公共衛生決策與風險溝通

邱五七，毛阿燕，Cordia CHU

(1.中國醫學科學院醫學信息研究所，北京 100020；2.Center for Environment and Population Health，Griffith University，Australia)

公共衛生決策是公共衛生管理的核心，直接關系到管理的績效及目標的實現[1，2]。公共衛生管理工作的成效，取決于科學的公共衛生決策及有效執行[3]。公共衛生涉及的范圍廣、問題多，其政策的有效執行離不開不同利益相關者的共同參與。一個良好有效的風險溝通能夠使利益相關者主動參與并協助解決與風險有關的沖突，影響并改變風險制造者與承受者的態度和行為，確保風險管理的合法性，重塑信任與公平，有利于利益相關者采取合理的應對措施并促進領導者決策。

在現代風險管理理論中，決策是領導者在風險管理中應具備的重要技能，而風險溝通是保證決策被公眾接受與實施的重要條件。在公共衛生政策制定和實施過程中，不同的利益相關者具有不同的風險感知及不同的利益訴求，只有及時進行風險溝通，才能凝聚共識，保證決策的有效實施[4]。在突發公共衛生安全事件的處置過程中，公共風險更具有不確定性，更需要及時溝通和準確決策[5]。近年來，風險溝通在我國的公共衛生危機事件有效防控中發揮了越來越重要的積極作用[6]，特別是在我國的甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感及中東呼吸綜合征(MERS)疫情防控中，風險溝通理論及原則也都得到了很好的運用[7-9]。

人類歷史上曾發生過的許多疾病暴發流行等重大公共衛生危機事件，對國際衛生、經濟及社會穩定均帶來了巨大的影響，并威脅到全球公共衛生安全[10]。當前及今后我國及國際上仍然面臨著傳統疾病、新發突發傳染病及氣候變化、環境污染等帶來的公共衛生危機事件的威脅。針對不斷出現新的不確定風險及涉及到利益相關者的不同需求，使得科學有效的公共衛生決策變得很困難，領導者在沒有足夠信息的情況下進行基于證據決策的要求越來越高，如何有效決策也成為新世紀公共衛生管理工作的難題。政府相關部門及公共衛生專業人員了解公共衛生決策中的風險溝通及其影響因素，對強化部門之間的信息交流與合作，促進公共衛生決策及管理十分必要。

1 公共衛生決策

決策就是對需要解決的事情做出決定。決策活動與人類活動是密切相關的。決策可被視為心理認知過程的一種結果，這個心理過程決定了在若干被選擇對象中，如何選擇一系列的行動過程。每一個決策過程都最終產生一個最后的選擇。然而，在另一個層面，它可能會被視為一種解決問題的活動，這種活動總是以找到一個令人滿意的解決辦法來結束。因此，決策是一個推理或情感的過程，可以合理或不合理，可以以明確的假設為根據，或者以默許的假設為根據。

選擇一個適當的決策策略主要取決于可獲得信息的類型和決策分析者的技巧知識。當政府決定民眾應該自主決策如何處理公共衛生風險時，要求政府的溝通必須理解其信息需求來幫助民眾進行決策，確保其獲得沒有偏差的信息，并建議和幫助民眾制定決策。建立對政府決策的接受和理解，民眾的參與和利益相關者的介入至關重要。成功的風險溝通不僅是傳遞信息或者讓利益相關者理解。政府、公眾和利益相關者之間爭論質量的提高才會產生成功的風險溝通。

在公共衛生管理工作中，經常出現傳染病疫情、環境污染及食品安全等各式各樣的問題，衛生行政管理部門及公共衛生專業機構需要進行決策并采取合適措施加以解決[11]。由于公共衛生危機事件風險的不確定性和難以預測性，對風險信息，利益相關者需要及時進行溝通，充分利用各方面的信息，進行風險評估，盡快做出科學合理的風險決策，以避免遭到誤讀、誤解。

2 風險溝通

風險是指對人體健康和生命安全造成潛在危害的可能性，它無處不在且具有不確定性，隨時都有可能對人類生存和發展帶來威脅。世界衛生組織(WHO)定義風險是危險負面結果出現的可能性或是提高這種可能性的因素[12]。風險溝通是個人、組織及機構之間交換信息和意見的一個互交過程，在風險決策的各個階段發揮雙向或多向交流作用[13]。風險溝通是貫穿風險分析和風險管理兩個領域的主要環節，起到互動和交流信息的作用，它是風險評估者、管理者以及其他相關各方為了更好地理解風險及相關問題，并作出決策而就風險相關因素進行信息和意見的相互交流[14，15]。

風險溝通有四種理論模型：風險感知、精神噪音、負支配和信任確定以及桑德曼的“風險=危險+憤怒”理論[16，17]，它們都關注如何應對公眾和媒體，有助于理解人們在危機期間的反應，但仍然缺乏不同利益相關者合作開展緊急事件決策。風險溝通實踐的有效性在于幫助利益相關者實現主要溝通目標：提供知情決策所需的知識以及風險，在利益相關者之間建立或重建信任，并讓利益相關者參與對話，以解決爭端并達成共識[18]。風險溝通不僅僅只是單方向信息傳播，而是雙方或多方之間的信息溝通的過程。在公共衛生危機管理過程中，政府相關部門不應僅僅將風險溝通作為健康教育或健康知識的傳播，或只是視為消除批評或壓制公憤的手段，而應將其視為決策過程中危機管理的一部分，服務公共衛生管理風險決策[7]。

國際經驗表明，在公共衛生和環境健康領域，風險溝通是協助合作、共享資源及有助制定政策和應對危機策略的重要手段[19]。風險溝通包括對重大公共衛生事件的準備、應對和恢復階段所需的一系列溝通能力，以促進做出明智的決策，積極改變行為并維護信任。風險溝通過程也是風險決策過程中公共衛生危機應對的一種形式[17]。風險溝通已被WHO認為是風險管理完整體系的重要組成部分[20]。

3 公共衛生決策中風險溝通影響因素

3.1 信息準確充分

信息是政府、衛生管理部門決策的重要基礎。為了解決所面臨的問題，決策者需要對相關的知識與信息資源進行利用的過程，就是決策的過程。正確的決策來源于及時準確的信息。在當今“ 信息爆炸” 的社會里，信息的獲取、處理和利用就是貫穿管理工作的全過程，領導者及時作出明智的決策，離不開及時正確的信息[21]。準確的信息掌握得越及時，決策的準確度就越高。

在公共衛生管理工作中，及時掌握充分、準確、有價值的信息是正確公共衛生決策的首要條件[1]。出于自身利益的考慮，危機信息的虛報、瞞報及漏報等，影響到了信息及時、準確地上傳下達和正確決策的及時作出[22]。在突發公共衛生危機事件應急處理過程中，由于事件的突發性、多樣性、危害性及時效性等原因，信息不全和信息溝通不暢等現象時有發生，在信息不完全確定的情況下，要及時做出正確的衛生決策是異常艱難和復雜的。為了及時控制突發公共衛生事件帶來的危害及影響，決策者往往會根據已有的經驗和知識來進行判斷，會直接影響對突發公共衛生事件的決策[23]。

3.2 溝通全面及時

決策過程就是信息的輸入與輸出過程，即在溝通過程下，促使各方形成共識[5]。作為制定決策每個階段的必要方面，溝通和咨詢在決策過程中形成一個持續性的考量。不管風險管理是政府或者個人的職責，風險溝通對于風險管理的決策制定是至關重要的。溝通對于選擇正確方向和做好工作很重要，同時風險溝通也是風險管理自身的選項之一。即便有效利用，風險溝通也不能解決所有問題或者矛盾。且溝通不足或者缺失，幾乎必然導致有效管理風險的失敗。決策者、風險管理者和科學家之間的信息溝通也是風險溝通的重要基本形式，為決策制定提供信息。

從風險溝通的角度來看，政府不同部門人員對問題有不同的認識、不同專業技術背景的人員對疫情控制措施工作的不同認識，專業人員和公眾以及媒體對公共衛生疫情危機事件問題不同的認識和看法等。一旦溝通不好，則極有可能造成來自政府和部門的不同聲音都傳遞給媒體和公眾。一方面可能帶來公眾對不一致信息的無所適從乃至恐慌；另一方面會讓公眾對政府喪失信任，給疫情控制工作帶來不利影響。成功的政府和部門間的風險溝通，應及時全面溝通，著眼于達成統一的正確認識、發布一致的權威聲音、樹立公眾和媒體的信任[24]。

公共衛生系統的條塊分割，各部分之間缺乏溝通是影響公共衛生決策的主要原因。加強政府部門內部信息溝通和政府部門與公眾的信息溝通；有助于政府及部門在短時間內做出正確決策；有助于穩定公眾心理和增加公眾應對突發事件處理的信心；有助于公眾形成正確認識和采取正確行動，對突發事件的處置起到積極作用。

3.3 合作與協調

傳統公共決策，直接依靠決策者所具有的分析問題和理性判斷能力進行決策，但決策結果容易受到個人主觀見解的誤導，這就需要通過相關利益者參與溝通進行決策。對于突發公共衛生應急事件，由于涉及大量利益相關者，決策并不是一個簡單的過程。它需要機構間信息溝通和各種合作與協調[25，26]。信息的暢通依賴于整個衛生系統溝通機制的建立、合作與協調，這種溝通包括不同的管理層、相同管理層中的不同部門以及衛生系統與其他相關系統之間的合作與協調。

人在決策方面的表現一直從若干角度上得到了積極研究。從認知的角度看，決策過程中必須被視為一個持續的進程，這個進程綜合了與環境的互動。當決策者試圖做一個合理的決策時，總是面對各種困難。領導的過程包括決策過程。面對決策過程中的種種困難，為了具備作出更合理決策的能力，領導人需要是一個很好的聽眾，要建立對決定的合作與協商一致性。

4 結語

自20世紀90年代以來，風險溝通在西方逐漸被引入公共衛生領域，在癌癥、防范放射性物質、食品安全、計劃免疫、傳染病防治等方面都開展了有關風險溝通的研究和應用，并扮演著日益重要的角色。我國2003 的非典型肺炎(SARS)、2009 年的甲型 H1N1 流感、2013 年人感染H7N9 禽流感、 2015年中東呼吸綜合征防控(MERS)等公共衛生事件防控衛生決策與管理過程中，風險溝通均得到了很好的應用并發揮著積極的作用。風險溝通已成為幫助公共衛生決策相關各方達成風險共識，促進跨領域和多部門合作的一項有效技術手段。在公共衛生事件防控中，風險溝通不僅僅只是用來應對媒體和平息公眾的憤怒，其主要目的是幫助政府相關部門及利益相關者們進行信息交流，對不確定的后果進行判斷，服務于公共衛生決策。