遠隔缺血預適應訓練對急性缺血性腦卒中預后的影響

林 平 崔家輝 趙泰成 王 怡

（大連大學附屬新華醫院神經內科，遼寧 大連 116027）

急性缺血性腦卒中具有發病率高、致死致殘率高的特點，給患者的生命健康和生活治療帶來巨大的威脅。目前，很多治療急性缺血性腦卒中的藥物臨床試驗都沒有達到預期的結果。因此，一些非藥物治療的方法，如遠隔缺血預適應訓練等已成為急性缺血性腦卒中治療的研究熱點[1-3]。遠隔缺血預適應訓練的機制是通過肢體短暫的缺血處理，使機體產生內源性的保護機制，從而保護遠端組織免受繼發性損傷。雖然這一現象已經在動物模型的心臟和大腦中得到了廣泛的研究，但RIPC對急性缺血性腦卒中患者預后的影響的研究較少。本研究旨在探討RIPC對急性缺血性腦卒中預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經內科2018年11月至2019年11月收治的急性缺血性腦卒中患者80例為研究對象，入選標準：①發病時間≤48 h。②頭CT或MRI證實為急性缺血性腦卒中。③除外心源性卒中、合并其他臟器嚴重疾病的。④根據腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表——美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分為6～18分。采用隨機數字表法分為遠隔缺血預適應訓練組（試驗組，n=40例）和對照組（40例）。試驗組：男性22例，女性18例；年齡52～80歲，平均年齡為（65.37±5.16）歲；高血壓32例，2型糖尿病30例。對照組：男性24例，女性16例；年齡53～80歲，平均年齡為（67.25±6.32）歲；高血壓31例，2型糖尿病31例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者住院期間及出院后均按照《2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南》接受最佳二級預防治療。試驗組采用治療儀套袖固定于雙臂上側，壓迫雙側肱動脈，加壓至200 mm Hg，時間持續5 min，休息5 min，反復重復5次，記為1次，每日上下午各訓練1次，持續治療6個月。對照組不給予治療儀行肱動脈壓迫治療，其他治療與試驗組相同。

1.2.2 評價指標 分別于治療前和治療后1、6、12個月對患者進行評價。

NIHSS評分：嚴格按照美國國立衛生研究院卒中量表進行評分；主要包括意識、提問、指令、凝視、面癱、視野、四肢運動、感覺、共濟失調、語言、構音及忽視，總分為0～42分，分值越高表示病情越重。應用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）作為卒中嚴重程度和臨床結果的測量指標。mRS：用來衡量腦卒中后患者的神經功能恢復的狀況。總分為0～6分，分數越高代表肢體障礙程度越重，6分為死亡。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計學分析，服從正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 結果

2.1 兩組患者神經功能缺損程度評分比較 治療前、治療后1個月、6個月及12個月的NHISS評分，對照組分別為（9.78±0.63）、（8.06±0.54）、（5.88±0.46）、（5.65±0.77）分，而試驗組分別為（8.98±0.64）、（5.23±0.48）、（2.98±0.56）、（2.75±0.49）分；治療后1、6、12個月，兩組患者NIHSS評分有統計學差異，試驗組患者神經功能缺損程度明顯好于對照組（P＜0.05）。兩組治療前后神經功能缺損程度評分的比較見表2。

2.2 兩組患者神經功能恢復比較 治療前與治療后1、6、12個月，兩組患者mRS評分有統計學差異；試驗組患者神經功能恢復程度明顯好于對照組。兩組患者治療前后神經功能恢復比較見表3。

2.3 治療后腦卒中復發率比較 試驗組患者的腦卒中復發率為7.5%，對照組為27.5%，試驗組12個月的腦卒中復發率明顯低于對照組（χ2=5.984，P=0.0137）。兩組治療后腦卒中復發率的比較見表4。

表2 兩組治療前后神經功能缺損程度評分（±s）

表2 兩組治療前后神經功能缺損程度評分（±s）

表3 兩組患者治療前后神經功能恢復（mRS）比較

表4 兩組患者治療后腦卒中復發率的比較

3 討 論

遠隔缺血預適應是一種通過遠端器官缺血誘導其他組織或器官（如大腦或心臟）對隨后的急性缺血性損傷產生保護作用[4-6]。多項動物實驗研究發現，預先遠隔缺血治療在動物模型上對大腦局部缺血再灌注損傷能起到一定的神經保護作用，能夠減少腦組織梗死面積。有研究發現，HIF-1ais是促進遠隔缺血預適應訓練對急性缺血性卒中的保護作用的關鍵因素，其可能通過調節缺血腦組織的神經炎癥和外周血的系統炎癥起到保護的作用[7]。遠隔缺血預適應訓練動物模型實驗表明，完全腦動脈閉塞后，后肢短暫性缺血會降低神經功能缺損評分[5,8]。有研究評估了遠隔缺血預適應訓練對顱內動脈狹窄患者的影響發現，與對照組[9]相比，每日2次、持續300 d的雙側上肢缺血顯著降低了腦卒中的發生率。同時，遠隔缺血預適應聯合阿托伐他汀可明顯改善頸動脈粥樣硬化患者的血脂水平及粥樣硬化斑塊的情況，從而降低卒中風險[10]。

越來越多的證據支持遠隔缺血預適應的神經保護作用，一些研究還探討了內源性直接缺血預處理的作用，即在急性缺血性腦卒中之前的短暫性缺血發作。Roth等[11]的一項回顧性研究發現，與首次出現缺血性腦卒中的患者相比，卒中前有短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）的患者入院時卒中癥狀較輕，隨訪結果明顯較好。Wolters等[12]的一項多中心研究也發現，前驅型TIA患者的初始MRI DWI病灶更小，梗死組織的最終體積明顯更小。對于急性腦卒中患者，在依據指南用藥治療的基礎上加用遠隔缺血預適應治療，能夠改善患者腦缺血的耐受性，通過遠隔缺血預適應治療后，患者的腦功能癥狀也有明顯改善[13]。

經過遠隔缺血預適應治療后，患者機體的缺血應激防御機制被調動，從而增強機體的低氧耐受能力，機體產生保護物質，導致毛細血管數量應激升高，并使組織的代謝與能力需求下降，因此起到了明顯的保護作用[14]。本研究表明，在急性腦缺血后，在NIHSS和mRS評分方面，進行缺血預適應訓練的患者比未進行缺血預適應訓練患者的神經功能恢復更好。這表明，慢性低灌注的雙上肢，可能是一個充分的刺激，以誘導遠隔缺血預適應訓練的神經保護機制。本研究進一步證實了遠隔缺血預適應訓練對缺血性腦卒中的保護作用。