基于數據挖掘探討王行寬教授治療心系疾病遣方用藥規律

王子焱，范金茹*，陳 彤，廖建萍，許福麗，毛小靜

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410007）

首屆全國名中醫王行寬教授，系湖南中醫藥大學第一附屬醫院首屆、首位終身教授，第二、三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫傳承工作室專家，享受國務院特殊津貼專家。 其門診病歷書寫詳實，證治明確，方藥完備，尤重病因病機分析，引經據典說明，其學術主張“雜病治肝、多臟調燮、綜合治理”[1]。 本研究以王行寬教授臨證治療心系疾病的病案為基礎，使用中醫傳承輔助平臺（V2.5）對進行數據挖掘，分析其辨治心系疾病的遣方用藥規律，為進一步傳承王教授的學術經驗提供思路與參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

本研究將使用數碼相機拍攝到的王行寬教授2014 年5 月至2019 年11 月期間于湖南中醫藥大學第一附屬醫院診治心系疾病[胸痹心痛（冠心病）、心衰（慢性心力衰竭）、心悸（心律失常）、風眩（原發性高血壓病）[1]]的原始醫案資料（即王行寬教授患者病歷本的內容）作為數據來源進行篩選。

1.2 診斷標準

中醫診斷參照《中醫內科學》[2]，西醫診斷參照中華醫學會《臨床診療指南·心血管分冊》[3]。

1.3 納入標準

（1）符合中西醫診斷標準；（2）患者服藥后于王行寬教授門診復診時病歷本記錄治療有效；（3）處方用藥信息準確完整。 需同時具備上述3 項標準。

1.4 排除標準

（1）參照ICD-10 診斷規范，心血管系統疾病診斷為次要診斷；（2）患者高血壓未能得到控制，1周內靜息測血壓收縮壓＞180 mmHg 和（或）舒張壓＞120 mmHg；（3）患者同時伴有惡性心律失常、合并心力衰竭（心功能Ⅳ級）；（4）患者同時合并腦、肺、肝、腎等危急重癥；（5）患者及其家屬拒絕病案資料的拍攝收集。上述4 項，具有其中1 項或以上即認為符合排除標準。

1.5 分析軟件

采用中國中醫科學院中藥研究所提供的中醫傳承輔助平臺(V2.5)軟件。

1.6 資料預處理

參照《中藥學》[4]和《中華人民共和國藥典》[5]，規范處方中出現的藥物名稱，如“棗皮”統一為“山茱萸”，“川連”統一為“黃連”。 將預處理后的病案數據錄入中醫傳承輔助平臺(V2.5)，由雙人核對以保證數據準確性。

1.7 數據分析

采用軟件的“統計報表”及“數據分析”系統，運用頻數統計、Apriori 關聯規則分析、改進互信息法、復雜系統熵聚類、無監督熵層次聚類等算法，進行四氣五味歸經統計、頻次統計、組方規律分析以及新方分析，以探究王行寬教授臨證用藥的性味歸經、使用頻次、藥物之間的關聯規則，并挖掘潛在新方組合[6]。

2 結果

2.1 四氣、五味、歸經統計

對王行寬教授治療心系疾病所使用藥物的四氣、五味、歸經等進行統計分析，可知四氣分布從高到低為溫、寒、平、涼、熱，表明王教授治療心系疾病遣方用藥多寒、溫并用。 五味分布從高到低為甘、苦、辛、酸、咸、澀，表明王教授治療心系疾病臨證喜用甘、苦之味藥。 歸經分布從高到低為肝經、心經、脾經、肺經、腎經、胃經、膽經、大腸經、心包經、膀胱經、小腸經、三焦經，表明王教授以肝心同治作為心系疾病論治的重點。 見表1-2。

表1 王行寬教授治療心系疾病處方中的藥物四氣、五味分布

表2 王行寬教授治療心系疾病處方中的藥物歸經分布

2.2 用藥頻次統計

對228 首處方中所包含的134 味藥進行用藥頻次統計，并按使用頻次從高到低進行排序，發現使用頻次＞50 的藥物有27 味，其中使用頻次最高的藥物是麥冬，占76.75%，其次是柴胡、丹參、五味子等，具體見表3。

2.3 基于關聯規則的組方規律分析

運用關聯規則分析方法，設置支持度個數為120，置信度為0.98，得到常用藥組合，其中藥對使用頻次由高到低分別為 “麥冬-五味子”“麥冬-柴胡”“柴胡-五味子”“麥冬-丹參”等；藥組使用頻次由高到低分別為“麥冬-柴胡-五味子”“炙甘草-麥冬-柴胡”“麥冬-丹參-五味子”“炙甘草-麥冬-五味子”等，見表4。 對所得出的藥物組合進行用藥規則分析，其中置信度為1 的藥物組合有“人參→麥冬”“五味子→麥冬”“炙甘草，五味子→麥冬”“瓜蔞皮，五味子→麥冬”“法半夏，五味子→麥冬”“丹參，五味子→麥冬”“人參，五味子→麥冬”“柴胡，五味子→麥冬”，見表5，同時網絡化展示藥物組合關聯規則。見圖1。

表3 王行寬教授治療心系疾病處方中的高頻藥物（頻次＞50）

2.4 基于改進互信息法的藥物間關聯度分析

結合處方數量，軟件操作經驗以及對不同參數所導出數據的預讀，將相關度設置為8，懲罰度設置為2，進行聚類分析。 根據結果，取關聯系數大于0.1的藥對，其中關聯度最高的藥物組合為“山茱萸-鉤藤”，其次為“五味子-當歸”“山茱萸-當歸”“山茱萸-刺蒺藜”“山藥-鉤藤”等。 見表6。

2.5 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析

依據相關度與懲罰度相互約束原理，采用基于復雜系統熵聚類的聚類分析，設置相關度為8，懲罰度為2，演化出3～4 味藥物核心組合，核心組合1由“五味子-山藥-人參”“黃芩-茯苓-枳實”“五味子-山茱萸-柴胡-熟地黃”“五味子-山藥-柴胡-熟地黃”4 個因子構成；核心組合2 由“山藥-炙甘草-人參”“黃芩-枳實-百合”“山茱萸-柴胡-炙甘草-熟地黃”“山藥-柴胡-炙甘草-熟地黃”4 個因子構成，見表7，并將其核心藥物組合進行網絡化展示。見圖2。

2.6 基于無監督熵層次聚類的潛在新方組合分析

在基于復雜系統熵聚類的核心組合提取的基礎上，使用無監督熵層次聚類算法，設置相關度為8，懲罰度為2，得到4 個新處方，分別為1 號方“五味子-山藥-人參-炙甘草”、2 號方“黃芩-茯苓-枳實-百合”、3 號方“五味子-山茱萸-柴胡-熟地黃-炙甘草”、4 號方“五味子-山藥-柴胡-熟地黃-炙甘草”，見表8，并將其潛在新方組合進行網絡化展示。見圖3。

表4 王行寬教授治療心系疾病處方中的藥物組合（支持個數≥120）

表5 王行寬教授治療心系疾病處方中的藥物組合關聯規則（置信度≥0.98）

圖1 基于關聯規則分析王行寬教授治療心系疾病處方中藥物的網絡化展示（支持個數≥120，置信度≥0.98）

表6 基于改進互信息法的王行寬教授治療心系疾病處方中藥物間關聯度分析（關聯系數＞0.1）

表7 王行寬教授治療心系疾病處方中核心藥物組合

圖2 王行寬教授治療心系疾病處方中核心藥物組合網絡化展示（相關度8，懲罰度2）

表8 王行寬教授治療心系疾病潛在新方組合

圖3 王行寬教授治療心系疾病潛在新方組合網絡化展示（相關度8，懲罰度2）

3 討論

3.1 用藥特色分析

3.1.1 補益氣營為本 王教授認為心之氣營不足，心失所養是心系疾病發病之本，故臨證多以補益心之氣營為治療之本。 從用藥頻次上，王教授臨證的27 味常用中藥中，麥冬、炙甘草、人參、白術、山藥、白芍、當歸、熟地黃等補益藥數量最多。基于關聯規則的組方規律分析可知“人參→麥冬”“五味子→麥冬”“人參，五味子→麥冬”3 個組合即為生脈散。 從藥物上看，麥冬關聯度最廣，在置信度≥0.98的藥物組合關聯規則中出現12 次，且用藥頻次最多。 麥冬，性甘，微苦，微寒，歸心、肺、胃經，能夠“強陰益精”（《名醫別錄》）。 王教授在臨證診療心系疾病時主張標本兼施，虛實同治，遵從《黃帝內經》所述“損其心者，調其營衛”，認為治療心系疾病勿忘補益氣營，故在臨證之時常用麥冬與人參、五味子組合，此即生脈散，生脈散益氣生津，斂陰止汗，并常合炙甘草、山藥增強補養心之氣陰，當歸、熟地黃、白芍濡養心血。

3.1.2 善抓病機，病證同辨[7]（1）胸痹心痛論治。從用藥頻次上看，使用頻次＞50 次的藥物有麥冬、柴胡、丹參、瓜蔞皮、法半夏、葛根、當歸等。從藥物組合關聯規則上看，從“法半夏、黃連→瓜蔞皮”“瓜蔞皮、黃連→法半夏”兩個組合可知，黃連、法半夏、瓜蔞皮為小陷胸湯組合。 從“炙甘草、五味子→麥冬”“瓜蔞皮、五味子→麥冬”“法半夏、五味子→麥冬”“丹參、五味子→麥冬”“柴胡、五味子→麥冬”“當歸→麥冬”這些組合提示王教授在運用小陷胸湯過程中常與炙甘草、麥冬、五味子、丹參、柴胡、當歸加減合用。 王教授認為胸痹心痛的病機以心氣營虧虛為本；痰瘀互結，心絡經隧不暢或狹隘為標，而肝氣滯為心系病源頭，且胸痹心痛多為宿疾，寒熱錯雜，虛實互見，病情纏綿難愈。故治療時當寒溫并用，通補兼施，故常使用瓜蔞皮、半夏、黃連，即小陷胸湯清化脈絡之瘀阻，再配合丹參等藥活血化瘀；生脈散補益心之氣營。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣。 ”可知胸痹心痛之病多有胸背痛， 王教授認為肝心失調，心絡不暢，心痛徹背，則督脈失利，督脈走行于背部中央，督脈失利則發為背痛，而督脈失利又會殃及心胸，故常使用“解經氣之壅遏”（《長沙藥解·卷一》）之葛根發表解肌以疏解督脈以止痛。

（2）風眩論治。 從27 味常用中藥中可見天麻、鉤藤、刺蒺藜、石決明。從基于改進互信息法的藥物間關聯度分析上可知，關聯系數＞0.1 的藥對中有“山茱萸-鉤藤”“山茱萸-刺蒺藜”“山藥-鉤藤”“山藥-刺蒺藜”“五味子-刺蒺藜”“山茱萸-牡丹皮”“山藥-牡丹皮”等藥對，提示王教授常以平肝煎配伍六味地黃湯，平肝煎為王教授經驗方，由天麻、鉤藤、白蒺藜、石決明、白芍組成。臨床診療過程中，王教授結合臨床經驗將現代醫學所述“原發性高血壓”命名為“風眩”，認為其病位在血脈。 風眩為病，陰虛為本，陽亢為標。 稟賦陰虛陽亢、咸辛之味耗陰傷血、五志過極而化火傷陰、年老陰氣自虧、虛勞暗耗陰血，導致血脈營氣虧虛，肝陽亢盛，痰濁瘀阻于絡脈而發為風眩之病。故在臨證之時以補益肝腎、平肝潛陽為主要治則， 多以六味地黃飲合平肝煎為風眩基礎方，并與補益氣營之人參、炙甘草、麥冬，活血化瘀之三七、丹參，化痰通絡之瓜蔞皮、杏仁等藥物相配合以治兼癥。

（3）心悸論治。 從用藥上看，可見人參、麥冬、五味子、柴胡、茯苓、法半夏、丹參、遠志、炙甘草等藥物，從關聯規則上看，常用藥組合可見“炙甘草-麥冬-柴胡”“麥冬-柴胡-五味子”“麥冬-丹參-柴胡”“法半夏-柴胡”“瓜蔞皮-法半夏-柴胡”“瓜蔞皮-法半夏-麥冬-五味子”“丹參-五味子”“瓜蔞皮-柴胡”等組合，此即為生脈散與柴芩溫膽湯合用。 王教授認為，心之氣營虧虛、肝膽失疏、痰氣內停，最終導致心失所養，心神不寧[8]。心之動擊失調，故當寒溫并用、通補兼施，創制寧心定悸湯以補益氣營、化痰清熱、疏肝利膽、寧心定悸。方由生脈散合柴芩溫膽湯化裁而成，且王教授根據兼癥進行加減化裁，如患者心神失養較甚，則加入柏子仁、當歸等藥物增強補養心之氣營之效，如患者心動悸較甚，則加入紫石英、龍骨、牡蠣等重鎮安神。

（4）心衰論治。由頻數分析可知茯苓、白術、炙甘草、熟地黃、當歸、白芍、丹參、柴胡等藥使用頻次在50 次以上，從基于改進互信息法的藥物間關聯度來看，“人參-熟地黃”“山茱萸-杏仁”“山茱萸-雞血藤”“山藥-雞血藤”“當歸-炙甘草”“當歸-黃芪”“五味子-杏仁”等組合關聯度較高，與王教授所創制治療心衰之圣愈聯珠湯相似。 圣愈聯珠湯由人參、當歸、白芍、川芎、桂枝、白術、茯苓、柴胡、郁金、丹參、雞血藤、熟地黃、黃芪、炙甘草組成，由圣愈湯、四物湯、苓桂術甘湯加減化裁而成，王教授認為，心衰之病，心氣營不足為本，虛、瘀、水互結為標，肝木失疏，氣機失調貫穿全程。在以“損其心者，調其營衛”為總則的同時，針對不同證候表現，采取益氣健脾養血，疏肝寧心復脈，和血化瘀通絡等治法，以圣愈聯珠湯治療本病。 若外邪襲肺，則在原方基礎上加入杏仁降氣；若體內瘀水較甚，則加入白術、澤瀉等藥健脾利水，三七活血化瘀；若患者伴心動悸，則加入茯神、柏子仁養心安神定悸。

3.1.3 從肝治心，強調疏肝 王教授堅持“雜病治肝”，其治肝之法[9]簡述有四：一曰疏肝為通用法則；二曰養肝為治本之法；三曰緩肝為常用之法；四曰實脾為防治之法。 用藥歸經方面以肝、心、脾、肺經為主，此即王教授“肝心同治”之診療思路。從用藥頻次上看，柴胡頻次為167 次，排名第二，能夠疏肝解郁、和解少陽，可看出王教授臨證之時善用疏肝之法從肝治心，即《明醫雜著·醫論》中強調“凡心臟得病，必先調其肝腎二臟”，故王教授在臨證之時投以疏肝解郁之柴胡以達肝心同治之效，并加入山茱萸等滋腎陰、斂腎精。

3.1.4 善用藥對，用藥平和 基于關聯規則網絡化展示，提示王教授善用生脈散、小陷胸湯等成方藥對。 其中，“人參→麥冬”“五味子→麥冬”“人參，五味子→麥冬”3 個組合即為生脈散，生脈散益氣生津，斂陰止汗，與王教授所述論治心疾勿忘補益氣營相符。 從“法半夏、黃連→瓜蔞皮”“瓜蔞皮、黃連→法半夏”2 個組合可知，黃連、法半夏、瓜蔞皮為小陷胸湯組合，功用清熱化痰，寬胸散結，王教授在臨證之時常用小陷胸湯清化脈絡之瘀阻。 通過組方規律分析的其他結果可知，王教授在診治心系病的基礎上常使用生脈散、小陷胸湯進行合方或加減配伍。王教授臨證補益與疏導共用，善用成方藥對，且用藥多平和，無大辛大熱以及苦寒攻下之品，且王教授臨證以“和”為貴，以“中”為要，善糾偏頗之陰陽，俾使中正和平。 不能唯以克伐為用，應以鼓舞臟腑功能、推動機體內在因素為務，絕不能因藥味再傷正氣，造成人體陰陽新的紊亂。故在臨證加減過程中，王教授堅持中病即止，少用慎用辛溫之劑，且合理配伍，祛邪之余亦不忘扶正。 從四氣五味統計上可知，王行寬教授診療心系病多以溫、寒之藥為主，用藥多偏甘、苦，無大辛大熱等偏性藥物，且從使用頻率＞50 的27 味藥物中亦可知并無毒性及偏性極強的藥物。

3.2 新方分析

基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析以及潛在新方組合分析中， 共得出4 個新處方：1 號方“五味子-山藥-人參-炙甘草”、 2 號方 “黃芩-茯苓-枳實-百合”、3 號方 “五味子-山茱萸-柴胡-熟地黃-炙甘草”、4 號方 “五味子-山藥-柴胡-熟地黃-炙甘草”。其中1 號方功效補益氣營，養心安神，在心系疾病全程皆可使用；2 號方功效清熱化痰，理氣安神，適用于痰熱擾心諸癥；3 號方滋腎澀精，疏肝解郁；4 號方是在3 號方基礎上將山茱萸替換為山藥，增強了滋腎養陰之效。從新方組合上看，4方均體現了王教授補益氣營，疏肝解郁之意，1、3、4號方考慮為心系病中心氣營不足常用組合方，2 號方多用于心系疾病中痰瘀較甚之類疾病。 需要說明的是，通過軟件進行新方分析所得出的新處方未經過進一步臨床驗證，故需要進一步的研究證明其臨床意義。

4 結語

本次研究使用中醫傳承輔助平臺，采用數據挖掘技術，對王教授治療心系疾病的遣方用藥規律進行深入探討，使其中的隱性知識與內容得以展現，對于進一步繼承和發揚王教授的臨證經驗，推廣名老中醫臨證經驗，提升臨床從業人員的臨床能力具有重要意義。然臨證應用時當謹守病機，隨證治之，切忌生搬硬套，否則難以取得理想的療效。