分級預防方案在高齡肺癌手術患者圍手術期下肢深靜脈血栓預防中的效果觀察

（福建省福州肺科醫院外科ICU，福建 福州 350008）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）指深靜脈腔內血液發生異常凝固，形成靜脈管腔阻塞，產生靜脈血液回流障礙的急性危重癥[1]。DVT形成多發生于四肢，以下肢最為常見。下肢DVT形成最常見的臨床癥狀為患病肢體突然腫脹、出現疼痛與壓痛感[2-3]。肺癌是呼吸系統常見的惡性腫瘤，而靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺癌患者重要的并發癥和主要死因之一，尤其是高齡肺癌患者，各項生理功能退化，對治療耐受性差。外科手術為肺癌首選治療方法，手術患者由于肢體活動量降低及術后傷口疼痛等因素，其血液循環減慢，發生DVT的風險相對于非手術患者至少增加2倍，肺栓塞的風險增加3倍[1]。VTE預防方案指對不同VTE危險級別的患者采取不同的預防處置方式。本研究將VTE分級預防方案應用于圍手術期高齡肺癌患者中，并進行規范化的護理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2020年6月在我院行肺癌手術的高齡老年患者148例為研究對象，將2019年7月至12月的74例患者設為對照組，將2020年1月至6月的74例患者設為干預組。對照組中男30例，女44例，年齡65～79歲，平均（70.8±5.273）歲。干預組中男35例，女39例，年齡65～89歲，平均（70.12±4.007）歲。腫瘤分型：鱗癌5例，腺癌140例，大細胞癌2例，小細胞癌1例。手術方式：肺癌根治術135例，肺楔形切除術13例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分型、手術方式等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡≥65歲。②術前確診肺癌且無遠處轉移，術前未曾接受肺部手術及放化療。③無心、肝、腎等主要臟器功能障礙者。④術前凝血功能正常[4]。排除標準：將合并心、肝、腎功能不全，肢體深靜脈血管疾病和下肢發生感染的患者排除于研究范圍。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據評估的分值給予患者圍手術期常規護理，執行VTE的預防措施。

1.2.1.1 動態評估 責任護士采用Caprini風險評估表于患者入院2 h內進行DVT風險評估。評估標準為低危組（0～1分）、中危組（2分）、高危組（3～4分）、極高危（≥5分）。高危以上患者，在床頭顯著位置放置標識，每日評估一次，發生病情變化時隨時進行動態評估。

1.2.1.2 預防VTE圍手術期護理 ①術前護理：術前責任護士向患者和家屬講解深靜脈血栓的危害性及進行預防的重要性，告知術后肢體功能鍛煉的重要性。指導患者進行有效的肢體功能鍛煉及正確的深呼吸及咳嗽咳痰方法[5]。病房及手術室護士積極了解患者病情及凝血檢查的各項指標。指導患者術前禁食8 h，禁飲4 h，術前不進行灌腸。②術中護理：為避免手術中患者低體溫造成凝血功能障礙，增加循環阻力而誘發靜脈血栓。術前30 min開啟空調系統，將手術室溫度設置為25～27 ℃；用已加溫的布巾和棉被為患者保暖；將各種手術用的液體預熱至37 ℃；縮短手術時間；術中積極補充液體糾正脫水，保持水電解質平衡；協助患者取合適的手術體位。③術后護理：術后6 h協助患者取去枕平臥位；按醫囑進行補液治療；術后全身麻醉清醒后6 h給予少量溫開水；患者清醒能配合時協助并指導其進行肢體功能鍛煉，即踝關節的最大外旋和內旋運動、跖屈和最大的背伸，背伸10 s再跖屈10 s；術后第1天協助患者床旁坐起，下肢下垂，術后第2天協助患者下床活動；采用間歇充氣加壓裝置對患者雙下肢進行加壓治療。

1.2.2 干預組 在對照組護理的基礎上根據Caprini風險評估表評估的分值實施VTE分級預防方案進行處置及護理。

1.2.2.1 動態評估同對照組。

1.2.2.2 VTE分級預防方案 根據Caprini風險評估表動態評估的分值與醫師一同制訂相應的預防方案，并按此方案對患者進行護理。在實施前對全體醫務人員進行深靜脈血栓相關知識及執行技能的培訓，護士長指導護士正確使用氣壓治療儀、統一患者腿圍的測量方法、肢體溫度及疼痛的評估方法以及低分子肝素鈉的使用原則及觀察方法。具體處置及護理：①低危患者：教育患者早期活動（術前護士教育；術后醫師教育，護士落實并監督執行）。②中危患者：教育患者早期活動（術前護士教育；術后醫師教育，護士落實并監督患者執行）+術后低分子肝素鈉抗凝治療（用藥方案：0.2 mL皮下注射，每日1次，術后第1天到術后第5天）。③高危患者：教育患者早期活動（術前護士教育；術后醫師教育，護士落實并監督患者執行）+氣壓治療儀治療+術后低分子肝素鈉抗凝治療（用藥方案：0.4 mL皮下注射，每日1次，術前12 h使用一劑0.4 mL，術后12～24 h開始使用第二劑0.4 mL，然后每日使用1次直到患者出院前1 d，但最長不超過14 d）。

1.2.2.3 VTE分級預防方案處置及護理。

1.2.2.3.1 術前護士教育 ①飲食指導。老年患者應進食低脂、富含纖維素的食物，多飲水，告知患者保持大便通暢的重要性，避免因排便困難引起腹內壓增高而影響下肢靜脈回流。②向患者及家屬講解術后早期活動的重要性，指導并教會患者咳嗽、咳痰、深呼吸及肢體功能鍛煉的方法，提升患者對深靜脈血栓的重視水平并積極配合治療。

1.2.2.3.2 術后醫師教育，護士落實并監督患者執行 ①體位：術后抬高患肢30°，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹。②遵醫囑靜脈補液，避免脫水，鼓勵患者少量多次飲水。③肢體功能鍛煉：患者麻醉清醒6 h后，指導并協助患者進行床上活動，如定時翻身、協助患者做下肢的主動及被動活動，包括膝、踝及趾關節的屈伸活動，以及抬腿活動；避免在膝下墊枕過高，過度屈髖影響靜脈回流。術后第1天協助患者床旁坐起，下肢下垂，術后第2天下床活動。④需要長期輸液或靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，特別注意減少和避免在下肢靜脈進行穿刺[5]。⑤密切觀察雙下肢感覺、運動及末梢血液循壞情況，特別是皮溫、肢體腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動脈搏動情況，發現異常及時報告醫師，采取積極的干預方法。

1.2.2.3.3 氣壓治療儀的使用 入ICU當天即開始為患者使用氣壓治療儀，以間歇性向心加壓的治療方式，在患者的大腿、小腿及腳踝部位分別給予20 mm Hg、40 mm Hg、60 mm Hg的壓力，每次治療30 min，每日3次。

1.2.2.3.4 低分子肝素鈉的使用及觀察 低分子肝素鈉的應用原則應嚴格按分級預防方案落實，在使用藥物的過程中要密切觀察患者是否有出血現象并定期監測凝血指標。注意觀察皮下注射藥物的老年患者是否出現寒戰、發熱、蕁麻疹、哮喘等過敏反應，一旦發生過敏反應要立即予以停藥并給予抗過敏治療。

年齡＞65歲的患者，入院24 h內進行的血栓風險評估級別為中危時，需要在術前由責任護士再次運用Caprini風險評估表進行動態評估。評估時注意患者術前潛在的風險點，特別是臨床醫師術前診斷患者為惡性腫瘤，擬行肺葉切除加淋巴結清掃，預測手術時間＞45 min的患者，需要及時改變VTE的危險級別，并采取相應的預防方案，不能僅依據入院時評估的分值確定預防方案。

1.3 效果評價（觀察指標） ①觀察兩組患者深靜脈血栓發生情況以及下肢出現腫脹情況。測量方法：每日早晚兩次固定時間、固定尺子測量雙下肢定點周徑，測量部位為雙下肢踝上5 cm，髕下10 cm，髕上10 cm。注意觀察雙下肢皮膚顏色、感覺肢體溫度的改變，有疼痛癥狀的患者進行B超檢查，以確診是否發生下肢深靜脈血栓。②觀察兩組患者住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05表示兩組數據間對比差異顯著，有統計學意義。

2 結果

干預組患者的下肢DVT及下肢腫脹發生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。兩組患者的住院時間比較P＜0.05，兩組比較具有統計學意義。見表2。

表1 兩組患者下肢DVT發生率和下肢腫脹發生率的比較[n（%）]

表2 兩組患者住院的比較（d，±s）

表2 兩組患者住院的比較（d，±s）

3 討 論

靜脈血液高凝狀態與靜脈損傷、血流阻滯是DVT形成的重要原因，另外，高齡肺癌手術患者與DVT形成的關系較為密切[6]。有研究顯示，惡性腫瘤患者的凝血功能多數處于異常狀態，加上腫瘤自身分泌物對凝血的促進，使腫瘤患者機體處于高凝狀態，因此，惡性腫瘤患者的DVT的發病風險顯著高于其他疾病[7]。DVT形成多發生于四肢，其中以下肢最為常見，常表現為患病部位突然腫脹，出現無癥狀或僅有輕微的酸痛及壓痛感，血栓脫落導致肺栓塞和血栓后綜合征影響肢體功能，嚴重危及患者生命[8]。因此，對高齡肺癌患者在常規護理的基礎上根據Caprini風險評估的分值，應用VTE分級預防方案對患者進行處置及護理是極為重要的，可降低高齡肺癌患者DVT的發生。