電針治療神經源性膀胱的選穴用經規律分析

王 璇，許 明，劉 瓊，鄧石峰，呂山河，胡碧濃，張 泓*，艾 坤*

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙410007）

脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）后神經源性膀胱（neurogenic bladder, NB）是在SCI 發生后，經過脊髓休克期，神經系統的損害導致的膀胱逼尿肌-括約肌平衡失常，常出現尿失禁、尿潴留和泌尿系統疾病等[1]。 膀胱功能的失常會增加發生泌尿系統感染、尿路結石的風險，膀胱內的持續高壓則會引起進行性腎功能衰竭[2]，這些并發癥不僅降低了SCI患者的生活質量，而且也是SCI 患者晚期的首要死因[3]。 目前，臨床的治療方法包括物理療法、藥物療法和手術治療[4]。 臨床常見的手術療法有骶髓后根切斷術、骶神經刺激器植入術、膀胱擴大術等，但由于手術療法對SCI 患者的創傷大，副作用明顯，部分術后可能復發，因此，臨床治療SCI 后NB 的手段日趨保守[5-6]，手術療法已經不再是首選的治療手段。藥物療法的運用比較系統，主要是根據不同的病情，通過藥物增加患者膀胱儲尿能力或促進排尿功能來改善癥狀，但由于不同藥物作用靶點不同，導致療效難以預期，且部分藥物副作用明顯，部分藥物的運用及作用機制有待研究。物理療法手段較多，主要包括針灸、清潔間歇導尿、電刺激排尿技術、盆底肌康復鍛煉、膀胱功能訓練等，目前已經成為臨床的主流療法[5-6]。

電針療法是將電刺激、針刺、經絡腧穴理論相結合的療法，有著簡、便、效、廉、無副作用的優勢。動物實驗研究顯示[7-10]，電針療法可以促進脊髓功能重塑，避免脊髓繼發性損傷，通過減少膀胱逼尿肌細胞凋亡來提高患者排尿功能，提高生存質量。近年來，關于電針治療SCI 后NB 的研究已經成為科研熱點，相關的臨床研究日益增加[11-13]，但缺乏系統的總結、分析，因此，亟需關于其中針灸處方的選穴用經規律的文獻研究。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

搜索中國知網數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據知識服務平臺(Wanfang)、Pubmed 從2005 年6 月到2020 年6 月的臨床文獻，中文數據庫以“電針and 脊髓損傷and 神經源性膀胱and 臨床試驗”為檢索式，英文數據庫"(electroacupuncture) and (spinal cord injury) and (neurogenic urinary bladder) and (clinical trials)"為檢索式。

1.2 納入標準

（1）隨機對照的臨床研究；（2）分組中采用了電針療法，且結果表明電針療法有效；（3）在電針治療中選擇的穴位屬于新世紀第4 版《針灸學》中的傳統穴位[14]；（4）患者需要符合SCI 的診斷，度過了脊髓休克期，符合NB 的診斷，且沒有嚴重前列腺腫大；（5）若干預手段為電針聯合其他療法，則這種療法需要是已經明確的有效療法，且作為對照組的干預手段。

1.3 排除標準

（1）實驗研究、回顧性研究；（2）研究中的選穴不屬于新世紀第4 版《針灸學》中的傳統穴位[14]或定位錯誤的文獻；（3）一稿多投或重復發表的文獻只納入一篇；（4）多篇文獻來自同一研究，納入其中發表時間最新的一篇。

1.4 數據的提取及處理

（1）采用Excel 2019 軟件建立數據庫，表格內容包括：主題、作者、發表時間、針灸處方、引文；（2）把最終確定的文獻進行整理，把需要的內容輸入到自建數據庫中；（3）校對、整理文獻信息；（4）將錄入的針灸處方進行統計分析，按特定穴分類、十四經脈歸經、腧穴所處部位分別進行統計；（5）使用SPSS Modeler 18.0 軟件進行關聯規則分析，使用IBM SPSS Statistics 25.0 進行聚類分析，并繪制相關圖表。

2 結果

通過搜索，得到CNKI 文獻65 篇、Wangfang 文獻35 篇、VIP 文獻28 篇、Pubmed 文獻2 篇，根據納入標準和排除標準進行過濾，并排除不同數據庫間重復出現的文章，最終得到51 篇臨床文獻，其中中文文獻49 篇、英文文獻2 篇。

2.1 選穴統計

51 篇文獻中，共使用十四經穴43 個，經外奇穴2 個，合計45 個穴位，總頻次243 次。其中使用最多的穴位依次是中極、關元、三陰交、八髎穴。 具體統計結果見表1。

2.2 特定穴統計

通過統計，選用最多的3 類特定穴是募穴、背俞穴、五輸穴，其中募穴的運用最多，且遠多于其他類的特定穴。 具體統計結果見表2。

2.3 十四經脈統計

51 篇文獻中，以膀胱經、任脈、脾經、胃經、腎經選用次數最多，這5 條經脈共選用218 次，選用總頻率達到89.71%。 具體統計結果見表3。

2.4 腧穴所處部位統計

根據穴位所處部位不同，將選穴進行分組，結果表明選穴主要集中在腹部、背部和下肢，上肢和頭部的穴位最少，僅選用7 次，頻率為2.88%。 具體統計結果見表4。

2.5 關聯性分析

將使用頻次超過5 次的10 個穴位進行關聯規則分析，采用Apriori 算法，將其中支持度超過15%，且置信度超過80%的穴組整理到表5 中（支持度為前項與后項同時出現的概率， 置信度為在前項出現的條件下后項出現的概率）。 其中，支持度最高的穴組是中極-關元，支持度高達58.82%，遠高于其他穴組。 此外，常見的穴組還有“八髎-中極-關元”“腎俞-關元-中極”“膀胱俞-腎俞”“八髎-中極-關元”“膀胱俞-腎俞-關元”“膀胱俞-腎俞-中極”。 關聯規則分析的具體結果見表5 及圖1。

2.6 聚類分析

把選用頻次高于5 次的穴位進行聚類分析，結果顯示選穴主要分成3 類：（1）中極、關元、三陰交屬一類；（2）腎俞、膀胱俞、水道、命門、氣海、陰陵泉為一類；（3）八髎穴自成一類。聚類分析樹狀圖見圖2。

表1 穴位使用頻次表

表2 特定穴使用統計表

表3 十四經脈使用統計表

表4 腧穴部位統計表

表5 選穴關聯規則分析規則統計表

圖1 關聯規則性分析網絡圖

圖2 主穴聚類分析樹狀圖

3 討論

根據現代醫學理論，排尿反射屬于一種簡單反射，受到脊髓骶段的初級排尿中樞的控制，同時高級中樞也起到了重要的調控作用。如果脊髓骶段受到損傷，患者膀胱逼尿肌呈遲緩狀態，肌張力小，收縮無力，膀胱可以儲尿，但是排尿困難；如果骶上神經節段受到損害（脊髓圓錐以上的損傷），則可出現逼尿肌-括約肌協同失調型膀胱，表現為儲尿和排尿障礙。在中醫理論中，SCI 后NB 無具體病名，《素問·宣明五氣》中記載：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”。因此，骶神經損傷導致的遲緩型膀胱在中醫學屬于“癃閉”范疇，而骶上神經損傷導致的痙攣型膀胱在中醫學屬于“遺尿”“小便不禁”范疇。其病位在膀胱[15]，是由于督脈受損而瘀阻不通，再加上外傷導致的元氣大傷，久病臥床不能行動，肢體萎軟無力；腎氣、腎陽虧虛，腎主氣化，氣化無力而尿失禁[16]；膀胱經氣受損、氣機不暢，下焦決瀆無力，膀胱失約而尿潴留[17]。 通過對電針治療SCI 后NB 的針灸處方的統計分析，總結出以下規律。

3.1 重視溫補陽氣，調理膀胱

根據使用頻次統計，中極、關元、三陰交、八髎、腎俞是出現最多的穴位。從中醫的角度討論，中極、關元是強壯要穴，能補益陽氣；募穴為臟腑之氣輸注于胸腹之處，膀胱的主要生理功能是貯存和排泄尿液，小腸主分清泌濁，中極和關元分別是膀胱經和小腸經募穴，因此，中極和關元能調節膀胱、小腸功能，從而調節排尿功能恢復。《證治準繩·雜病》記載：“小便不通，先艾灸三陰交。”[18]三陰交位于脾經，為足三陰經交會穴，因此，三陰交穴可以疏肝行氣、健脾利水、溫腎益氣，通過行氣利水溫陽來改善水液代謝，促進膀胱氣化。 有研究統計，大量古代文獻記載，八髎穴均可用于治療小便不利[17]。《經穴主治癥》記載：“治男女生殖疾患,腰痛、泌尿系疾患有效。 ”[19]八髎穴位于骶后，屬膀胱經，在盆腔外，深部接近膀胱，可以調節膀胱經經氣[18]。腎俞為背俞穴，可以刺激腎中陽氣恢復，通過加強陽氣的蒸騰作用助膀胱氣化。可見電針治療SCI 后NB 的針灸處方具有重視溫補陽氣、調理膀胱的特點。從現代醫學的神經解剖學角度討論，膀胱的排尿功能受到自主神經的支配[20]：交感神經通過收縮膀胱頸平滑肌及尿道內括約肌，松弛膀胱逼尿肌來儲存尿液；副交感神經與交感神經互相拮抗，能收縮膀胱逼尿肌，主動提高膀胱內壓擠出尿液。根據神經解剖，中極之下就是副交感神經所在，因此，刺激中極穴可以通過自主神經調節膀胱活動[21]；有研究顯示電刺激三陰交，沖動可以通過隱神經、脛神經到達脊髓后根，刺激排尿初級中樞，雙向調節膀胱的順應性[22]；八髎穴之下有骶神經通過[23]， 電針八髎穴的沖動能直接刺激排尿初級中樞，從而激發骶部排尿中樞的功能，改善排尿功能。

3.2 激發肝、脾、腎功能，標本兼治

根據腧穴歸經統計分析，選穴最多的5 條經脈依次是膀胱經、任脈、脾經、胃經、腎經，其中選用膀胱經82 次，任脈72 次，頻次共占總頻次的63.37%；脊髓位于背部中央，在中醫理論中屬于督脈，SCI 患者督脈經氣不通。而督脈與膀胱經相通，在背部相伴而行，選擇膀胱經進行治療，一方面通過調節膀胱經經氣，約束膀胱，促進膀胱氣化，治療本經疾病；一方面可以運用背俞穴來激發脾、腎功能。任脈為陰脈之海，中極、關元同為足三陰經與任脈交會穴，三陰交雖然歸屬于脾經，但卻是足三陰經交會穴，而足三陰經為肝、脾、腎經，肝經能行氣，且循行環繞陰器，脾能運化水液，腎司水液氣化，且腎與膀胱相絡屬，三者均與排尿功能息息相關，因此中極、關元可以改善排尿功能。且任脈在小腹的循行處之下正是膀胱所在，可以發揮近治作用調理膀胱。這都體現了電針治療SCI 后NB 的針灸處方具有調理膀胱、激發足三陰經功能、標本兼治的特點。

3.3 俞募配合，遠近結合，辨證取穴

根據腧穴所屬部位的統計分析，選穴集中在腹部；根據特定穴的統計分析，發現使用頻次最高的是募穴、背俞穴、五輸穴。因為膀胱經穴位大多在背部，其選穴大多為背俞穴；選用的募穴主要是任脈穴位，位于胸腹；選用的五輸穴為足三陰經的五輸穴，主要位于下肢。 背俞穴和募穴分別是臟腑經氣輸注于背腰部和胸腹部的腧穴[14]，兩類腧穴常常相配使用。根據統計，選用頻次最多的募穴為中極和關元，中極為膀胱募穴，能調節膀胱經經氣，關元為小腸募穴，不僅能調節小腸分清泌濁的生理功能，還可以補益人身陽氣，助膀胱氣化。選用頻次最多的背俞穴是腎俞和膀胱俞，腎與膀胱互為表里，腎俞能壯大腎陽，腎中陽氣能蒸騰水液，促進膀胱氣化，膀胱俞能調節膀胱經氣。 排尿功能失常病位雖在膀胱，但與脾、腎功能密切相關，五輸穴中選用了陰陵泉、太溪、太沖、涌泉，其中陰陵泉為脾經穴位，太溪、涌泉為腎經腧穴，脾、腎均能利水；而肝經太沖可以調暢氣機，“氣行則血行”，此外肝經循行環繞陰器，“經脈所到，主治所及”，能發揮腧穴的遠治作用。 這體現了俞募配合、遠近集合、辨證取穴的規律。

3.4 核心處方

根據規則關聯性分析，得到了一些核心穴位配伍：中極-關元（支持度58.82%），八髎-中極-關元（支持度29.41%），腎俞-關元-中極（支持度29.41%），膀胱俞-腎俞（支持度25.49%），膀胱俞-腎俞-關元（支持度23.53%），膀胱俞-腎俞-中極（支持度23.53%）。 結合選穴頻次分析，發現這些配伍中出現的穴位正是出現頻次最高的10 個腧穴的組合。 因此，認為中極、關元、三陰交、八髎、腎俞、膀胱俞、氣海、陰陵泉、水道、命門是電針治療SCI 后NB 的核心處方。

根據聚類分析，可將10 個核心穴位分成3 類：（1）中極、關元、三陰交。這3 個穴位是選用次數最多的3 個穴位，其中中極、關元分成一類，二穴均屬于任脈，且均為足三陰經與任脈的交會穴，此外足三陰經在三陰交相交，因此三穴均可以調節足三陰經的經氣，從而激發肝、脾、腎三臟的生理功能，行氣、利水、氣化，改善膀胱排尿功能。 （2）腎俞、膀胱俞、水道、命門、氣海、陰陵泉。 這一類穴位調理膀胱、補益腎氣、前后結合。 腎俞、命門、氣海能壯大陽氣，激發腎氣的蒸騰作用，促進水液代謝；膀胱俞、水道、陰陵泉三穴前后取穴，遠近結合，調節水液代謝，推動膀胱氣化，改善膀胱功能。（3）八髎穴。八髎穴深部的骶段脊髓為神經反射中樞，對八髎穴的電針刺激可以通過骶神經的傳導作用于深部的排尿中樞，調節膀胱逼尿肌的緊張或遲緩狀態，從而調節排尿。 《針灸大成·卷之六》中記載：“上髎：主大小便不利……次髎：主小便赤淋……中髎：主大小便不利，腹脹不利，……；下髎：主大小便不利……”，可見八髎穴對于泌尿系疾病的治療作用早有古代文獻記載。

綜上， 電針治療SCI 后NB 的電針治法上重視“溫補陽氣，調理膀胱”“激發肝、脾、腎功能，標本兼治”，穴位配伍具有“俞募配合，遠近結合，辨證取穴”的特點。電針治療SCI 后NB 的電針核心處方是：中極、關元、三陰交、八髎、腎俞、膀胱俞、氣海、陰陵泉、水道、命門，臨床治療中結合病人實際情況，可以根據規則關聯分析的結果，從核心處方中恰當選擇配伍。