是根據(jù)每個(gè)地區(qū)進(jìn)行劃分的，并沒(méi)有形成全國(guó)統(tǒng)一供給方，而這些不同的提供方(疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu))卻由于沒(méi)有形成具有競(jìng)爭(zhēng)性質(zhì)的內(nèi)部市場(chǎng)，從而無(wú)法形成相互競(jìng)爭(zhēng)和促進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制。因此，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)缺乏創(chuàng)新的外部競(jìng)爭(zhēng)驅(qū)動(dòng)力。

從疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來(lái)講，多數(shù)都屬于事業(yè)單位，并不參與市場(chǎng)和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)，人事上的管理缺乏自由流動(dòng)，甚至正常的內(nèi)部上下流動(dòng)機(jī)制也很有限，因此缺乏正常的人才激勵(lì)機(jī)制來(lái)有效選拔“政治型企業(yè)家”驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新和改革。此外，雖然疾控機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核的目的是激發(fā)廣大干部職工的潛力，在機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略的引導(dǎo)下不斷激發(fā)事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。但由于疾控機(jī)構(gòu)本身的性質(zhì)和工資政策所決定，疾控中心內(nèi)部實(shí)施的績(jī)效考核實(shí)際上并不能讓員工工資成為反映不同層次技術(shù)人才能力的價(jià)格信號(hào)，客觀上也不可能完全激發(fā)疾控體系發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力，反而會(huì)在一定程度上導(dǎo)致高端人才不斷流失和“劣幣驅(qū)逐良幣”的逆向選擇現(xiàn)象。

簡(jiǎn)而言之，當(dāng)前的疾病預(yù)防控制體系缺乏外部必要的競(jìng)爭(zhēng)和動(dòng)力，內(nèi)部缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，更缺乏有效選拔“政治型企業(yè)家”的機(jī)制來(lái)推動(dòng)疾控機(jī)構(gòu)的創(chuàng)新和改革，疾控機(jī)構(gòu)缺乏動(dòng)力和活力是必然的。

10 疾控體系治理能力薄弱

疾病預(yù)防控制治理能力主要包括治理體系、資源的整合優(yōu)化能力、優(yōu)質(zhì)高效的產(chǎn)品和服務(wù)供給、政策的推進(jìn)以及對(duì)外影響力等方面。當(dāng)前我國(guó)疾病預(yù)防控制治理理論體系尚未成型，操作中缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制；資源優(yōu)化整合能力亟待提高；服務(wù)產(chǎn)品和服務(wù)鏈的概念還未普及，疾病預(yù)防控制服務(wù)無(wú)法從更抽象的整體層次有序提供；相關(guān)策略執(zhí)行力總體不強(qiáng)，公共政策不適應(yīng)健康需求的快速轉(zhuǎn)型；疾病預(yù)防控制在治理能力建設(shè)過(guò)程中將面臨著治理環(huán)境的制約、有效理論研究成果的缺乏、傳統(tǒng)治理模式的束縛等因素的影響[21]。

在具體的實(shí)踐過(guò)程中，疾病防控的碎片化嚴(yán)重削弱了疾病防控體系的治理能力。從治理結(jié)果來(lái)看，在現(xiàn)有的科層組織結(jié)構(gòu)內(nèi)，雖然政府部門之間或衛(wèi)生行政部門內(nèi)部各處室的“各自為政”可以讓單個(gè)部門提高自己在部門競(jìng)爭(zhēng)活動(dòng)中的資源優(yōu)勢(shì)，但這也正是治理結(jié)構(gòu)碎片化的表現(xiàn)[22]。這種碎片化的組織結(jié)構(gòu)使得部門的適應(yīng)性和靈活性大為降低，無(wú)法對(duì)公眾需求作出快速、及時(shí)的反應(yīng)[23]。某種程度上，“多頭管理”可能成為疾病預(yù)防控制體系的管理常態(tài)，甚至?xí)霈F(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)意見不合導(dǎo)致工作難以推進(jìn)的現(xiàn)象。

疾病預(yù)防控制體系的協(xié)作機(jī)制的運(yùn)行不暢是治理能力不足的另一個(gè)重要表現(xiàn)。從疾病預(yù)防控制具體的管理來(lái)看，其效果的提升要求全社會(huì)共同配合，要求各個(gè)職能部門和組織機(jī)構(gòu)在需要時(shí)挺身而出[24]。但由于“專業(yè)化—部門化—利益化—制度化”的路徑依賴直接導(dǎo)致了“高成本、低效率”制度困境的產(chǎn)生。疾病預(yù)防控制管理的過(guò)度分工將損害疾病預(yù)防控制的綜合性目標(biāo)。在執(zhí)行機(jī)制上，形成了以部門利益驅(qū)動(dòng)為主導(dǎo)的制度偏差，少數(shù)部門通過(guò)剛性的制度安排鞏固部門的最大化收益[25]，真正的協(xié)作難以形成。就慢性非傳染性疾病的防控而言，涉及衛(wèi)生健康(包括內(nèi)部不同部門)、教育、體育、民政以及人力資源社會(huì)保障等幾十個(gè)部門的合作。目前，各級(jí)防治重大疾病工作聯(lián)席會(huì)議制度是強(qiáng)化部門間協(xié)作配合，統(tǒng)籌做好重大疾病防治工作的重要機(jī)制。但由于成員單位各有獨(dú)立的職責(zé)，部門協(xié)調(diào)時(shí)間不固定、部門協(xié)調(diào)的間斷性以及部門協(xié)調(diào)問(wèn)題處理的滯后性，促使只有當(dāng)某個(gè)問(wèn)題上升到需要政府各部門協(xié)商的時(shí)候才臨時(shí)召開協(xié)調(diào)會(huì)議，日常性協(xié)調(diào)工作很難落實(shí)到位。部門之間并未真正形成有效的整體性協(xié)調(diào)機(jī)制，制度層面的碎片化是疾控體系合作面臨的最大困境[26]。即使各部門能較好地協(xié)調(diào)，也往往只是停留在領(lǐng)導(dǎo)人承諾層面，而不是具有強(qiáng)制和約束力的契約，一旦領(lǐng)導(dǎo)調(diào)動(dòng)，合作機(jī)制將被架空或虛置[27]。

由于疾控機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理水平不高，在加強(qiáng)工作成本管理、優(yōu)化資源配置等管理工作方面缺乏行之有效的措施。如管理層級(jí)過(guò)度，制度體系不夠健全完善，執(zhí)行不夠徹底；有效的分配激勵(lì)機(jī)制和較為完備的績(jī)效考核評(píng)估機(jī)制尚未有效建立，管理體制和運(yùn)行機(jī)制有待于進(jìn)一步完善；濃厚的學(xué)術(shù)科研氛圍沒(méi)有真正形成，科研意識(shí)不足，致使科研創(chuàng)新能力不足，導(dǎo)致疾病防控和應(yīng)急處置等工作的技術(shù)含量和工作水平偏低。

如若一一列舉，疾病預(yù)防控制體系和機(jī)構(gòu)可能遠(yuǎn)不止存在以上挑戰(zhàn)和問(wèn)題。譬如，疾控體系缺乏以激勵(lì)創(chuàng)新為導(dǎo)向的文化；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，疾控機(jī)構(gòu)的專業(yè)性還不夠強(qiáng)；疾控機(jī)構(gòu)同時(shí)面臨著過(guò)度行政化的管理模式和疾病防控中行政職能缺乏的尷尬等等。但文中的分析，基本上能夠代表當(dāng)前疾控體系和機(jī)構(gòu)面臨的主要問(wèn)題。相信對(duì)這些問(wèn)題的分析將有助于深入探討在健康中國(guó)戰(zhàn)略和事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革等宏觀背景下提出疾控體系的發(fā)展策略和具體措施。同時(shí)，在新的外部環(huán)境發(fā)生改變的約束下，疾病預(yù)防控制體系也需要迎接新的挑戰(zhàn)，如樹立戰(zhàn)略思維，解決當(dāng)前公共衛(wèi)生不平衡不充分發(fā)展的主要矛盾；樹立頂層思維，做好覆蓋全社會(huì)的公共衛(wèi)生體系的創(chuàng)新設(shè)計(jì)；樹立全局思維，充分融入一帶一路、區(qū)域協(xié)同發(fā)展、鄉(xiāng)村振興、生態(tài)文明建設(shè)等國(guó)家戰(zhàn)略；樹立底線思維，勇于直面當(dāng)前疾控體系面臨的困境，既強(qiáng)調(diào)基本職責(zé)和擔(dān)當(dāng)，更要激發(fā)并剛性規(guī)定地方政府在疾病預(yù)防控制發(fā)展中的主體責(zé)任；樹立創(chuàng)新思維、創(chuàng)新理念、創(chuàng)新機(jī)制、創(chuàng)新模式、創(chuàng)新技術(shù)，多樣化謀發(fā)展；樹立科學(xué)思維，探索以預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理學(xué)等多學(xué)科的理論創(chuàng)新與融合為支撐，基于公共衛(wèi)生實(shí)踐的綜合理論指導(dǎo)體系；樹立整合思維，推進(jìn)疾控體系整體治理，推進(jìn)與健康中國(guó)建設(shè)相適應(yīng)、粘合疾控體系碎片化的內(nèi)部職能整合，推進(jìn)疾控體系的共生發(fā)展，推進(jìn)“專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘三位一體’的重大疾病防控機(jī)制”和基層一體化服務(wù)模式，推進(jìn)以健康融入所有政策為導(dǎo)向的疾控體系與社會(huì)的融合；樹立競(jìng)爭(zhēng)思維，激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力和活力，提升疾控體系服務(wù)能力和治理能力；樹立價(jià)值思維，推動(dòng)適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和時(shí)代要求的疾控文化建設(shè)，以戰(zhàn)略為引領(lǐng)，以事業(yè)發(fā)展為核心，以專業(yè)化建設(shè)為根本，以競(jìng)爭(zhēng)為基礎(chǔ)，以創(chuàng)新為動(dòng)力，以去行政化為突破口的新型疾控文化。簡(jiǎn)而言之，只有從體系建設(shè)、服務(wù)模式、理論支持、治理能力和保障等多個(gè)方面進(jìn)行改革創(chuàng)新，才能真正不斷滿足人民群眾對(duì)美好健康的需求。