通管方治療宮腹腔鏡術后輸卵管性不孕患者的療效及其對炎癥因子、子宮動脈血流的影響

黃紫純，匡繼林*，朱維昊

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙410005）

輸卵管性不孕是指輸卵管及其周圍病變，包括輸卵管炎癥、梗阻、積水、輸卵管周圍粘連及盆腔粘連等多種因素，影響輸卵管拾取卵子及運送受精卵進入子宮內部的功能所導致的女性不孕，約占女性不孕的35%[1]。 除影響患者正常受孕，部分患者可出現下腹痛、腰骶部酸痛、性交痛及白帶增多等臨床癥狀[2]，嚴重影響其正常生活。 宮腹腔鏡聯合手術治療不僅能夠有效地解決輸卵管阻塞、積水、粘連等情況，改善輸卵管通暢度和功能，同時因其創傷小、出血少、患者術后恢復快，近年來被廣泛應用于輸卵管性不孕患者的治療。 但是如何減少術后輸卵管粘連和阻塞、防止輸卵管妊娠仍是目前診治的難點與重點?？锢^林教授以活血化瘀通絡為大法，選用通管方治療宮腹腔鏡術后輸卵管性不孕癥患者臨床療效顯著，本研究分析了通管方對宮腹腔鏡術后輸卵管性不孕癥患者的炎癥因子、子宮動脈血流及療效影響，為臨床治療輸卵管性不孕提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南中醫藥大學第二附屬醫院婦科住院部2018 年6 月至2019 年6 月收治的輸卵管性不孕患者60 例，按隨機數字表法分為對照組（n=30）與治療組（n=30）。 對照組年齡22～36（27.93±4.16）歲；病程1～9（2.57±2.03）年；不孕類型：繼發性不孕19 例，原發性不孕11 例；既往妊娠次數0～3 次。 治療組年齡24～35（28.73±3.02）歲；病程1～9（2.57±1.89）年；不孕類型：繼發性不孕17 例，原發性不孕13 例；既往妊娠次數0～5 次。兩組年齡、病程、不孕類型、既往妊娠次數臨床資料比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

（1）性生活正常，未經避孕1 年未妊娠；（2）系統檢查排除因子宮因素、排卵障礙、陰道炎癥、男方不育等導致的不孕；（3）子宮輸卵管碘油造影診斷為輸卵管性不孕癥[3-4]。

1.3 納入標準

（1）月經規律，正常性生活1 年以上不孕患者；（2）子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管異常(包括輸卵管通而不暢、阻塞、積水、盆腔粘連等)；（3）男方精液常規檢查正常；（4）知曉本研究干預方案，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）存在宮腹腔鏡手術禁忌癥者；（2）非輸卵管性不孕患者；（3）有嚴重精神障礙的患者；（4）有嚴重心腦血管疾病的患者；（5）依從性較差的患者。

1.5 治療方法

兩組患者于月經干凈后3～7 d 由同一手術小組進行宮腹腔鏡手術。操作方法：全身麻醉后，患者取膀胱截石位，留置無菌導尿袋于床旁，常規消毒鋪巾，酒精消毒腹部切口周圍皮膚，取臍輪上緣弧形切開長約1.2 cm 橫形切口，氣腹針穿刺進腹，至腹壓達13 mmHg，Trocarr 穿刺進腹，置入腹腔鏡，雙下腹部常規做第二、三穿刺口，根據患者病情行雙側輸卵管修復整形術、周圍粘連松解術，恢復輸卵管及周圍組織正常解剖結構。后消毒陰道及宮頸，暴露宮頸，沿宮頸管置入宮腔鏡，觀察宮腔形態、大小，雙側宮角及輸卵管開口等，經雙腔通液管通入稀釋美蘭液體，于腹腔鏡下觀察輸卵管通暢度。輸卵管近端阻塞患者行宮腔鏡下雙側輸卵管插管并給予COOK導絲介入治療，插入導絲動作需輕柔，將導絲緩慢拔出后注入稀釋美蘭液體，腹腔鏡下見梗阻側輸卵管傘端美蘭流出，證實手術成功。 輸卵管遠端梗阻患者從輸卵管傘端將微型導絲逆行插入輸卵管，在腹腔鏡監視下推至阻塞部位，來回輕柔推拉幾次，直至阻力消失，拔出導管，再次經雙腔通液管通入稀釋美蘭液體，見梗阻側輸卵管傘端美蘭液體流出，證實手術成功。 繼續通入0.9%氯化鈉注射液100 mL加入地塞米松10 mg、糜蛋白酶4 000 萬單位及慶大霉素16 萬單位預防感染，拔除雙腔通液管。 檢查創面，腹腔沖洗、止血后再關腹。 所有手術病人術后給予抗生素靜脈滴注3 d。 對照組于術后下一月經周期開始監測排卵，指導受孕。 治療組在此基礎上，于每次月經干凈2 d 后開始內服通管方（穿破石20 g，當歸10 g，丹參10 g，三七5 g，茺蔚子10 g，路路通10 g，王不留行10 g，薤白10 g，香附10 g，澤蘭10 g，赤芍10 g，乳香5 g，沒藥5 g，黨參10 g，白術10 g，甘草6 g），水煎服，分兩次溫服，14 d 為1 個療程，連續服用3 個月，若發現妊娠，則停藥。

1.6 觀察指標與療效評價

采用定期隨診、電話隨訪等方法于術后3、6、12個月3 個時段隨訪。

1.6.1 炎癥因子水平 兩組患者分別于術前、術后3 個月晨起空腹靜脈采血2 mL，靜置，2 500 r/min離心，分離血清后儲存于-80 ℃冰箱冷藏保存備用。解凍平衡至室溫后采用ELISA 法檢測IL-6、TNF-α水平。

1.6.2 子宮動脈血流參數 兩組患者分別于術前、術后3 個月黃體中期行經陰道彩色多普勒超聲檢查，測定搏動指數(pulsatility index, PI)、阻力指數(resistance index, RI)、動脈收縮期峰值流速/舒張末期血流速度值(S/D)，所有患者均予以3 次有效測量，取平均值為最終結果。

1.6.3 臨床癥狀療效判定標準 參照《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[5]《婦產科學》[6]擬定。痊愈：無下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，無性交痛、白帶量多等其他癥狀；顯效：下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛明顯改善，無性交痛、白帶量多等其他癥狀；好轉：下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛、性交痛、白帶量多等癥狀稍有改善；無效：下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛、性交痛、白帶量多等癥狀無減輕。

1.6.4 患者術后輸卵管情況 兩組患者未孕者術后6 個月通過行B 超下子宮輸卵管造影評估輸卵管情況，分為通暢、通而不暢和阻塞，其中通暢及通而不暢均納入疏通范圍。

1.6.5 患者妊娠情況 妊娠情況包括宮內妊娠、異位妊娠、自然流產、未孕。 停經42 d 以上，尿妊娠試驗陽性，盆腔彩超宮內可見孕囊者診斷為宮內妊娠，若未見孕囊，附件區可探及混合性包塊，結合臨床表現、血HCG 及孕酮值診斷為異位妊娠。

1.7 統計分析

所有數據均采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，計量資料以“±s”表示，采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩組患者炎癥因子變化

兩組患者手術前血清IL-6、TNF-α 濃度比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。 術后兩組患者血清IL-6、TNF-α 濃度均下降，與治療前同組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 手術前后兩組患者炎癥因子變化（±s，pg/mL）

表1 手術前后兩組患者炎癥因子變化（±s，pg/mL）

注：與術前比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05

TNF-α術前 術后3 個月對照組治療組組別 n IL-6術前 術后3 個月30 30 52.05±10.41 50.56±12.34 40.16±9.67*23.34±8.95*#79.54±8.87 81.03±7.12 68.37±7.37*53.68±6.98*#

2.2 手術前后兩組患者子宮動脈血流參數比較

兩組患者手術前PI、RI 及S/D 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后兩組患者RI 及S/D 均較術前降低，且治療組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 術后兩組PI 較術前無明顯變化，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 手術前后兩組患者雙側子宮動脈血流參數比較（±s）

表2 手術前后兩組患者雙側子宮動脈血流參數比較（±s）

注：與手術前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

S/D術前 術后3 個月對照組治療組組別 n PI術前 術后3 個月RI術前 術后3 個月30 30 2.2±0.47 2.3±0.32 2.12±0.35 2.24±0.38 0.87±0.71 0.86±0.68 0.71±0.15*0.58±0.18*#8.38±1.89 8.24±1.37 7.06±1.58*5.72±0.87*#

2.3 手術前后兩組患者臨床癥狀變化

術后3 個月，治療組癥狀改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表3。

表3 手術前后兩組患者臨床癥狀變化[例(%)]

2.4 兩組術后6 個月未孕者輸卵管情況比較

治療組輸卵管疏通率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。 見表4。

表4 術后6 個月未孕者雙側輸卵管情況比較[例(%)]

2.5 兩組術后妊娠情況比較

術后6、12 個月時，治療組正常宮內妊娠率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組術后3、6、12 個月時累計妊娠情況比較[例(%)]

3 討論

目前，西醫治療輸卵管性不孕的主要方法包括輸卵管插管疏通術、輸卵管通液術、宮腹腔鏡手術、介入手術及輔助生殖技術，但其療效仍然有限，主要因為這些治療僅可解決輸卵管管腔梗阻及盆腔局部粘連問題，而慢性炎癥仍然存在，輸卵管功能并未恢復。 且不孕癥患者往往存在多種不孕因素，如排卵障礙、宮腔粘連等。 中醫藥治療方式多樣，包括中藥口服、外敷、灌腸等，并以其整體觀念及辨證論治，在有效改善盆腔環境的同時可兼顧其他不孕因素，在臨床中治療輸卵管性不孕療效明顯。

減少輸卵管性不孕患者術后的炎性細胞反應，抑制肉芽增生、水腫、炎性浸潤、積水等并發癥發生，防止術后輸卵管再次粘連、阻塞及降低輸卵管妊娠率仍是目前診治的難點與重點。IL-6、TNF-α 是臨床上常見的炎癥因子。 IL-6 主要由巨噬細胞或上皮細胞分泌，具有多種生物學活性，IL-6 可能參與慢性炎癥自身發展的病理、生理過程，最終形成輸卵管等局部組織粘連、促進肉芽纖維組織的生長[7]。TNF-α 在正常輸卵管和炎癥輸卵管上均有表達，但正常輸卵管黏膜上皮細胞的表達較低，隨著輸卵管炎癥反應加重，其表達明顯升高[8]。前期研究[9-10]證實宮腹腔鏡術后患者口服通管方可顯著提高輸卵管阻塞性不孕患者妊娠率，其作用機制可能與抑制炎癥反應有關。

子宮動脈血流指數包括PI 值、RI 值和S/D 值，可有效反映其血流阻力大小，反映子宮的供血狀況，理論上，子宮動脈的PI 與RI 越低，代表子宮血管阻力越小，子宮的血液灌注情況越好[11]。 多項研究[12-13]認為改善子宮動脈血流，增加輸卵管、卵巢及子宮內膜的血流灌注，有利于改善子宮內膜容受性，促進胚胎著床發育，從而提高宮內妊娠活胎率。

根據輸卵管性不孕的臨床表現，可將其歸為中醫學之“婦人腹痛”“全不產”“斷緒”“癥瘕”等范疇。目前，研究[14-15]認為本病主要病機為瘀滯胞脈、胞絡，常見的致病因素包括肝郁、濕阻、寒凝，臨床治療多以活血化瘀通絡為主，輔以疏肝行氣、清熱利濕等。

通管方為已故名老中醫謝劍南教授經驗方，全方由穿破石、當歸、丹參、三七、茺蔚子、路路通、王不留行、薤白、香附、澤蘭、赤芍、乳香、沒藥、黨參、白術、甘草組成。 方中穿破石活血通經、清熱利濕為君藥；當歸、丹參、三七、茺蔚子共為臣藥，加強全方活血化瘀、調經止痛之效；香附、赤芍、澤蘭、路路通、王不留行、薤白、乳香、沒藥、黨參、白術共為佐藥，可加強君臣化瘀通絡之功，同時有清熱涼血、疏肝理氣、健脾利濕之效；甘草調和諸藥、緩急止痛為使藥。 全方合用，治以活血化瘀、行氣通絡、清熱利濕，有調達沖任、疏通胞脈而攝精受孕之效。

根據現代藥理研究，通管方中多數藥物具有抗炎、止痛、抗氧化、抗腫瘤、改善血液循環、調節免疫機制等作用[16-20]。研究證實[21]中醫藥治法中的活血化瘀法不僅可抑制受損的輸卵管管壁結締組織增生，減少炎性細胞浸潤，糾正炎性反應，促進炎性物質吸收，改善輸卵管形態及功能，同時還能促進局部血液循環和機體微循環，改善子宮動脈血流，臨床治療輸卵管性不孕的療效顯著。本研究觀察了通管方對宮腹腔鏡術后輸卵管性不孕癥患者的炎癥因子、子宮動脈血流及療效影響。 本研究結果顯示：治療組患者的炎癥因子水平、子宮動脈血流參數均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；治療組臨床癥狀總有效率、輸卵管疏通率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；治療組術后6 個月、1 年宮內妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 根據本研究結果，推測通管方治療宮腹腔鏡術后輸卵管性不孕患者，通過降低其炎癥因子的表達、改善子宮動脈血流及臨床癥狀、降低術后輸卵管粘連和阻塞情況，有效提高臨床妊娠率。